3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

310	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ются цереброваскулярная недостаточность и заболевания периферических артерий.

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) – большая группа современных лекарственных средств, обладающих широким спектром полезных фармакологических эффектов, которые определили для этих препаратов одно из основных мест в лечении артериальной гипертонии, ИБС и недостаточности мозгового кровообращения. Сопоставление механизмов действия антагонистов кальция с патологическими процессами, протекающими в мозге в условиях гипоксии, делает крайне привлекательным их использование для лечения мозговых сосудистых катастроф. Препарат, сочетающий свойства вазодилататора, нейропротектора, дезагреганта и антигипоксанта, способный влиять на возникновение отека мозга, крайне необходим при лечении ишеми- ческих и геморрагических инсультов. Не менее перспективно применение кальциевых антагонистов для профилактики и лечения различных форм мигрени и ангиодистоний, хронической цереброваскулярной недостаточности.

•Циннаризин (стугерон) обладает способностью блокировать мембранные кальциевые каналы. Он ингибирует поступление в клетки ионов кальция и уменьшает их содержание в сарколемме. В связи с этим циннаризин оказывает непосредственное сосудорасширяющее действие, положительно влияет на мозговое кровообра-

щение, потенцируя действие СО2 на сосуды мозга, улуч- шает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей

êгипоксии и деформируемость эритроцитов, уменьшает вязкость крови. При этом он существенно не влияет на системное АД, ЧСС, сократимость и проводимость сердца [79]. Как цереброваскулярное средство циннаризин назначают при нарушениям мозгового кровообращения, связанных со спазмом сосудов, атеросклерозом, перенесенным инсультом.

•Флунаризин (сибелиум), подобно циннаризину, блокирует кальциевые каналы, расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, улучшает кровоснабжение и кислородное обеспечение мозга, уменьшает вестибулярные расстройства. Он особенно эффективен при головокружениях (вертиго), связанных с расстройствами мозгового кровообращения [79].

•Нимодипин (нимотоп) представляет собой антагонист кальция из группы дигидропиридинов. Его специфической особенностью является преимущественное влияние на кровоснабжение мозга, способность селективно снижать сопротивление церебральных артерий, повышать мозговой кровоток, уменьшать гипоксические явления. Введение нимодипина в эксперименте способствует сохранению локального мозгового кровотока после окклюзии крупной ветви средней мозговой артерии, что показывает нейропротекторный эффект препарата [93]. По клиническим данным, внутривенное вливание нимодипина уменьшает неврологический дефицит после тотальной церебральной ишемии вследствие реани-

мации [183]. Нимодипин нашел применение как профилактическое и лечебное средство при хронических и острых нарушениях мозгового кровообращения.

• Нифедипин является типичным представителем антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Наряду с гемодинамическими эффектами, описанными в предыдущем разделе, отмечено благоприятное влияние нифедипина на мозговое кровообращение без признаков нарушения ауторегуляции и синдрома обкрадывания. Производные нифедипина способны предупреждать и купировать спазм интракраниальных артерий при субарахноидальном кровоизлиянии, хотя их действие уступает нимодипину [93, 183]. Не вызывая резких изменений системной гемодинамики, нифедипин хорошо переносится при проведении длительных курсов лечения больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, его эффективность при дисциркуляторной энцефалопатии сопоставима с циннаризином [184].

Таким образом, вазоактивные препараты, в том числе представители группы антагонистов кальция, полу- чили большое распространение в ангионеврологии. Общим для этих лекарств является улучшение кровотока в мелких сосудах участков ишемии головного мозга и реологических свойств крови, улучшение кислородного и энергетического метаболизма мозга, в частности за счет сохранения уровня макроэргических фосфатов в ишемизированных участках мозга [93, 182–187].

Средние дозы наиболее распространенных вазоактивных препаратов и кратность их приема при лечении цереброваскулярных заболеваний представлены в приложении 29.

Бета-адреноблокаторы, широко используемые при лечении больных ИБС, имеют ограниченное применение в ангионеврологии. В достаточной степени обосновано назначение препаратов этой группы у пациентов с гипердинамическими вариантами организации кровообращения. Небольшие дозы β -блокаторов показано больным с наклонностью к частым симпатико-адреналовым кризам [183].

Ингибиторы АПФ уже давно доказали свою высокую эффективность при лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, однако сведения об их влиянии на церебральную гемодинамику немногочисленны.

Необходимо выделить два основных аспекта воздействия лекарств этой группы на мозговое кровообращение: быстрое и активное снижение системного АД и возможность влияния на сосудистый тонус при длительном использовании малых доз препаратов. У больных с признаками недостаточности мозгового кровообращения приемлем лишь второй вариант их применения. При выборе препаратов из группы ингибиторов АПФ у больных с цереброваскулярной патологией важен показатель стабильности гемодинамических эффектов и сохранение суточного циркадного ритма изменений АД. Вполне очевидно, что ингибиторам АПФ следует отдавать

7.3. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения

311

предпочтение в случаях сочетания цереброваскулярной патологии с сердечной недостаточностью [183, 188].

Средства, улучшающие метаболизм мозга, вклю- чают большую, неоднородную и нечетко очерченную группу препаратов с разными механизмами терапевти- ческого действия. Относимые к этой группе лекарственные средства обладают свойствами антигипоксантов и антиоксидантов, нейротрансмиттерным, нейротрофическим, нейропротекторным, нейромодуляторным и ноотропным действием, оказывают влияние на энергетический обмен нейронов, состояние клеточных мембран, увеличивают период выживаемости мозговой ткани в условиях ишемии и гипоксии.

Средства метаболической защиты мозга от повреждения – группа препаратов, выделенная в определенной мере условно. К ней можно отнести фармакологические агенты, содержащие витамины, аминокислоты, микроэлементы, аминокислотно-пептидные гидролизаты (церебролизин, солкосерил, актовегин), отдельные аминокислоты (глицин, глютамин), антиоксиданты. Разработка методов метаболической защиты мозга от ишемического поражения является перспективным направлением в ангионеврологии, кардионеврологии, кардиохирургии, нейрохирургии.

•Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые преодолевают гематоэнцефалический барьер и поступают непосредственно к нейронам. Препарат обладает органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, то есть способен к метаболической регуляции, нейропротекции, функциональной нейромодуляции и нейротрофической активности. Церебролизин повышает эффективность анаэробного энергетического метаболизма мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка, предотвращает образование свободных радикалов, повышает переживаемость мозга и предотвращает гибель нейронов в условиях ишемии и гипоксии [93]. При инсульте лечебная эффективность церебролизина определяется, главным образом, его фармакологической активностью в зоне “полутени” (пенумбры) – области между функциональным уровнем и ишемическим порогом нарушений церебральной гемодинамики. Обратимость неврологического дефицита зависит от времени применения препарата – в течение первых 4–6 ч заболевания, как показывают экспериментальные и клинические наблюдения, лечение наиболее эффективно [183]. Таким образом, применение церебролизина показано при различных формах неврологической и психиатрической патологии, в особенности у больных с ишемическим инсультом и хронической мозговой сосудистой недостаточ- ностью.

•Инстенон – комбинированный препарат, содержащий гексобендин, этамиван и этофан. Гексобендин улуч- шает энергетический метаболизм мозга путем повышения утилизации глюкозы и кислорода за счет активизации анаэробного гликолиза и пентозных циклов, обла-

дает сосудорасширяющим действием. Этамиван оказывает выраженное стимулирующее действие на подкор- ково-стволовые структуры мозга, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Этофиллин – производное ксантина (его действие описано выше), улуч- шает кровоснабжение и метаболизм мозга, стимулирует функциональную активность нейронов. Сочетание фармакологических эффектов указанных трех веществ обосновывает применение инстенона для улучшения функций головного мозга в условиях ишемии и гипоксии. Имеются многочисленные клинические наблюдения отчетливо положительного влияния инстенона на двигательные, сенсорные, вегетативные и психические функции у больных с острым ишемическим инсультом [93, 183, 184, 189].

Ноотропные препараты (от греч. – noos – разум + tropos – направление) известны с 1963 г., когда в Бельгии был синтезирован пирацетам в качестве антикинетического средства. В настоящее время известно несколько классов ноотропных средств, которые включа- ют в себя производные пирролидона (пироцетам), диметиламинэтанола (деанол, деманол-ацеглюмат), пиридоксина (пиритинол), α -аминомасляной кислоты (гаммалон, фенибут, оксибутират натрия).

Результаты многих исследований позволили выявить следующие основные механизмы действия этих препаратов:

1)ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение ее усвояемости клетками различных отделов мозга;

2)улучшение обмена нуклеиновых кислот в нейронах;

3)усиление церебральной холинергической проводимости;

4)увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах, нормализация жидкостных свойств мембран;

5)ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов;

6)улучшение интегративной деятельности мозга [93, 190].

•Пирацетам (ноотропил) является основным представителем этой группы, хотя к настоящему времени синтезирован целый ряд его аналогов и гомологов (анирацетам, этирацетам, оксирацетам). Наряду с положительным влиянием на обменные процессы, пирацетам улуч- шает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, а также тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает деформируемость эритроцитов. Вследствие активизации метаболических процессов в головном мозге и улучшения реологических свойств крови, вторич- ным эффектом пирацетама является повышение устой- чивости тканей мозга и гипоксии. Кроме того, он активирует центры ствола мозга, регулирующие церебральное кровообращение.

Ноотропные препараты широко используются в не-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

312	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

врологической, психиатрической, педиатрической и гериатрической практике. Лечение ноотропными препаратами показано при атеросклерозе, хронической цереб- рально-сосудистой недостаточности, болезни Альцгеймера, дисфункции головного мозга после инсульта.

Коррекция нарушений гемостаза при нарушении мозгового кровообращения преследует две цели:

1)улучшение реологических свойств крови и церебральной микроциркуляции;

2)профилактика тромбозов и тромбоэмболий, риск которых особенно высок при атеросклеротическом поражении каротидных интракраниальных артерий, у больных с кардиальной патологией, при нарушениях ритма сердца [191, 192].

Для достижения этих целей проводится антитромботическое лечение с использованием антиагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия (вопросы применения прямых антикоагулянтов и тромболитических препаратов для лечения ишемического инсульта будут рассмотрены ниже).

Антиагрегантные средства, основным представителем которых до настоящего времени остается аспирин, показавший достаточно высокую эффективность в профилактике ТИА и ишемического инсульта у больных

ñатеросклерозом каротидных артерий [193].

•Тиклопидин (тиклид) считается избирательным антиагрегантом, превосходящим по действию аспирин. Он ингибирует агрегацию и адгезивность тромбоцитов и эритроцитов, стимулирует образование простагландинов

Å1 è D2 и простациклина, улучшает микроциркуляцию. Эффективность тиклопидина при лечении больных с ишемическими цереброваскулярными расстройствами подтверждена результатами многоцентровых рандомизированных исследований [194].

Надо заметить, что антиагрегационными свойствами в той или иной мере обладают такие препараты, как трентал, вазобрал, сермион, кавинтон, танакан, циннаризин, нимодипин, инстенон, пирацетам и некоторые другие лекарственные средства церебрососудистого и ноотропного действия [93, 179, 184, 199].

Антикоагулянтная терапия при хронической ишемической болезни головного мозга должна проводиться по строгим показаниям. Непрямые антикоагулянты счи- тается целесообразным назначать лишь больным молодого и среднего возраста при неблагоприятном течении цереброваскулярной болезни с частыми ТИА (более двух эпизодов в год) на фоне выраженных гиперкоагуляционных средств в системе гемостаза. Применение непрямых антикоагулянтов у больных пожилого возраста является не только малоэффективным, но и опасным в связи с риском развития у них геморрагических осложнений [44].

В процессе лечения антикоагулянтами требуется тщательное наблюдение за показателями гемостаза. Терапию антикоагулянтами непрямого действия обычно

начинают с достаточно высоких доз препаратов, чтобы достичь оптимального уровня гипокоагуляции в первые 5–8 дней лечения. В приложении 30 приведены рекомендуемые в ангионеврологической практике начальные дозировки антикоагулянтов непрямого действия [44].

Принципы лечения преходящих нарушений мозгового кровообращения

Как мы уже говорили, к преходящим нарушениям церебральной гемодинамики относятся транзиторные ишемические атаки (ТИА) и гипертонический церебральный криз, проявляющийся как очаговыми, так и общемозговыми симптомами. По течению и прогнозу к тяжелым формам ТИА приближается инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, или так называемый малый инсульт [179, 195, 196].

При появлении очаговых и общемозговых симптомов нарушения мозгового кровообращения, если они продолжаются в течение нескольких часов, нельзя быть уверенным, окажется это нарушение преходящим или разовьется инфаркт мозга. В случаях, когда симптомы цереброваскулярной недостаточности держатся от нескольких минут до часа, диагностика ТИА не представляет больших трудностей.

Лечение проводят с учетом патогенетических механизмов развития самого приступа и основного заболевания, осложнившегося ТИА. Терапия должна быть направлена на устранение или (чаще) компенсацию основного заболевания, предупреждения повторения ТИА и на профилактику мозгового инсульта. В легких случаях при единичной кратковременной ТИА возможно обследование и лечение больного в амбулаторных условиях; при более стойком и выраженном неврологическом дефиците и особенно при повторных ТИА показана госпитализация. Именно повторяющиеся через небольшие интервалы времени эпизоды церебральной ишемии ча- сто предшествуют скорому развитию инсульта [196].

В большинстве случаев в связи с кратковременностью ТИА лечебные мероприятия во время собственно эпизода ишемии мозга провести невозможно. Поэтому основной задачей являются уточнение возможной при- чины атаки и профилактики повторных ТИА и ишеми- ческого инсульта.

Терапевтические мероприятия должны быть направлены на увеличение мозгового кровотока, активацию коллатерального кровообращения, улучшение микроциркуляции. В случае длительного эпизода ишемии в период ее манифестации, когда еще не ясно, будет ли это ТИА или настоящий инсульт, обследование и лече- ние проводят неспецифическими средствами, как при мозговом инсульте. Терапия включает в себя нормализацию состояния сердечно-сосудистой системы, коррекцию фоновых заболеваний, обусловивших развитие ТИА. В дальнейшем при лечении больных с установленной причиной ТИА основным является использование антиагрегантов и антикоагулянтов. Из антиагреган-

7.3. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения

313

тов наиболее эффективными являются тиклопизин (тиклид) в дозе 500 мг/сут или аспирин в дозе 250–300 мг/сут. Длительность приема этих лекарств составляет от одного года до нескольких лет в зависимости от состояния больного, переносимости препаратов, показателей гемостаза.

При продолжительном и тяжелом течении ТИА, ее эмболическом генезе лечение должно включать антикоагулянты. Для этого важно исключить геморрагический характер сосудистого церебрального нарушения, так как небольшие по объему кровоизлияния могут сопровождаться клиническими признаками ТИА. При наличии показаний назначают гепарин внутривенно, лучше капельно в дозе 2000–30000 ЕД/сут в течение нескольких суток с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в адекватных дозах в течение нескольких месяцев.

Показано применение препаратов, улучшающих метаболизм мозга – церебролизин 10–50 мл внутривенно капельно, пирацетам 3–4 г/сут и другие средства этой группы. При выявлении стеноза общей или внутренней сонной артерии более 70% внутреннего просвета показано хирургическое лечение [180, 195, 196].

Приблизительно у 1/3 больных с ТИА любого происхождения в течение последующих 5 лет развивается инсульт. Более 20% этих инсультов наступает в течение первого месяца после первой ТИА и около 50% – в тече- ние первого года, независимо от того, в какой системе, каротидной или вертебрально-базилярной, локализуется сосудистое поражение. У больных с ТИА, обусловленными стенозом экстракраниальных отделов сонных артерий, частота развития инсульта в первые 2 года после установления диагноза достигает 28%, особенно в случаях полушарных ТИА [179]. Пол не является фактором риска инсульта после перенесенной ТИА, но в целом у женщин прогноз лучше, чем у мужчин.

Дифференцированная терапия мозговых инсультов

Возможно, из всех болезней сердечно-сосудистой системы люди больше всего страшатся инсульта, который для многих оборачивается страшной бедой: он приводит к параличу, делает больных бессильными, лишает их памяти и, что хуже всего – независимости. Раньше инсульт называли ударом (апоплексией), и уже само это название говорит о внезапности и тяжести заболевания.

Причиной инсульта в 15–20% случаев является кровоизлияние, когда в результате разрыва стенки мозговой артерии кровь попадает в нормальную ткань мозга, что вызывает ее повреждение, и в 80–85% случаев инсульт имеет ишемическую природу (рис. 220).

Условия, предрасполагающие к развитию инсульта, формируются, как правило, по мере прогрессирования ряда патологических процессов. К ним относятся взаимосвязанные гуморальные и морфологические изменения, развивающиеся при атеросклерозе, артериальной

					Тромбоз (30%):
					• магистральных
			Тромбоз (80%)		артерий (15%)
					• пенетрирующих
					артерий (лакунар-
Ишеми-
					ный инсульт) (15%)
ческий
			Шок (5%)
инсульт
(80%)
					Эмболия (45%):
					• кардиогенная (25%)
			Эмболия (45%)
					• артериоартери-
					альная (20%)
					• атероматозными
			Внутримозговое		массами (?)
			кровоизлияние
			(8%)
					Субарохноидальное
Гемор-			Субарахноидаль-		кровоизлияние (10%):
раги-					• неаневризмати-
			ное кровоизли-
ческий					ческое (3%)
			яние (10%)
инсульт					• мешотчатая
(20%)					аневризма (7%)
			Субдуральное,
			эпидуральное
			кровоизлияние
			(2%)

Рис. 220. Классификация причин острого нарушения моз' гового кровообращения

гипертонии, диабете, коллагенозах, коагулопатиях, полицитемии и других заболеваниях.

Нарушениям гомеостаза, предрасполагающим к развитию ишемического инсульта, способствуют гормональный дисбаланс, нарушения липидного обмена, ухудшение реологических и коагуляционных свойств крови, снижение функциональной активности энергетических резервов организма.

Весьма значимы морфологические, прогрессирующие с возрастом изменения функции миокарда, и поражения различных участков сосудистой системы, особенно магистральных артерий головы и артериальной системы мозга. При атеросклерозе – это формирование атероматозных бляшек с наклонностью к изъязвлению и тромбозу, а при артериальной гипертонии – гиалиноз и микроангиопатиии.

Условиями, предрасполагающими к развитию геморрагических форм инсульта, являются врожденные аномалии сосудистой системы мозга, артерииты различной этиологии, прогрессирующие изменения артерий мозга малого калибра вследствие артериальной гипертонии.

Причинами, непосредственно провоцирующими возникновение мозгового инсульта, являются:

1)резкая декомпенсация системной гемодинамики вследствие ухудшения функции сердца, особенно при нарушениях ритма сердца;

2)острые нарушения системы гемостаза в виде резкой гиперкоагуляции в условиях снижения фибринолитической активности крови;

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

314	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

3)кардио-церебральные или артерио-артериальные эмболии сосудов мозга [195–197].

Ишемический инсульт может развиваться в любое время суток. Нередко он возникает во время сна или сразу после пробуждения. В отдельных наблюдениях отме- чается развитие ишемического инсульта после физической нагрузки, приема горячей ванны, употребления алкоголя, после обильного приема пищи. Нередко наблюдается развитие ишемического инсульта после психоэмоционального напряжения. Довольно часто возникновению инфаркта мозга предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся в том же сосудистом бассейне, что и инсульт.

Для острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу характерно постепенное развитие очаговых неврологических симптомов. Их нарастание часто происходит в интервале времени от нескольких десятков минут до нескольких часов и редко в тече- ние 2–3 суток. При этом может наблюдаться волнообразный тип развития инсульта, когда степень выраженности неврологических нарушений то усиливается, то ослабевает.

Наряду с этим, примерно в 1/3 случаев наблюдается острое, молниеносное развитие очаговой симптоматики, причем сразу же максимально выраженное. Такое

апоплектиформное развитие ишемического инсульта происходит при острой закупорке крупной мозговой артерии, оно характерно для эмболического инсульта. При этом, как правило, очаговые неврологические симптомы сочетаются с выраженной в разной степени общемозговой симптоматикой [197].

Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Общемозговые симптомы – головная боль, рвота, утрата сознания – наблюдаются чаще всего при апоплектиформном дебюте инсульта и могут прогрессировать по мере нарастания отека мозга, сопровождающего обширный мозговой инфаркт.

Очаговые симптомы зависят от локализации ишеми- ческого повреждения мозга. На основании клинического симптомокомплекса можно судить о величине, локализации очага поражения и сосудистом бассейне, в котором развился инфаркт мозга (рис. 221).

Наиболее часто мозговые ишемические инсульты развиваются в бассейне внутренних сонных артерий. Частота поражений мозга в этой зоне в 5–6 раз превышает частоту инсультов в вертебрально-базилярном бассейне.

Для проведения дифференцированного лечения необходимо определение характера острого нарушения

Рис. 221. Проявления острой закупорки артерии мозга

7.3. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения

315

мозгового кровообращения. Однако в ряде случаев отличить инфаркт мозга от геморрагического инсульта представляет большие трудности.

Следует признать, что нет отдельных симптомов, строго патогномоничных для кровоизлияния или инфаркта мозга. Внезапное развитие, характерное для геморрагии, наблюдается нередко при окклюзии крупного сосуда, эмболическом характере инсульта. Выраженные общемозговые симптомы, столь характерные для кровоизлияния в мозг, нередко наблюдаются при обширных мозговых инфарктах, сопровождающихся отеком. Артериальная гипертония чаще осложняется кровоизлиянием, однако, сопровождающий гипертонию атеросклероз нередко служит причиной развития ишемического инсульта. Высокие цифры АД в момент мозговой катастрофы не всегда следует рассматривать как причину инсульта, гипертензия может быть и реакцией стволового сосудодвигательного центра на ишемию.

Из сказанного видно, что отдельные симптомы имеют относительную диагностическую ценность для определения характера инсульта. Однако определенные сочетания симптомов с данными дополнительных исследований позволяют правильно распознать характер инсульта в подавляющем большинстве случаев [179, 196, 198, 199] (табл. 92). С целью облегчения дифференциальной диагностики инсультов в 70-х годах были предложены специальные диагностические таблицы, в которых каждый симптом оценивается определенным баллом, величина которого зависит от частоты его встреча- емости при данном виде инсульта [200]. Такие таблицы (пример одной из них представлен в приложении 31) могут оказать существенную помощь при экспрессди- агностике характера инсульта.

Современные клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют, что при острой церебрососудистой недостаточности полностью предотвратить инфаркт мозга можно лишь в первые 6–8 мин после появления клинических симптомов [179, 201]. Однако обеспечить значительную обратимость функциональных изменений мозга, сопряженную с восстановлением не только энергетического метаболизма и ионного гомеостаза, но и нейротрансмиттерного обмена, возможно че-

рез 3–6 ч после снижения регионарного мозгового кровотока [195, 198]. В связи с этим особую важность приобретают ранняя диагностика ишемического инсульта и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала, преемственности терапии во всех периодах заболевания [202].

Разработана система поэтапного оказания медицинской помощи больным с мозговым инсультом, включа- ющая в себя:

–догоспитальный этап – специализированные неврологические, а также линейные бригады скорой помощи;

–этап интенсивной терапии – отделение нейрореанимации или блок интенсивной терапии или нейрохирургические отделения;

–этап восстановительного лечения – неврологическое отделение или отделение реабилитации;

–диспансерный этап – районный невропатолог, участковый врач.

Целью терапии острого периода ишемического инсульта являются подавление формирования инфаркта мозга на фоне острой церебральной ишемии, а также коррекция функционального состояния мозга, позволяющая уменьшить выраженность неврологического дефицита [203]. Поэтому наряду с проведением комплекса лечебных мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма, особое зна- чение имеют повышение церебральной перфузии и метаболическая защита мозга от факторов ишемии и гипоксии (рис. 222).

К важнейшим достижениям последних лет в ангионеврологии следует отнести раскрытие молекулярнобиологических и патофизиологических основ острого ишемического инсульта. В связи с этим получила развитие концепция “окна терапевтических возможностей” – периода времени, непосредственно следующего за развитием инсульта (доктрина “инсульта первого часа”), в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить необратимые изменения мозга и улучшить исход болезни. В пределах этого периода выделяют “ре-

Таблица 92

Признаки, характеризующие различные формы инсультов

Признаки	Гемморагический	Ишемический инсульт
	инсульт	Тромбоз	Эмболия	Нетромбический инсульт
Возраст	25–60 лет	чаще старше 60 лет	20–40 лет	старше 60–70 лет
Предшествующие це-	Гипертонические	Повторные преходящие	Заболевания сердца.	Повторные преходящие
ребральные и	церебральные кризы,	нарушения мозгового	Переломы.	нарушения мозгового
сердечно-сосудистые	признаки аневризмы	кровообращения (у 1/3)	Тромбофлебит	кровообращения (у 1/3),
расстройства	сосудов мозга			инфаркт миокарда
Предвестники	Прилив крови к лицу,	Головокружение, кратко-	Отсутствуют	Отсутствуют
	головная боль	временное расстройство
		сознания (полуобморочные
		состояния)

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

316	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Таблица 92 (продолжение)

Развитие заболевания	Бурное	Постепенное	Внезапное	Внезапное
Начало заболевания	Днем, после физической	Ночью, иногда днем, после	Днем, во время физи-	Чаще днем, после физиче-
	или эмоциональной на-	физической нагрузки или	ческого напряжения	ской нагрузки
	грузки	психической травмы	или волнения
Состояние сознания	Чаще кома	Оглушение, реже сопор	Кратковременная	Кратковременная утрата
		или кома	утрата сознания	сознания, оглушение или
				сопор
Лицо	Гиперемия	Бледность	Бледность	Бледность
Зрачки	Расширены, больше на	Сужены	Умеренно расширены	Сужены
	стороне очага
Головная боль	Очень сильная	Умереннаяилиотсутствует	Умеренная или отсут-	Умеренная или отсутствует
			ствует
Рвота	Часто	Не типична, за исключени-	Не типична, за исклю-	Не типична, за исключени-
		ем поражения ствола	чением поражения	ем поражения ствола
			ствола
Плавающие движения	При обширном кровоиз-	При окклюзии базилярной	Отсутствуют	При обширных инфарктах
глазных яблок	лиянии	артерии		мозга
Эпилептические при-	При субарахноидальном	Не характерны	Могут наблюдаться	Не наблюдаются
падки	кровоизлиянии
Менингеальные сим-	Наиболее резко выраже-	Отсутствуют	Иногда нерезко выра-	Отсутствуют
птомы	ны при субарахноидаль-		жены
	ном кровоизлиянии
Развитие очаговых	Быстрое развитие гемип-	Постепенное развитие	Внезапное развитие	Быстрое развитие гемипле-
симптомов	легии	гемиплегии	моно-, реже гемипа-	гии
			реза
Дыхание	Стридорозное, клокочу-	Ослабленное, замедлен-	Аритмичное, иногда	Ослабленное, замедленное
	щее	ное	учащенное
Пульс	Напряженный, редкий	Ослабленный	Аритмичный, учащен-	Ослабленный, аритмичный
			ный
Артериальное давле-	Обычно повышено	Нормальное или понижен-	Нормальное	Нормальное или понижен-
ние		ное, иногда повышенное		ное, иногда повышенное
Изменения со сторо-	Гипертрофия левого же-	Атеросклеротический мио-	Пороки сердца, эндо-	Кардиосклероз, хрониче-
ны сердца	лудочка	кардиосклероз	кардит, мерцание	ская недостаточность коро-
			предсердий	нарного кровообращения
Температура	Повышена	Иногда снижена	Нормальная, при эн-	Иногда повышена
			докардитах повышена
Глазное дно	Кровоизлияния на глаз-	Склерозисужениесосудов	Отсутствиеизменений	Сужение сосудов клетчатки
	ном дне, гипертоническая	клетчатки
	ретинопатия
Кровь	Лейкоцитоз, снижена	Повышение адгезии и	Лейкоцитоз, увеличе-	Возможно повышение адге-
	адгезия и агрегация тром-	агрегации тромбоцитов	ние СОЭ	зии и агрегации тромбоци-
	боцитов			тов
Цереброспинальная	Кровянистая, при ограни-	Прозрачная, незначитель-	Прозрачная, иногда	Прозрачная, иногда не-
жидкость	ченном очаге – нормаль-	ный плеоцитоз, при гемор-	повышен цитоз и	большой плеоцитоз, давле-
	ная. Давление повышено	рагическом инфаркте –	содержание белка	ние иногда повышено
		ксантохромная
ЭХО-ЭГ	Смещение М-эхо	Симметричное М-эхо. При	Симметричное М-эхо.	Симметричное М-эхо.
		обширности инфаркта –
		смещение М-эхо
ЭЭГ (в настоящее	Грубые диффузные изме-	Межполушарная асиммет-	Негрубые локальные	Межполушарная асиммет-
время практически не	нения биопотенциалов	рия, очаг патологической	изменения биопотен-	рия, очаг патологической
применяется)	мозга, иногда с межполу-	активности	циалов мозга	активности
	шарной асимметрией
Ангиография	Смещение интрацереб-	Окклюзия экстраили инт-	Незаполнение сосу-	Наличие стеноза, патологи-
	ральных сосудов, «бессо-	ракраниальных сосудов.	дистой сети в бассей-	ческой извитости внеили
	судистая зона»	Незаполнение в бассей-не	не пораженного эмбо-	внутричерепных сосудов,
		закупоренного сосуда	лом сосуда	иногда спазм сосудов.

Рис. 223. Пример восстановления кровотока в средней мозговой арте' рии по данным транскраниальной допплерографии (верхняя серия кад' ров) при успешной тромболитической терапии в ранние сроки острого ишемического инсульта вследствие тромботической окклюзии СМА (ниж' няя серия схем) [204]

7.3. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения

317

Общие мероприятия

Поддержание проходимости дыхательных путей

•Адекватное снабжение кислородом (при необходимости - ИВЛ) Поддержание водно-электролитного баланса Лечение сердечной недостаточности и аритмий Поддержание нормального артериального давления Борьба с отеком мозга (осмотические диуретики)

Борьба с гипертермией

Анамнез

Возраст > 50 лет Начало во время сна или вскоре после сна Более медленное начало Постепенное нарастание симптомов

Сопутствующие заболевания:

•сахарный диабет

•атеросклероз

•инфаркт миокарда

•ревматизм и др.

Любой возраст Начало при физической нагрузке Более острое начало Головная боль Выраженное повышение АД Кома или сопор

Ишемический инсульт (?)						Геморрагический инсульт (?)
Дополнительные обследования
КТ: без изменений								КТ: область повышенной
СМЖ: прозрачная и								плотности
бесцветная								СМЖ: ↑ давление, примесь
ЭКГ: могут быть изменения								крови
Общ. анализ крови: ↑ СОЭ								ЭКГ: норма
								Общ. анализ крови:
при васкулитах
								изменения при гематологи-
Биохимия крови: ↑ липидов
								ческих заболеваниях
Ишемический инсульт								Геморрагический инсульт
					Терапия
Продолжение общих						Продолжение общих мероприятий
мероприятий +					+
Тромболитические средства					Хирургическое удаление обширных
Антикоагулянты						(>3 см в диаметре) гематом
Антиоксиданты (?)
					Облитерация аневризм (при суб-
Лечение сопутствующих
заболеваний						арахноидальном кровоизлиянии)

Рис. 222. Основные мероприятия по оказанию неотлож' ной помощи больным с инсультом. КТ – компьютерная томография; СМЖ – спинномозговая жидкость; ЭКГ – элек' трокардиография

перфузионное окно” – период, во время которого церебральная рециркуляция может обеспечить полное восстановление функции.

Учитывая крайне настороженное, а подчас и негативное отношение к использованию тромболитических препаратов в терапии ишемического инсульта, нам представляется целесообразным рассмотреть некоторые аспекты этого метода лечения.

Конечная цель тромболитической терапии заключа- ется в спасении вещества мозга от ишемического повреждения посредством лизиса тромба и восстановления нормального кровообращения, что может способствовать ограничению инфаркта мозга и улучшить неврологический исход [199, 200]. Это возможно в том слу- чае, если тромболизис проведен в первые 6 ч от начала развития неврологической симптоматики (рис. 223). Несвоевременная реканализация повышает риск реперфузионной травмы мозга с геморрагической трансформацией ишемического очага и может привести к ухудшению исхода болезни. Следует также иметь ввиду, что миграция эмбола, вторичный тромбоз или набухание интимы в ряде случаев является причиной невосстановления кровотока даже при раннем введении тромболитиков [205].

Предупреждению указанных осложнений поможет тщательный отбор пациентов и их детальное обследование для выяснения механизма развития инсульта. Обязательным считают проведение церебральной ангиографии для подтверждения окклюзии церебрального сосуда и компьютерной томографии для исключения геморрагического инсульта, а также установления обширного ишемического повреждения с признаками выраженного отека мозга, что значительно увеличивает риск геморрагических осложнений и является фактором, лимитирующим применение тромболитиков, в частности стрептокиназы [206]. Тромболитические препараты последнего поколения (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, проурокиназа) обладают меньшим системным тромболитическим и антикоагулянтным эффектом; они действуют преимущественно на свежий тромб и не инак-

тивируют факторы V и VIII, что существенно снижает риск генерализированной гипокоагуляции и геморрагии [205, 207].

Важное значение имеет способ введения препарата. По-видимому, наиболее адекватно следует признать селективную внутриартериальную инфузию тромболитика с помощью катетера.

Профилактика ретромбоза достигается назначением антикоагулянтов сначала прямого (гепарин, фраксипарин) [208], а затем непрямого (фенилин, пелентан) [199] действия, и антиагрегантов (аспирин, тиклопидин) [199, 206] как блокаторов пускового тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

318	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Указанные требования ограничивают использование тромболитиков пределами учреждений, обладающих необходимым медицинским оборудованием и опытом их применения, и выдвигают проблему ранней диагностики инсульта и срочной госпитализации больного в специализированные медицинские центры.

Если восстановление церебральной гемоциркуляции жестко сопряжено с относительно коротким периодом развития ишемического инсульта, то “цитопротективное окно” представляет собой более продолжительный временной интервал, в течение которого назначение нейропротекторных препаратов может обеспечить уменьшение необратимых изменений мозга [198, 203, 210].

Сложность и многоплановость ишемического повреждения ткани мозга, равно как и реперфузионной травмы, определяют большое разнообразие методов нейропротекции. Выделяют несколько групп препаратов, оказывающих цитопротективный эффект:

1)антагонисты глутамата и глутаматных рецепторов – рилузол, лубелузол;

2)антагонисты кальция – нимодипин;

3)антиоксиданты и их предшественники: супероксиддисмутаза, карнозин, ацетилцистеин, эмоксипин, α - токоферол;

4)ингибиторы ферментов, например, аллопуринол, ингибирующий ксантинолоксидазу, депринил – ингибитор МАО, нитро-L-аргинин – блокатор NO-син- тетазы.

Определенное защитное действие на клетки мозга оказывают препараты: ноотропные (причем адекватная суточная доза ноотропила в острейшем периоде инсульта достигает 12 г) и влияющие на тканевое дыхание (ино- зие-F, рибоксин, цитохром С, цито-мак, актовегин). Нейропротекция в широком смысле напрямую связана с восстановлением и поддержанием гемостаза на системном уровне [199, 205].

Инсульт – ургентное стрессовое состояние, при котором нарушаются процессы ауторегуляции, включаются механизмы, углубляющие нарушение функционирования органов и систем; развивается гипоксия, гипоксемия, гипергликемия, водно-электролитный дисбаланс, гемодинамическая нестабильность, гемостатическая активация, которые могут вести к увеличению размеров ишемического повреждения мозга и ухудшить исход, что, естественно, требует неотложной коррекции.

Летальность больных в первые 30 дней после возникновения инфаркта мозга составляет около 20%. Выживаемость после первого ишемического инсульта составляет примерно 65% к концу первого года заболевания, 50% – к концу 5 лет, 30% – к концу 8 лет, и около 25% – к концу 10 лет заболевания.

В целом, до 40% всех смертей приходится на первые 48 ч заболевания [179]. Именно поэтому принципы современной терапии ишемического инсульта диктуют предельно раннюю диагностику механизма его разви-

тия, экстренную госпитализацию больного в специализированное медицинское учреждение для своевременного проведения целесообразной и патогенетически оправданной терапии, направленной на достижение быстрейшей реперфузии ишемизированной зоны мозга и адекватной нейропротекции. Только в этом случае надежда на спасение мозгового вещества и максимальное ограничение инфаркта, а значит и уменьшение степени инвалидизации больного, может стать реальностью.

Кровоизлияние в мозг является наиболее тяжело протекающей формой инсульта. Чаще всего геморраги- ческий инсульт развивается при гипертонической болезни, а также при артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями почек, эндокринной патологией (феохромоцитома, аденома гипофиза) и при системных сосудистых заболеваниях аллергической и инфекционноаллергической природы, сопровождающихся повышением АД (узелковый периартериит, системная красная вол- чанка). Кровоизлияние в мозг может возникнуть при врожденной ангиоме, артериовенозной мальформации при микроаневризмах, сформировавшихся после череп- но-мозговой травмы или септических состояний, а также при заболеваниях, сопровождающихся геморрагическими диатезами – при болезни Верльгофа, лейкемии и уремии, при туберкулезном поражении сосудов и в других менее распространенных случаях [179, 195, 196, 198, 199].

Кровоизлияние, как правило, внезапно, обычно днем,

âпериод активной деятельности больного, хотя в некоторых случаях наблюдается развитие острого геморрагического нарушения мозгового кровообращения в условиях покоя и даже во время сна.

Для кровоизлияния в головной мозг характерно со- четание общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная головная боль, рвота, нарушение сознания, учащенное шумное дыхание, тахикардия с одновременным развитием гемиплегии или гемипареза – обычные начальные симптомы геморрагического инсульта. Степень нарушения сознания бывает разной, от легкого оглушения до глубокой атонической комы (табл. 92, приложение 31).

При внутримозговых кровоизлияниях проводится такое же медикаментозное лечение, как и при ишеми- ческом инсульте, с тем отличием, что противопоказаны антикоагулянты (рис. 222).

Неотложная помощь заключается в обеспечении витальных функций – дыхания, кровообращения, а также

âостановке внутримозгового кровотечения и борьбе с отеком мозга.

Прежде всего, необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, для чего показано удаление слизи из верхних дыхательных путей с помощью отсоса, применение ротовых или носовых воздуховодов. Лекарственная терапия, в принципе, носит симптоматический ургентный характер.

Âцелях остановки кровотечения и предупреждения его возобновления необходимо нормализовать свертываемость

7.3. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения

319

крови и артериальное давление, которое, однако, не следует снижать ниже привычного для больного уровня (табл. 93).

У больных с геморрагическим инсультом при патологически повышенной фибринолитической активности крови показано внутривенное капельное введение

аминокапроновой кислоты. Для уменьшения внутриче- репной гипертензии и отека мозга применяют глицерин, повышающий осмотическое давление крови, не нарушая электролитного баланса [196].

Хирургическое удаление обширных кровоизлияний, вызывающих смещение мозговых структур, часто спасает жизнь больного. Сейчас можно считать общепринятой точку зрения нейрохирургов, что хирургическое лечение показано при латеральных гематомах объемом более 50 мл и нецелесообразно при медиальных, глубоких и обширных кровоизлияниях и при коматозном состоянии больного [199, 203]. Хирургическое удаление

Таблица 93

Основные принципы организации ухода и лечения больных с внутримозговым кровоизлиянием

1. Постельный режим в тихой, спокойной обстановке

2. Постоянный мониторинг неврологического состояния (уровень сознания, очаговые симптомы, шкала ком Глазго)

3. Решить вопрос о целесообразности мониторинга сердечной деятельности

4. Поднять головной конец кровати на 30 градусов

5. Профилактика физических напряжений (смягчители каловых масс, по показаниям – противокашлевые средства)

6. Питание через рот для больных с нормальным уровнем сознания и сохранным глоточным рефлексом

7. Питание через назогастральный зонд для больных с угнетенным уровнем сознания или больных с нарушенным глоточным рефлексом

8. Поддержание нормоволемии и нормального уровня натрия путем контролируемого введения 2–3 литров в день растворов глюкозы и физиологического раствора

9. Умеренная седативная терапия возбужденных больных: фенобарбитал (30–60 мг 2 раза в день) или хлоралгидрат (500 мг 3 раза в день)

10. Противоболевая терапия: ацетаминофен или пропоксифен при умеренно выраженном болевом синдроме, кодеин (60 мг в/м или внутрь каждые 3–4 часа) при выраженном болевом синдроме; только в крайнем случае – морфин (1–2 мг в/в)

11. Снижение артериального давления должно сопровождаться тщательным мониторингом состояния больного и может проводиться только при чрезмерно высоком артериальном давлении или наличии признаков поражения внутренних органов вследствие артериальной гипертензии

12. Снижение повышенного внутричерепного давления

латеральных гематом показано в 1-е сутки инсульта до развития дислокации мозгового ствола. При хирургическом лечении гематомы летальность по сравнению с таковой при консервативной терапии снижается с 80 до 30–40% [196].

При церебральных геморрагиях отмечается высокая летальность, которая, по данным разных авторов, колеблется между 75–95%. До 40–45% больных с массивными кровоизлияниями в головной мозг погибают в тече- ние первых 24 ч от начала инсульта, остальные – на 5– 8-е сутки болезни, и в редких случаях продолжительность жизни от начала такого инсульта может быть 15– 20 суток [179, 196].

Наиболее частой причиной смерти больных с геморрагическим инсультом является ущемление мозгового ствола в связи с отеком мозга при полушарной геморрагии. Второе место по частоте причин смерти в этой группе больных занимает воздействие самого очага, массивный прорыв крови в желудочковую систему с разрушением жизненно важных вегетативных образований.

У больных, выживших в острой стадии, мозговые функции могут восстановиться достаточно хорошо, так как кровоизлияние оказывает менее разрушительное действие на ткань мозга, чем ишемический некроз.

Лечение дисциркуляторной энцефалопатии

Видимо, надо помнить, что основным патогенетическим механизмом дисциркуляторной энцефалопатии является ишемия, приводящая к хронической гипоксии ткани мозга. Дефицит кровоснабжения, в значительной степени определяющий несоответствие между потребностью мозга в кислороде, питательных веществах и их доставкой, обусловливает развитие хронической мозговой сосудистой недостаточности. При критическом снижении церебрального кровотока нарушается метаболизм мозговой ткани, и в ней появляются участки с ишеми- чески измененными нервными клетками или очаги выпадения нейронов с развитием глиоза.

Важную роль в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии играют морфологические изменения сосудов, нарушения их нервной регуляции, расстройства ауторегуляции мозгового кровотока, недостаточность коллатерального кровоснабжения, системной гемодинамики, изменения реологических и коагуляционных свойств крови.

Клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии, как следует из определения, имеет прогрессирующее развитие, и на основании выраженности симптоматики ее разделяют на три стадии, которые подробно нами описаны в 4-й главе. Наряду со стадиями, выделяют несколько вариантов течения атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии [44]:

–медленно прогрессирующе без пароксизмов (цефалгических, вестибулярных, вегетативных) и ТИА;

–медленно прогрессирующее с пароксизмами;

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/