3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

320	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

–медленно прогрессирующее с эпизодами ТИА;

–быстро прогрессирующее с частыми пароксизмами, с ТИА и развитием II или III стадии дисциркуляторной энцефалопатии менее чем за 5 лет болезни.

Основные задачи лечения сводятся к улучшению мозгового кровообращения, нормализации метаболических процессов в мозге, а также к коррекции нарушений гемостаза и липидного обмена. С этой целью используются описанные в предыдущих разделах группы препаратов: вазоактивные, антитромботические, липид-нор- мализующие и средства, улучшающие мозговой метаболизм.

В общем виде терапия дисциркуляторной энцефалопатии должна включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается церебральная дисфункция (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты и пр.), устранение неврологических и психопатологических синдромов.

Учитывая, что основная часть больных с дисциркуляторной энцефалопатией находится в пожилом и стар- ческом возрасте, необходимо проводить адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, те- чение которых по физиогенным и психогенным механизмам оказывает существенное влияние на нервно-пси- хический статус больных.

Крайне нежелательно избыточное снижение АД, что может привести к острой или хронической декомпенсации мозгового кровообращения. Лечение артериальной гипертонии, сопутствующих соматических заболеваний должно проводиться совместно с соответствующими специалистами. Часть терапии, направленная на возможное улучшение мозгового кровообращения, так же как и терапия нервно-психических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, входит в компетенцию неврологов и психиатров.

Своевременно начатое и систематически проводимое лечение вместе с рациональной организацией трудовой деятельности и быта может не только предотвратить прогрессирование болезни, но и значительно улучшить состояние больных. Это выражается не только в субъективном улучшении самочувствия и повышении работоспособности больного, но и в нормализации многих инструментальных и лабораторных показателей.

7.4.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ

ИОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ КОРОНАРНОГО

ИМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Немногие области медицины развивались столь феноменально быстро за последнюю четверть столетия как сердечно-сосудистая хирургия. Основными причинами такого бурного развития были создание относительно безопасных, доступных для использования в клинике методов ангиографии, позволяющих точно определить при-

роду, локализацию и распространенность заболевания сердца и артерий, разработка высокоэффективных реконструктивных хирургических операций, восстанавливающих нормальную проходимость пораженной артерии либо замещающих ее сегмент артериальным протезом, и огромный интерес и интенсификация исследований в результате первых успехов хирургического лече- ния некоторых считавшихся ранее неизлечимыми сер- дечно-сосудистых заболеваний.

Хотя эру современной сердечно-сосудистой хирургии можно ограничить последними четырьмя или пятью десятилетиями, некоторые предпосылки ее развития не только имеют историческое значение, но и позволяют лучше понять последующие события.

Краткая история становления сердечноBсосудистой хирургии

Первое описание сосудистого сшивания датируется, по-видимому, 15 июня 1759 г., когда R. Hallowell успешно применил шов артерии руки больного, подвергнутого кровопусканию. Однако после безуспешных экспериментов Конрада Асмана Гронингенского из Нидерландов (1773) разработка сосудистого шва была прекращена и операция не выполнялась более столетия (цит. по [211]).

К концу XIX века интерес к сосудистому шву возродился и в 1889 г. A. Yasinowsky в Германии выполнил ряд успешных экспериментов по сшиванию сосудов. За исключением усилий отдельных хирургов, еще долгое время мало уделялось внимания клиническому применению принципов сосудистой хирургии. Одним из исследователей, предвосхитивших развитие этого направления, стал французский хирург-новатор Рене Лериш, который в 1923 г. высказал идею лечения окклюзий брюшной аорты (известных теперь как синдром Лериша) путем иссечения пораженного сегмента и замещения его протезом.

Однако прогресс хирургии тормозили несколько факторов. С одной стороны, несовершенство обезболивания, химио- и антибиотикотерапии, недостаточное развитие учения о переливании крови препятствовали проведению крупных сосудистых операций. С другой стороны, хирургическая техника еще не достигла уровня, который позволил бы обеспечить более обоснованное и радикальное лечение тяжелых хирургических заболеваний. Наконец, ангиография – этот важный метод диагностики, позволяющий установить особенности поражения артерий, в то время еще не была разработана.

Интерес к сосудистой хирургии вновь возродился в конце 40-х гг. после успешных операций по поводу заболеваний аорты (коарктации, аневризмы, стенозы). Важной вехой явилась операция, проведенная 2 сентября 1954 г., когда Майкл Дебейки (M. DeBakey) впервые использовал дакроновый протез (сшитый на швейной машинке жены) для замещения дефекта после резекции аневризмы брюшной аорты [211].

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

321

Основой для разработки операции эндартерэктомии послужило наблюдение профессора Жей Си дос Сантоса (J.S. dos Santos, 1947), который, пытаясь удалить тромб из бедренной артерии, случайно обнаружил, что атеросклеротическая бляшка легко отслаивается от стенки артерии. Это послужило основанием для попытки лече- ния некоторых больных атеросклерозом путем удаления атеросклеротических бляшек.

Хирургическое вмешательство, получившее в наши дни широкое применение для профилактики и лечения ишемического инсульта, было впервые предпринято 7 августа 1953 г., когда М. Дебейки произвел операцию каротидной эндартерэктомии у больного с жалобами на преходящие эпизоды слабости правой руки и ноги, неуверенность речи и затруднения в письме. В течение 19 лет после операции перечисленные симптомы не возобновлялись, больной вел нормальный образ жизни до самой смерти от инфаркта миокарда вследствие острой окклюзии коронарной артерии [211].

Хирургическое лечение ИБС имеет более чем 80-лет- нюю историю. Начало его было положено румынским профессором Томом Ионеску, применившим в 1916 г. для лечения стенокардии перерезку симпатических нервов, идущих к сердцу (симпатэктомию). Операция дала хороший результат и способствовала распространению операций на симпатической нервной системе (В.И. Добротворский, 1927; Е.С. Шахбазьян, 1940; P.D. White, 1945, 1953). С этого времени хирурги постоянно проявляют интерес к лечению ИБС. В первые десятилетия разрабатывались главным образом операции, которые улуч- шали коллатеральное кровообращение (C.S. Beck, 1935; C. Baily, 1953; В.И. Казанский, 1956). Привлекал своей простотой и безопасностью способ усиления кровоснабжения миокарда, предложенный итальянцем Фиески (1939), состоявший в перевязке с обеих сторон внутренней грудной артерии, в результате чего усиливался приток крови к средостению, а следовательно, в той или иной мере – к миокарду. Подавала надежду имплантация внутренней грудной артерии непосредственно в стенку левого желудочка (A. Vineberg, 1946; В.П. Демихов, 1949). Хотя имплантированная артерия иногда и оставалась проходимой и снабжала кровью миокард, величина кровотока была настолько мала, что от этих операций в конце концов отказались.

Интерес к хирургическому лечению ИБС возродился в начале 60-х годов. В отличие от прошлых лет хирурги стали разрабатывать операции непосредственно на коронарных артериях. Этому способствовали два важных фактора. Во-первых, широкое распространение ставшей к тому времени достаточно безопасной коронарной артериографии. Во-вторых, разработка хирурги- ческой операции, позволявшей восстановить нормальное кровообращение в артерии ниже места обструкции. Поэтому во всем мире были начаты исследования, в которых испытывались различные варианты операций на артериях сердца, в том числе коронарная эндартерэкто-

мия, ангиопластика заплатой, обходное аутовенозное шунтирование, создание анастомозов между венечными артериями и ветвями дуги аорты (сонной, подклю- чичной и внутренней грудной артериями).

К настоящему времени в ангиохирургическую практику прочно вошли два метода прямой реваскуляризации миокарда в различных модификациях. Это – аортокоронарное шунтирование и маммарно-коронарный анастомоз. Первую операцию в клинике выполнил Дэвид Сабистон (D. Sabyston) 4 апреля 1962 г., соединив аутовеной восходящую аорту с правой коронарной артерией. Операция маммарно-коронарного шунтирования впервые в мире была успешно выполнена 25 февраля 1964 г. В.И. Колесовым. Благодаря работам R. Favaloro (1968), D. Effler (1969), W. Johnson (1970), Б.В. Петровского (1978), операции на сосудах сердца быстро перестали считаться экстраординарными, и за один 1980 г. только в США было выполнено более 100 тыс. операций аортокоронарного шунтирования [212].

За весь период становления кардиохирургии основным препятствием для прогресса операций на открытом сердце была необходимость поддерживать кровообращение, в частности, в головном мозге, требующем постоянного притока оксигенированной крови, во время остановки сердца на несколько часов. Необратимые изменения в клетках мозга возникают примерно через 4 мин после остановки церебрального кровообращения.

В связи с этим подлинным началом современного периода кардиохирургии можно считать 6 мая 1953 г., когда впервые была успешно выполнена операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. На этой операции американский хирург J.H. Gibbon смог изолировать сердце 18-летней пациентки от системного кровообращения с помощью круга циркуляции вне ее организма, состоящего из искусственных легких (оксигенатор) и насоса, и выполнить ушивание межпредсердной перегородки [211].

Принцип работы аппарата искусственного кровообращения относительно прост (рис. 224). Он предполагает отток всей возвращающейся к сердцу венозной крови больного в искусственное легкое, где она насыщается кислородом и освобождается от углекислоты. Затем охлажденная оксигенированная кровь нагнетается в артериальную систему больного. Таким образом аппарат временно замещает функции сердца и легких, поддерживая жизнедеятельность других органов и тканей, и позволяет выполнять за это время реконструктивную операцию на сердце и коронарных сосудах.

Однако, несмотря на успехи анестезиологии, достижения в технике и технологии аппаратов поддержания гемоциркуляции, осложнения со стороны центральной нервной системы после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения продолжают оставаться серьезной клинической проблемой и в наши дни [213]. В связи с этим уже в начале 60-х гг. проводились исследования возможности шунтирования

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

322	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Рис. 224. Аппарат искусственного кровообращения ок' сигенирует венозную кровь, оттекающую из организма больного, и затем нагнетает ее в артериальную систему через восходящую аорту или общую бедренную артерию

коронарных артерий без применения искусственного кровообращения.

Одна из таких методик использует небольшой передний медиостомический или торакотомический разрез и наложение анастомоза с коронарной артерией на бьющемся сердце. При этом данная технология, позволяя избежать необходимости наложения кардиопульмонального шунта (искусственного кровообращения), упрощает процедуру и снижает травматичность операции реваскуляризации миокарда [214]. К концу 90-х гг. описано более 2000 случаев коронарного шунтирования на бьющемся сердце с операционной летальностью около 2,5% [214, 215]. Очевидно, что такие операции применимы в тех случаях, когда необходимо наложить один или два анастомоза. Большинство же больных нуждаются в трех шунтах и более, которые не могут быть имплантированы при минимально инвазивных операциях [211].

Альтернативное направление в развитии кардиохирургии – разработка внутрисосудистых технологий реваскуляризации сердца.

В 1964 г. C.T. Dotter и M.P. Judkins применили изобретенное ими коаксиальное* катетерное устройство для механического расширения области стеноза атеросклеротически измененных периферических артерий. Эта процедура в последующем получила название транслюминальной (чреспросветной) ангиопластики.

Эту методику в 1973 г. модифицировал A.R. Gruentzig, который предложил применять двухпросветный катетер с неэластичным поливиниловым баллончиком на конце. Под рентгенологическим контролем такой катетер вводится в зону наиболее выраженного стеноза сосуда и там раздувается, дилатируя артерию и восстанавливая ее проходимость.

Первая успешная чрескожная транслюминальная ангиопластика коронарной артерии у больного ИБС была произведена в Цюрихе 16 сентября 1977 г. [216], и с этого момента началось триумфальное шествие эндоваскулярной хирургии по клиникам всего мира. Возможность неоперативного устранения стенозирующего поражения артерий с помощью баллонного катетера оказалась настолько привлекательной, что в последующие годы ангиопластика получила широкое развитие, и в настоящее время к этой методике прибегают для дилатации различ- ных сосудов, включая почечные, подвздошные, бедренные, подколенные и сонные артерии, ветви дуги аорты.

Дальнейшим развитием эндоваскулярных технологий с конца 80-х гг. являются методы лазерной ангиопластики и внутрипросветной атерэктомии.

Первый опыт применения лазерной ангиопластики при ИБС показал опасность перфорации стенки сосуда, которая особенно велика при извитом ходе артерии [217]. Кроме этого, гиперплазия гладкомышечных клеток интимы, вызванная лазером, способствует высокому проценту рестенозов, степень которых зависит от диаметра катетера и массы разрушенной ткани. В то же время перспективным оказалось применение лазера в ургентных ситуациях для “приваривания” интимы, отслоенной при баллонной коронарной ангиопластике [218].

Атерэктомия – уничтожение бляшки с помощью ротоблатора – высокоскоростной фрезы или тракционной бритвы (дирекционная атерэктомия). Ротоблатор применяется при кальцинированных и/или эксцентрических стенозах, резистентных к баллонированию. Дирекционная атерэктомия проводится при поражении передней межжелудочковой артерии, коротких, эксцентрических атеромах в артериях более 3 мм в диаметре.

Несмотря на бурное развитие технологии коронарной ангиопластики, острые окклюзии и поздние рестенозы, как непредсказуемые осложнения метода, сохранялись в значительном числе случаев. Это дало основание J. Forrester и соавт. [219] сделать образное замеча- ние, что транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика страдает проблемой “5 – 45 – 50”, а именно, 5% острых окклюзий, 45% рестенозов в первые 6 мес после процедуры и 50% неприемлемой коронарной анатомии. Иначе говоря, всегда что-нибудь мешает вра- чу, проводящему коронарную ангиопластику. Эти ограничения ангиопластики явились стимулом к развитию других, дополняющих ее технологий. Одним из таких направлений явилось применение внутрисосудистых протезов, или стентов [220].

Ради любопытства заметим, что термин “стент” про-

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения		323
изошел от фамилии династии английских
зубных врачей Stent, применивших в кон-
це XIX века специальные сетчатые конст-
рукции для поддержания ослабленных зу-
бов (цит. по [221]). В современном пони-
мании, стент (сосудистый эндопротез)
представляет собой изготовленное по осо-
бой технологии устройство, которое вво-
дится в просвет сосуда после устранения
стеноза, и, расправляясь там, выполняет
роль своеобразной арматуры, сохраняю-
щей проходимость артерии.
В 1986 г. U. Sigwart в Швейцарии и
J. Puel во Франции почти одновременно
имплантировали металлический стент в
коронарную артерию больных ИБС [222].
За прошедшие годы техника имплантации
стентов, их конструктивное устройство и	Рис. 225. Так академик В.И. Бураковский [224] представляет совре'
методика перипроцедурного ведения паци-	менные успехи сердечно'сосудистой хирургии
ентов подверглись большим изменениям.
Показания к использованию коронарных

	стентов также трансформировались, и сейчас их широ-	оценку состояния больного и обсудить вопрос о необхо-
	ко применяют для лечения и профилактики рестеноза,	димости передачи его для лечения хирургу.
	устранения различных сложных видов атеросклероти-
	ческих сужений, лечения хронических окклюзий [223].		7.4.1. Современные методы
	Малая травматичность и сравнительно небольшая сто-
			реваскуляризации миокарда
	имость лечения больных с применением стентов способ-
			при ишемической болезни сердца
	ствовали широкому распространению этой методики в
	клинической практике.		Операции восстановления кровоснабжения сердца
	Мы не ставили перед собой задачу всестороннего	являются общепризнанным методом выбора в лечении
	освещения современных достижений сердечно-сосуди-	больных ИБС со стенокардией, резистентной к медика-
	стой хирургии, поэтому умышленно не останавливаем-	ментозной терапии. Методы прямой реваскуляризации
	ся на успехах хирургической коррекции врожденных и	миокарда в настоящее время представлены следующи-
	приобретенных пороков сердца, лечения нарушений	ми видами операций [211, 225, 226].
	ритма и другой патологии сердца и сосудов, которая еще	–	аортокоронарное шунтирование;
	10–15 лет назад считалась неоперабельной.
		–	маммарно-коронарный анастомоз;
	Сердечно-сосудистой хирургии всего 50 лет. За столь
		– шунтирование коронарных артерий с помощью мик-
	короткий период эта область медицины проделала ги-
	гантский путь – от закрытых операций до пересадки		рохирургической техники;
	донорского и имплантации механического сердца (рис.	– транслюминальная баллонная ангиопластика коро-
	225, слева). Вместе с тем прогресс и высокий современ-		нарных артерий.

	ный уровень сердечно-сосудистой хирургии в значитель-	Широко распространены комбинированные проце-
	ной степени обусловлены научными и практическими
		дуры, когда множественная реваскуляризация миокарда
	достижениями в ряде смежных разделов этой области
		осуществляется у одного больного посредством как ауто-
	науки, в первую очередь в анестезиологии, реанимато-
		венозного шунта, так и маммарно-коронарного анасто-
	логии, анатомии, патофизиологии, биохимии, иммуно-
		моза. Кроме того, эндартерэктомия, утратившая свою са-
	логии, а также использованием новейших достижений
		мостоятельную роль, может дополнять шунтирование.
	фармакологии, химии полимеров и электронных техно-
		Эндартерэктомия заключается в удалении атероматоз-
	логий (рис. 225, справа).
		ной бляшки путем ее отслаивания от стенки артерии, и
	Возвращаясь к предмету нашей книги – атероскле-
		ее задача – раскрыть периферические сегменты артерии,
	ротическому поражению сосудов сердца и мозга, следу-
		с которыми будет соединен шунт.
	ет заметить, что в диагностике и лечении этой патоло-
		Значительное улучшение качества жизни успешно
	гии мы ни в коей мере не умаляем роль кардиолога, те-
		оперированных больных, реальная возможность восста-
	рапевта, невропатолога, но в ряде случаев в течении ко-
		новления трудоспособности, а также низкая эффектив-
	ронарной или цереброваскулярной недостаточности на-
		ность медикаментозной терапии у многих больных, дли-
	ступает момент, когда следует произвести детальную
		тельно страдающих стенокардией или перенесших ин-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

324	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

фаркт миокарда, являются основанием для тщательного обследования больного, определения особенностей стенозирования коронарных артерий, функциональных резервов сердца и выяснения перспектив выбранного для данного больного способа реваскуляризации миокарда.

Операции коронарного шунтирования

Обходное шунтирование участков стеноза оказалось операцией выбора для большинства больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении. Она проводится под общим обезболиванием в условиях искусственного кровообращения, поддерживающего жизнь больного во время имплантации шунтов. Здесь, как никогда, требуется объединение усилий терапевта-кардиолога и сердечнососудистого хирурга в правильной оценке состояния здоровья пациента в связи с тем, что серьезная сопутствующая патология внутренних органов может служить противопоказанием к операции на коронарных сосудах, так как в значительной степени увеличивает риск ее проведения в условиях общей анестезии и искусственного кровообращения.

Противопоказаниями к коронарному шунтированию

являются следующие сопутствующие заболевания [226]:

•Хронические неспецифические заболевания легких, такие как хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких. Искусственная вентиляция легких и их коллабирование во время искусственного кровообращения создают ряд проблем у таких больных: ателектазы, гипоксемию, что может значительно ухудшить прогноз.

•Заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, дистрофические процессы) приводят к нарушению ее детоксической функции и снижению толерантности организма к большинству анестетических препаратов, что значительно увеличивает риск операции.

•Почечная недостаточность, которая может быть обусловлена хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом или нефросклерозом, является также фактором, резко повышающим риск операции коронарного шунтирования.

•Неконтролируемая артериальная гипертония может служить относительным противопоказанием к операции. Помимо того, что артериальная гипертония усложняет ведение операции, была показана более высокая частота ранних окклюзий коронарных шунтов у больных гипертонией.

Являясь системным заболеванием артерий, атеросклероз может поражать одновременно несколько сосудистых бассейнов. Лечебная тактика при сочетанных поражениях требует специального обсуждения и будет рассмотрена ниже.

Возраст больных сам по себе не может служить противопоказанием к коронарному шунтированию при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. При правильном отборе больных можно достигнуть увели-

чения продолжительности жизни и улучшения ее каче- ства.

Любой хирургический метод оправдан в том случае, если он имеет преимущества по сравнению с лекарственным лечением, и риск операции может быть сведен к минимуму. Уже 20 лет назад R.G. Favaloro указывал, что при хирургическом лечении ИБС послеоперационная летальность не должна превышать 2% [227].

Известно, что риск хирургического вмешательства значительно выше, чем в общей группе больных, у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, с выраженным снижением сократительной активности левого желудочка, со стенозами в дистальном сосудистом русле, при выраженной стенокардии или сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваниях легких, печени, почек. У каждого пациента следует тщательно оценить все указанные параметры, прежде чем рекомендовать операцию коронарного шунтирования (табл. 94). В целом степень операционного риска не должна превышать риск при естественном течении и лекарственной терапии ИБС [226].

Несмотря на весьма высокую эффективность первич- ной операции реваскуляризации миокарда, у части больных возникает необходимость в повторном шунтирова-

Таблица 94

Определение показаний к операции коронарного шунтирования в зависимости от клинических (I) и анатомических (II) факторов, сократительной функции миокарда (III) у больных ИБС

Факторы	Показана	Не показана
I. Тяжесть	Средней тяжести,	Легкая,
стенокардии	тяжелая	отсутствует
Устойчивость	Резистентная	Хорошо
к лекарствен#	или плохо	поддающаяся
ной терапии	поддающаяся
II. Степень	75% и более	50% и менее
поражения
Локализация	Проксимальные	Дистальные и
количество	отделы сосудов, ствол	отделы сосудов,
пораженных	ЛКА, двух# и трехсосу#	однососудистое
артерий	дистое поражение	поражение
	высокое поражение	(кроме высоко#
	ПМЖВ	го поражения
		ПМЖВ)
Состояние	Проходимость	Поражение
дистального	диаметром	диаметром
русла	не менее 1,5 мм	менее 1мм
III. Фракция	Более 30%	Менее 30%
изгнания ЛЖ
Конечное	Менее 16 мм рт.ст.	Более
диастоличес#		20 мм рт.ст.
кое давление
Характер	Ишемическая	Диффузное
поражения	дисфункция	рубцовое
		поражение

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

325

нии коронарных артерий. Повторная операция бывает показана или оправдана при:

1)тромбозе или поздней окклюзии имплантированного шунта;

2)прогрессировании атеросклероза в нешунтированных сосудах;

3)комбинации первых двух причин.

Независимо от причин, перечисленных выше, основным показанием к повторной операции является тяжелая стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, при операбельном поражении коронарных артерий и удовлетворительной сократительной функции левого желудочка [226].

Операция аортокоронарного шунтирования осуществляется в несколько этапов [225, 226, 228]:

1)доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2)подготовка аутовенозных или аутоартериальных трансплантатов (большая подкожная вена бедра, вены голени или лучевая артерия), выполняемая другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3)канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение аппарата искусственного кровообращения;

4)пережатие восходящей части аорты с кардиоплеги- ческой остановкой сердца;

5)наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6)снятие зажима с восходящей аорты;

7)профилактика воздушной эмболии;

8)восстановление сердечной деятельности;

9)наложение проксимальных анастомозов; 10)отключение искусственного кровообращения;

11)деканюляция аорты и полых вен;

12)ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

В последовательность указанных этапов могут вноситься различные изменения, возможны также вариации

âтехнике подключения искусственного кровообращения, но технический принцип выполнения аортокоронарного шунтирования в любом случае сохраняется неизменным.

Различные виды аортокоронарных шунтов представлены на рис. 226.

Множественное поражение коронарных артерий является одним из факторов риска у больных ИБС, так как

âцелом ряде случаев необходимость шунтирования всех стенозированных артерий (рис. 226, А) приводит к увеличению объема операции и продолжительности периода аноксии миокарда вследствие длительного пережатия аорты [229]. В связи с этим были предложены технические модификации аортокоронарного шунтирова-

ния. Некоторые из этих модификаций приобрели принципиальное значение.

“Прыгающий” шунт используют при поражениях одной коронарной артерии на двух уровнях. Посредством трансплантата обходят верхнее сужение анастомозом бок о бок между веной и артерией, а более дистально расположенное сужение – тем же трансплантатом с анастомозом конец в бок.

Секвенциальный (“змеевидный”, “мостовидный”) шунт или шунт с последовательными анастомозами, когда посредством одного трансплантата осуществляют реваскуляризацию сразу нескольких коронарных артерий (226, Б).

Применение подобной техники сыграло очень важную роль при операциях множественного аортокоронарного шунтирования, поскольку резко возросла скорость объемного кровотока по такому шунту с несколькими боковыми анастомозами, а это, в свою очередь, привело к повышению проходимости шунтов и улучшению отдаленных результатов операции.

Маммарно-коронарный анастомоз в настоящее время является вторым общепринятым методом хирургического лечения ИБС, однако он имеет свои положительные и отрицательные качества.

Преимущества метода:

а) большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерий;

б) анастомоз накладывается между однородными тканями артериальных стенок;

в) во внутренней грудной артерии более высокая линейная скорость кровотока, чем по аутовенозному шунту, что теоретически должно снижать частоту тромбозов;

А

Б

Рис. 226. Различные виды аортокоронарных шунтов: А – наложение трех шунтов между аортой, правой коронар' ной, огибающей ветвью левой коронарной и передней межжелудочковой артериями; Б – секвенциальный шунт между аортой, передней межжелудочковой и правой ко' ронарной артериями

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

326	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

г) отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза, что сокращает время операции;

д) внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом;

е) во внутренней грудной артерии не возникает флебит и тромбоз в случае развития перикардита и медиастенита после операции.

Наряду с этим существуют определенные ограниче- ния к применению маммарно-коронарного шунтирования:

à)	если диаметр внутренних грудных артерий (правой
	или левой) меньше диаметра правой коронарной ар-
	терии или передней межжелудочковой ветви ЛКА;
á)	наличие только двух внутренних грудных артерий ог-
	раничивает реваскуляризацию нескольких коронар-
	ных сосудов;
â)	выделение внутренней грудной артерии является бо-
	лее сложной процедурой, чем подготовка аутовеноз-
	ных трансплантатов;
ã)	велика частота послеоперационных кровотечений,
	обусловленных более обширной операционной ра-
	íîé [230].

Противопоказания к наложению маммарно-коронар- ного анастомоза:

1)поражение начального отдела подключичной артерии;

2)снижение АД на руке;

3)выраженная эмфизема легких, затрудняющая выделение внутренней грудной артерии.

Наряду с показаниями к проведению коронарного шунтирования, представленными в табл. 94, специальные показания к применению маммарно-коронарного анастомоза имеются у больных с ранее произведенной флебэктомией, с выраженным варикозным расширением вен, при повторных операциях реваскуляризации миокарда, при тромбозе ранее имплантированных коронарных шунтов [226].

Техника маммарно-коронарного шунтирования заключается в следующем. После срединной стернотомии выделяют внутреннюю грудную артерию почти до места ее отхождения от подключичной артерии, причем ее выделяют вместе с венами и подкожной клетчаткой, перевязывая боковые ветви (рис. 227). До начала искусственного кровообращения необходимо определить, соответствует ли длина трансплантата месту наложения анастомоза. Левую внутреннюю грудную артерию используют для наложения анастомоза с левой венечной артерией, а правую – для реваскуляризации правой венеч- ной артерии. В настоящее время разработаны антеградный и ретроградный варианты наложения маммарно-ко- ронарного анастомоза, а также использование внутренней грудной артерии в виде “прыгающего” шунта [226, 231].

В заключение следует сказать, что у больных с распространенным атеросклерозом и множественными стенозами венечных артерий реваскуляризация сердца может достигаться с помощью различных комбинаций аортокоронарного аутовенозного шунтирования и маммар- но-коронарного анастомоза.

Итак, длительная клиническая практика со всей достоверностью показала, что восстановление адекватного кровоснабжения сердечной мышцы при ИБС путем маммарно-коронарного анастомоза и/или аутовенозного аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения было и остается методом выбора при многососудистом поражении и сохраненной сократимости миокарда. Однако, несмотря на успехи хирургической техники и аппаратное обеспече- ние операций, существует ряд недостатков, часть из которых, по всей вероятности, органически присуща этому вмешательству и не может быть устранена [232]. К ним относятся следующие:

•плохая переносимость кардиоплегии и искусственного кровообращения сердечной мышцей с существенно измененной сократительной способностью;

•отрицательное влияние на организм в целом самого метода экстракорпорального кровообращения и искусственной оксигенации крови;

•необходимость рассечения грудины (стернотомии), нарушающей каркасную функцию грудной клетки;

•весьма высокая стоимость таких операций, включа- ющая как аппаратуру и одноразовые системы для искусственного кровообращения, так и длительный послеоперационный период реабилитации пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования.

А

Б

Рис. 227. Схематическое изображение мамарно'коронар' ного анастомоза: А – выделение внутренней грудной ар' терии; Б – наложение анастомоза между транплантантом и венечной артерией

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

327

С учетом этого в последние годы стала широко развиваться новая методика коронарного шунтирования, исключающая полную срединную стернотомию и искусственное кровообращение.

Минимально инвазивное коронарное шунтирование, в принципе, основано на разработке двух больших направлений:

1)выполнение операции из мини-доступа на бьющемся сердце и без искусственного кровообращения;

2)вмешательство под видеоэндоскопическим контролем с элементами эндоваскулярного искусственного кровообращения.

При этом, зачастую каждое из данных направлений использует методы конкурирующего и провести четкую грань между ними не всегда возможно, поэтому и в литературе нет единства в толковании определения этого вида сосудистой хирургии.

Исходя из широкого спектра щадящих инвазивных процедур, применяемых сегодня для лечения ИБС, под определение минимально инвазивной коронарной хирургии подпадают операции по реваскуляризации миокарда, выполняющиеся либо без искусственного кровообращения, либо миниторакотомии, либо удовлетворяющие обоим этим условиям [233].

Одна из минимально инвазивных методик, которая применяется у части пациентов с заболеваниями коронарных артерий, использует небольшой медиостомический или торакотомический разрез и наложение маммар- но-коронарного анастомоза на работающем сердце. Данная технология, позволяя избежать необходимости искусственного кровообращения и кардиоплегии, упрощает процедуру и снижает травматичность операции [234].

Другой метод, используя новую внутрисосудистую систему, позволяет проводить кардиоплегию и осуществлять искусственное кровообращение, применяя для операции небольшое и безопасное, с точки зрения кровоточения, операционное поле через подобный предыдущему медиастолический или торакотомический разрез [234, 235].

В связи со сказанным малоинвазивная коронарная хирургия обладает следующими преимуществами перед традиционными методами коронарного шунтирования:

1)устранение нежелательных воздействий экстракорпорального кровообращения;

2)меньшая травматичность, и, следовательно, предупреждение медиастинина и вторичного диастаза грудины, лучшая переносимость вмешательства;

3)меньшая интра- и послеоперационная кровопотеря и частота других осложнений;

4)меньший период пребывания больных в стационаре;

5)сравнительно низкая стоимость лечения;

6)возможность выполнения операции у тяжелого контингента больных: с низкой фракцией выброса ле-

вого желудочка, сопутствующей патологией [232– 236].

В России первая операция по малоинвазивной методике была выполнена в Кардиологическом научном центре весной 1997 г. [232], и к настоящему времени малоинвазивное коронарное шунтирование активно внедряется в клиническую практику. Разработаны техника этой операции и специальный хирургический инструментарий, уточняются показания и противопоказания к применению этой методики для лечения ИБС.

Как и всякий метод, миниинвазивное коронарное шунтирование имеет свои противопоказания, среди которых чаще других называют следующие:

•диффузивное кальцинированое поражение передней межжелудочковой артерии, диаметр 1,5 мм и менее, а также интрамиокардиальное или выраженное аномальное ее расположение [237];

•тяжесть состояния больного такой степени, что для него опасно даже проведение наркоза [236].

Показаниями для проведения минимально инвазивной реваскуляризации миокарда являются следующие состояния [232, 237, 238]:

–Изолированный проксимальный стеноз передней нисходящей артерии при стенокардии любого функционального класса.

–Перечисленные выше поражения со стенозами и/или окклюзиями других коронарных артерий, при которых может быть выполнена ангиопластика вторым этапом.

–Повторная операция при стенозировании или окклюзии аутовенозного трансплантата к передней нисходящей или правой коронарной артерии.

–Все описанные выше ситуации при наличии противопоказаний к операции с искусственным кровообращением и кардиоплегией вследствие сопутствующих заболеваний или тяжелого поражения миокарда.

Технические аспекты выполнения коронарного шунтирования из мини-доступа определяются топографоанатомически обоснованной возможностью выделения из одного разреза как “донорской” аутоартерии, так и коронарной артерии (рис. 228). При этом положение левой внутренней грудной артерии создает благоприятные условия для ее анастомоза с передней нисходящей артерией, первой внутренней грудной артерии – с правой коронарной артерией, правой желудочно-сальниковой артерии – с задней межжелудочковой артерией. Использование аутоартерий из других регионов, а также аутовен связано с проведением дополнительных разрезов для их выделения, что повышает инвазивность операции [238].

Описанные выше методы и различные малотравматичные подходы позволяют надеяться, что техническое совершенствование инвазивной кардиохирургии будет способствовать проведению различных операций на сер-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

328	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ПВГА	ЛВГА

Левая

торако#

томия

Правая

торакотомия

Верхняя

срединная

лапаротомия

Рис. 228. Схематическое изображение хирургических до' ступов для минимально инвазивного коронарного шунти' рования. ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия, ПВГА

– правая внутренняя грудная артерия

дце, увеличивающих безопасность пациентов и дающих приемлемые отдаленные результаты. В литературе все чаще стали появляться сведения о шунтировании правой коронарной артерии, огибающей артерии и о многососудистом шунтировании с использованием трех аутоартериальных трансплантатов, а также о сочетании малоинвазивной техники шунтирования с последующей баллонной ангиопластикой в другом коронарном бассейне [232, 239].

Баллонная ангиопластика венечных артерий

Встречающиеся в литературе термины транслюминальная коронарная ангиопластика, чрескожная пункционная баллонная пластика коронарных артерий, рентгеноэндоваскулярная дилатация, по сути, характеризуют один и тот же метод расширения просвета суженной венечной артерии с помощью специального катетера с баллончиком, вводимого через периферическую артерию [216, 219, 225].

В настоящее время, благодаря значительному прогрессу в области технологии, в распоряжении интервенционной кардиологии находится большой выбор различ- ных методик выполнения ангиопластики. Определение наиболее эффективного и безопасного способа, в зависимости от рентгеноморфологических характеристик стенозирующего поражения, представляет важную практическую задачу.

Основными путями восстановления внутреннего просвета артерии при дилатации являются следующие механизмы: растяжение всех слоев сосудистой стенки и увеличение как внутреннего, так и внешнего диаметра сосуда; вдавливание элементов атеросклеротической

бляшки в более глубокие слои артериальной стенки [240]. Считается, что эффективная дилатация должна сопровождаться разрывами интимы и медии, что позволяет избежать эластического спадения и вдавить через эти разрывы значительную часть фрагментов атеросклеротической бляшки в глубокие слои сосудистой стенки [225, 241]. Таким образом, возможность разрушения атеросклеротической бляшки во время ангиопластики во многом зависит от морфологической структуры атеромы, и клинические наблюдения свидетельствуют, что успех этой процедуры зависит от давности поражения и состава атероматозных наложений, так как кальцинированные стенозы обычно резистентны к дилатации [242].

Противопоказания к ангиопластике определяются, в первую очередь, анатомическими (коронарографическими) особенностями поражения:

–тяжелое диффузное поражение коронарного русла, эксцентрические протяжные стенозы, врожденные аномалии отхождения и разветвления венечных артерий;

–стенозы высокого риска, при которых перекрытие просвета сосуда может привести к инфаркту миокарда;

–значимый стеноз основного ствола левой коронарной артерии (к этому пункту мы еще вернемся);

–выраженное нарушение функции левого желудочка;

–стенокардия невысокого функционального класса без объективных признаков ишемии миокарда;

–стеноза менее 50%;

–недостаточная квалификация оператора.

Показания к проведению баллонной ангиопластики устанавливаются на основании клинических проявлений ИБС и результатов коронарографического исследования.

Общепринятым показанием к ангиопластике венеч- ных артерий считается стенокардия стабильного тече- ния, некорригируемая медикаментозной терапией, или нестабильная стенокардия, при которой имеются: признаки ишемии миокарда во время спонтанных или индуцированных приступов или при суточном мониторировании ЭКГ, нормальная или умеренно сниженная функция левого желудочка и значимый неосложненный проксимальный стеноз одной или двух коронарных артерий [225, 242].

При определенном опыте в проведении коронарной ангиопластики показания расширяются:

–стенокардия при множественных стенозах венечных артерий;

–стенокардия после операции коронарного шунтирования;

–ранняя постинфарктная стенокардия;

–стенокардия III–IV функционального класса;

–стенокардия у неоперабельных больных ИБС.

В последние годы появились сообщения о возмож-

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

329

ности выполнения баллонной ангиопластики у пациентов со стенозом основного ствола левой коронарной артерии. Особенно эффективной эта процедура оказалась у пациентов с так называемым “защищенным” стволом ЛКА, когда имеется один или более функционирующий шунт в системе передней межжелудочковой и/или огибающей ветви левой коронарной артерии [243].

Подготовка к ангиопластике включает назначение аспирина (325 мг/сут) за сутки до процедуры для профилактики острого тромбоза. Непосредственно перед началом катетеризации артерии внутривенно вводится гепарин в дозе 100 ЕД/кг веса больного, затем через каждый час еще по 5000 ЕД до окончания процедуры. Для профилактики рефлекторного спазма на введение катетера внутрикоронарно инъецируют 100 мкг нитроглицерина, сублингвально дается нифедипин (10–20 ìã) [216, 242].

Технические аспекты коронарной ангиопластики во многом напоминают коронарную ангиографию. После чрескожной пункции бедренной артерии, либо после артериотомии a. brachialis в область стеноза коронарной артерии проводится катетер, снабженный баллончиком (рис. 229А). Ангиопластика осуществляется после того,

1

А

2

Б

В

3

Г

Рис. 229. Коронарограммы (слева) и схематическое изоб' ражение (справа) этапов выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики: 1 – на ангиограмме стрелкой указан стеноз коронарной артерии, через который введен проводник (А); 2 – в участок стеноза по проводнику поме' щен нераздутый баллончик (Б), который после раздува' ния (В) расширил просвет артерии; 3 – контрольная ко' ронарограмма после устранения стеноза (Г)

как катетер с нераздутым баллончиком установлен в участке выраженного стенозирующего поражения венеч- ной артерии (рис. 229Б) и измерено давление до и после стеноза. Затем баллончик раздувается 2–4 раза (рис. 229В) с контрольным измерением давления; длительность инфляции (раздувания) служит ориентиром для прекращения процедуры. При повторной ангиографии определяется степень остаточного стеноза (рис. 229Г), и его уменьшение на 50% считается критерием успеха операции.

К настоящему времени сложились определенные стандарты в технологии выполнения баллонной ангиопластики коронарных артерий. Общим моментом для всех методик является выбор баллона равным диаметру артерии и уровня давления инфляции. При этом использование последовательного наращивания деформирующих усилий и баллонов с низкой растяжимостью позволяет воздействовать на зону стеноза высоким давлением, избегая избыточного перерастяжения неповрежденной сосудистой стенки [244].

После успешной операции больному на сутки назна- чают постельный режим, прием аспирина (250–325 мг/ сут) и гепарин (20000 ЕД/сут), и при отсутствии осложнений пациент через 48 ч может быть отпущен домой [211]. В последующем рекомендуется прием аспирина и/или антагонистов кальция пролонгированного действия, например, амлодипина, для профилактики рестеноза.

Непосредственный положительный результат баллонной коронарной ангиопластики в виде исчезновения стенокардии и повышения переносимости нагрузок наблюдается у 70–80% больных. Результаты в целом луч- ше у лиц молодого возраста с непродолжительным коронарным анамнезом и стенокардией напряжения стабильного течения.

Осложнения, которые наблюдаются во время ангиопластики, во многом напоминают осложнения, возникающие при коронарной ангиографии. Их можно разделить на местные (тромбоз, кровотечение, гематома в месте введения катетера) и общие (нарушения ритма сердца, артериальная гипотония, инфаркт миокарда, внезапная смерть). Кроме того, возможен отрыв фрагментов бляшки и эмболизация дистального русла, обструкция просвета лоскутами поврежденной интимы, а также перфорация коронарной артерии и даже отрыв ее ветви [225]. Разумеется, в развитии осложнений возможно участие одновременно нескольких указанных механизмов.

Âслучаях осложнения баллонной ангиопластики с развитием гемоперикарда с угрозой тампонады сердца показано экстренное вмешательство в виде парацентеза сердечной сорочки и/или коронарного шунтирования, что зависит от клинической картины, интенсивности кровотечения, признаков развития инфаркта миокарда.

Âсвязи с тем, что у 6–8% больных, подвергнутых баллонированию венечных артерий, может возникнуть

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/