3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

330	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

необходимость в выполнении срочной операции аортокоронарного шунтирования в тех клиниках, где осуществляется коронарная ангиопластика, во время проведения процедуры и непосредственно после нее должна быть доступной специализированная хирургическая помощь [225, 242]. Итак, на сегодняшний день среди всех осложнений ангиопластики венечных артерий основными являются острая коронарная окклюзия с развитием инфаркта миокарда (35%), спазм коронарной артерии и фибрилляция желудочков (1,5%); госпитальная летальность обычно не превышает 1–2% [221].

У 30–40% больных в течение первых 3–6 мес после выполнения ангиопластики возникает рестеноз и рецидив стенокардии, что требует повторного вмешательства или выполнения операции коронарного шунтирования. Поэтому в эти сроки наблюдение за больными должно быть особенно внимательным.

Для уменьшения процента рецидивов стенокардии после ангиопластики широко используется метод коронарного стентирования, препятствующий рестенозу.

Имплантация коронарного стента (эндопротеза) является методом, позволяющим как предотвратить развитие осложнений транслюминальной баллонной дилатации коронарных артерий, так и уменьшить количество рестенозов после успешной ангиопластики [220–223, 245].

Укажем, что стент представляет собой сетчатый, пластинчатый или трубчатый каркас длиной до 2,5 см, изготовленный из нержавеющей стали или специальных (титановых, танталовых) сплавов, который крепится на баллоне-катетере и разворачивается внутри сосуда в месте стеноза (рис. 230). Таким путем стент как каркас поддерживает изнутри сосудистую стенку, прижимая отслоившуюся интиму, дает возможность сформировать максимально приближенный к должному диаметр сосуда и препятствует его эластическому сужению [222].

Стент может спасти жизнь больным, у которых во время баллонной ангиопластики происходит внезапный коронарный спазм или коллапс стенок артерий с закрытием ее просвета, что приводит к инфаркту миокарда. Стент также может помочь больным избежать операции коронарного шунтирования либо позволит, по меньшей мере, выиграть время для проведения плановой опера-

1,6 мм

1

3–4 мм

2

Рис. 230. Сосудистый эндопротез (стент) модели Palmaz' Schatz в исходном состоянии (1) и после раздувания бал' лона (2)

ции. Более того, имея в своем арсенале стент, врач может более энергично проводить ангиопластику и расширить показания к ней [211].

Показания для установки коронарного стента [220, 221]:

•Эксцентрический стеноз коронарной артерии.

•Стеноз длиной 15 мм и более.

•Диаметр сосуда 2 мм и более.

•Остаточный стеноз более 30% по диаметру после ангиопластики.

•Значимая диссекция интимы после ангиопластики, угрожающая окклюзией баллонированной коронарной артерии.

•Рестеноз коронарной артерии после ангиопластики, рестеноз аутовенозного шунта после операции аортокоронарного шунтирования.

•Окклюзия коронарной артерии, аутовенозного шунта давностью не более 6 месяцев.

Противопоказания для имплантации стена в венеч- ную артерию также разделяются на клинические и ангиографические. К клиническим относятся: непереносимость дезагрегантов и гепарина, нарушения свертывающей системы крови, а также отсутствие возможности проведения экстренной операции аортокоронарного шунтирования. Ангиографическими противопоказаниями считаются: извитость артерии, затрудняющая подведение стента к месту стеноза; низкий кровоток дистальнее стеноза после ангиопластики; стеноз основного ствола левой коронарной (в отсутствие шунтов к передней нисходящей и огибающей артериям); наличие ригидного стеноза, неподдающегося баллонной ангиопластике при отсутствии возможности проведения атерэктомии, ротоблации и лазерной ангиопластики [221].

При проведении планового эндопротезирования учи- тываются все факторы отбора больных для транслюминальной баллонной ангиопластики венечных артерий, анализируются данные, влияющие на возможность проведения профилактических антитромботических мероприятий.

Медикаментозная подготовка больного не отлича- ется от таковой перед обычной процедурой коронарной ангиопластики, только в случае планового стентирования к пероральному приему аспирина считается целесообразным добавление за два дня до вмешательства тиклопидина по 500 мг/сут. При наличии осложненного сосудистого поражения и/или пристеночного тромбоза перед стентированием может быть назначен ингибитор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов ReoPro сначала болюсом в дозе 0,25 мг/кг веса больного, а затем в тече- ние 12 ч продолжается внутривенная инфузия со скоростью 10 мкг/мин [245, 246].

Техника имплантации стента заключается в том, что первоначально выполняется обычная транслюминальная баллонная ангиопластика коронарной артерии. Затем

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

331

стент, покрытый оболочкой, укрепляют поверх баллон- чика-катетера и вводят в дилатированную артерию (рис. 231А). Оболочку вытягивают и, после раздувания баллончика, стент расправляется и остается в соответствующем месте (рис. 231Б). После снятия давления спавшийся баллончик-катетер удаляют, а расправленный стент фиксируется в просвете артерии (рис. 231В). Это во многом напоминает опорные конструкции, которые укрепляют и поддерживают стены туннеля метро.

В настоящее время известно около 50 видов расширяемых баллоном и саморасправляющихся интракоронарных стентов, длина их варьирует от 9 до 50 мм, диаметр – от 2,25 до 6,0 мм в зависимости от диаметра артерии и протяженности поражения [221]. При необходимости у данного больного можно установить несколько стентов. По сводным данным нескольких центров, проводивших совместное исследование эффективности коронарного стентирования, успешные ближайшие результаты получены у 95% больных (всего в программу было включено около 500 пациентов) [211].

Осложнениями коронарного стентирования являются острый и подострый тромбоз стента, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения, кровотечение в месте пункции периферической артерии. Следует под- черкнуть, что с накоплением опыта применения стентов, появлением новых их типов, использованием адекватного медикаментозного ведения больных после стентирования, количество осложнений уменьшается. Так, по данным ряда исследований, опубликованных в последние годы, летальность составляет 0,3–1,0%, инфаркт миокарда – 0,7–1,1%, подострый тромбоз стента – 0,6– 1,6%, а осложнения в месте пункции – 1,3–3,0% случаев коронарного стентирования [221, 245, 246].

Медикаментозная терапия после процедуры, в целом, определяется тем, насколько быстро и стандартно была выполнена установка стента и диаметром стентируемой

А

Б

В

Рис. 231. Схема имплантации сосудистого эндопротеза. Стент, закрепленный на баллончике и покрытый оболоч' кой, установлен в участке стеноза (А). Оболочка удалена, баллон раздут, стент расправлен (Б). Баллон сдут и уда' лен, стент установлен в просвете артерии (В)

артерии (чем больше диаметр, тем меньше осложнений). Считается, что при стентировании антикоагулянтная терапия должна быть более активной, чем при обычной баллонной дилатации, чтобы предотвратить тромбирование стента [220]. Для поддержания умеренной гипокоагуляции рекомендуется длительный прием антиагрегантов (аспирин, тиклопидин, дипиридамол). Перспективным, с точки зрения развития тромбоза и рестеноза, является применение ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов [245, 246].

Критический анализ накопленных данных позволяет сделать несколько выводов в отношении эндопротезирования венечных артерий.

Конструкция и материал стентов нового поколения позволяют технически легко, с высоким процентом успеха имплантировать их в просвет сосуда и эффективно восстанавливать коронарный кровоток (рис. 232). При этом частота серьезных осложнений крайне мала.

Проблема тромбоза эндопротеза, которая остро стояла в начале освоения метода стентирования коронарных артерий, потеряла свою актуальность благодаря использованию баллонов высокого давления, препарата тиклопидина, а также внутрисосудистого ультразвукового контроля во время процедуры протезирования [244, 247].

А

Б

В

Г

Рис. 232. Последовательное коронарографическое иссле' дование во время проведения процедуры баллонной ди' латации и установки эндопротеза. А – стрелкой показан выраженный стеноз проксимального отдела левой перед' ней нисходящей артерии; Б – ангиографическое иссле' дование того же больного после проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (показано стрелкой); В – стрелкой показан стент, расположенный в левой передней нисходящей артерии; Г – тот же больной, на снимке видно, как через стент проходит рентгеноконт' растное вещество

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

332	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Успешное эндопротезирование коронарных артерий сопровождается устранением приступов стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке и качества жизни в ближайшие сроки после процедуры.

Прямая реваскуляризация миокарда при острых коронарных синдромах

Нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментозному лечению, считается одним из основных клинических показаний для проведения коронарографии

èрешения вопроса о выборе метода экстренной реваскуляризации миокарда (рис. 217). Хирургическое лече- ние нестабильной стенокардии имеет своей целью радикальное устранение ишемии участка сердечной мышцы и угрозы развития инфаркта миокарда в ближайшие сроки наблюдения.

Ликвидировать непосредственную опасность окклюзии венечной артерии и некроза сердечной мышцы позволяет быстрое устранение ответственного за ишемию стеноза артерии с помощью экстренной баллонной коронарной ангиопластики [225]. Однако выполнение этой процедуры связано с большой вероятностью возникновения рестеноза [219, 223].

Как мы уже говорили, для профилактики рестеноза после ангио-пластики, устранения различных сложных видов атеросклеротических сужений в последние годы широко используется стентирование коронарных артерий, которое в условиях острого ишемического синдрома обладает потенциальными достоинствами. Остаточ- ный стеноз и диссекция сосуда, часто наблюдаемые при баллонной дилатации, могут способствовать реокклюзии оперированной коронарной артерии. Оптимальное стентирование предусматривает полное устранение остаточного стеноза и покрытие всей поверхности диссекции, что является средством профилактики реокклюзии

èрестеноза [221–223, 245–247].

Показано, что при правильном техническом исполнении стентирование коронарной артерии после транслюминальной ангиопластики у больных ИБС с нестабильной стенокардией сопряжено с довольно низким риском перипроцедурных осложнений, у 72% пациентов клинический эффект сохраняется длительно и выражается в стойком отсутствии ангинозного синдрома и прогрессировании сердечной недостаточности [223].

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) при нестабильной стенокардии уже давно продемонстрировало свою эффективность в профилактике развития острого, рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда [248]. По данным крупных исследований показано, что у больных с нестабильной стенокардией при многососудистом поражении коронарного русла хирургическое лечение по сравнению с медикаментозным увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество [249]. Однако АКШ у этих больных до сих пор связано с повышенным риском развития осложнений.

На прогноз АКШ наибольшее влияние оказывает

клиническое состояние больного перед операцией: сохранение признаков нестабильности, наличие ранней постинфарктной стенокардии, недостаточности кровообращения [225, 250]. Отсюда следует необходимость тщательного предоперационного обследования больных и проведение активной терапии, направленной на стабилизацию стенокардии и компенсацию сердечной недостаточности.

Но все же основной причиной неудовлетворительных результатов АКШ при нестабильной стенокардии, ранней постинфарктной стенокардии, а также других формах ИБС является прогрессирование атеросклеротического поражения венечных артерий.

При остром инфаркте миокарда прогрессирование некротического процесса в сердечной мышце может быть приостановлено путем немедленного восстановления кровотока в инфаркт-связанную коронарную артерию.

Методика внутривенного введения тромболитического препарата в первые часы инфаркта миокарда позволила снизить летальность на 16–40% [152, 162–164]. Вместе с тем, консервативная тактика лечения инфаркта, широко применяющаяся в отечественной кардиологии, имеет объективные ограничения, среди которых особенно значимыми являются:

1)применение тромболитиков восстанавливает кровоток лишь в 40–50% случаев;

2)низкая эффективность тромболитической терапии при инфаркте миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ;

3)высокая частота ретромбоза инфаркт-связанной коронарной артерии;

4)сохранение резидуального стеноза даже после успешного тромболизиса;

5)способность тромболитических препаратов увеличи- вать смертность больных инфарктом миокарда за счет провоцирования тяжелых аритмий и геморрагических осложнений [164, 165].

Следовательно, консервативная терапия, включая современные тромболитические средства, не позволяет существенно улучшить как ранний, так и поздний прогноз при этом заболевании [251].

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, произведенная в первые 3–4 ч от начала инфаркта миокарда, по некоторым данным, более эффективна, чем тромболитическая терапия, даже с использованием внутрикоронарного введения стрептокиназы [252]. В многочисленных исследованиях показано, что первич- ная баллонная дилатация восстанавливает кровоток в инфаркт-связанной коронарной артерии, улучшает сократительную активность миокарда, снижает летальность в первые 6 нед от начала инфаркта [159, 165, 251], и, кроме того, не сопровождается геморрагическими и другими осложнениями, свойственными тромболизису.

Соответственно этому, коронарная ангиопластика

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

333

показана следующим группам больных инфарктом миокарда [165, 251, 252]:

–с неэффективным или недостаточно эффективным тромболизисом;

–при противопоказаниях к проведению тромболити- ческой терапии;

–у пожилых лиц с высоким риском мозгового инсульта;

–при кардиогенном шоке.

Заметим, что по данным J.S. Hochman и соавт. [253], у больных инфарктом миокарда, осложненном кардиогенным шоком, летальность в течение 30 дней составляет 75%, тогда как при баллонной коронарной ангиопластике – лишь 33–40%.

Известно, что после тромболизиса, как правило, сохраняется резидуальный стеноз высокой степени, при котором имеются технические возможности проведения баллонной ангиопластики коронарной артерии. По данным ряда исследований баллонная дилатация оказалась успешной у большинства больных инфарктом миокарда в тех случаях, когда предшествующая тромболити- ческая терапия не оказала эффекта. Поэтому, несмотря на довольно высокую частоту реокклюзий после ангиопластики, все же считается целесообразным проведение этой процедуры при неуспешном коронарном тромболизисе [152, 252].

Особого интереса заслуживает метод интракоронарной аспирационной тромбоэктомии при инфаркте миокарда вследствие окклюзии или большого тромботического компонента коронарного стеноза. Метод заключа- ется в аспирационной экстракции тромба из артерии с помощью специального катетера [264]. После такой подготовки артерии повышается успешность баллонной дилатации, а завершающее процедуру коронарное стентирование (при условии полного правления стента и закрытия диссекции люминальной поверхности дилатированного участка сосуда) служит эффективной мерой профилактики ретромбоза, реокклюзии, рестеноза [223, 255].

Операции коронарного шунтирования при остром инфаркте миокарда получили определенное развитие, однако не столь широкое, как можно было ожидать, исходя из теоретических предпосылок. Это обусловливалось такими факторами, как отсутствие четких показаний к операции и адекватных методов интраоперационной защиты миокарда. Вследствие этого операции сопровождались высоким процентом летальности (18– 26%) и большим количеством осложнений [251, 256].

Одной из наиболее важных проблем в хирургии острого инфаркта миокарда является ранняя госпитализация. Как известно, обратное развитие повреждения может произойти лишь при реперфузии в течение максимум 6 ч от начала приступа; важно, что операционная летальность среди больных, оперированных в эти сроки, составляет лишь 4,9% [226]. Поэтому за такой ко-

роткий промежуток времени нужно доставить больного в специализированный центр, провести все необходимые исследования, включая коронарографию, и успеть подключить аппарат искусственного кровообращения, что на практике трудно осуществить.

В настоящее время выделяют ряд показаний к экстренному аортокоронарному шунтированию [159, 225, 226]. К ним относятся:

1)осложнения коронарографии и баллонной ангиопластики, требующие неотложного хирургического вмешательства;

2)острый инфаркт миокарда у больного, прошедшего полное обследование и ожидающего плановой операции реваскуляризации миокарда. В этих ситуациях требуется минимум времени на предоперационную подготовку и можно ожидать хорошего эффекта от операции;

3)выраженные гемодинамические нарушения, кардиогенный шок. Этих больных оперируют вынужденно в связи с отсутствием перспектив при консервативном лечении, хотя имеются сообщения о достаточно высокой выживаемости больных при экстренной реваскуляризации миокарда [226];

4)различные осложнения в остром и подостром периоде, такие как некроз и перфорация стенки желудоч- ка или предсердия, разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность, нарушения ритма сердца [225].

Êособой группе относятся больные инфарктом миокарда, которым проведена успешная тромболитическая терапия. После тромболизиса обычно сохраняется резидуальный стеноз артерии, снабжающей кровью зону инфаркта. Окончательную реваскуляризацию можно осуществить методом транслюминальной баллонной ангиопластики, а при ее неудаче – операцией коронарного шунтирования.

Такой подход к реперфузии при остром инфаркте миокарда с теоретической точки зрения наиболее оправдан и дает хорошие результаты [256]. В табл. 95 представлены показания к хирургической реваскуляризации при остром инфаркте миокарда.

Наиболее точным критерием достигнутого ограни- чения зоны некроза при хирургическом лечении инфаркта миокарда является снижение летальности. Важно, что показатели выживаемости в отдаленные сроки гораздо выше у оперированных больных, чем у получавших консервативную терапию. Кроме того, после хирургического лечения значительно реже развиваются повторные инфаркты миокарда и стенокардия [211, 226].

Таким образом, анализируя методы прямой реваскуляризации сердца у больных инфарктом миокарда, можно сделать ряд конкретных выводов.

1.У больных с инфарктом миокарда в настоящее время наиболее оправдано сочетанное применение тром-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

334	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Таблица 95

Показания к аортокорональному шунтированию при остром инфаркте миокарда [226]

Показания	Оптимальные
	сроки операции
Установленные
Тромбоз венечной артерии после
коронарографии или ангиопластики	Немедленно
Острый инфаркт миокарда у больного,
ожидающего планового
аортокоронарного шунтирования	>>
Постинфарктная нестабильная	1#е сутки –
стенокардия	1#й месяц
Резидуальный стеноз венечной
артерии после тромболизиса	1–7#е сутки
Возможные
Крупноочаговый инфаркт миокарда	Первые 6 ч
Осложненный инфаркт миокарда
(нарушения гемодинамики, расширен#	При развитии
ные зоны некроза, нарушения ритма)	осложнений
Неосложненный мелкоочаговый
инфаркт миокарда у больного со
стенозом крупного венечного сосуда	1–30 сутки
Нет показаний
Неосложненный трансмуральный
инфаркт миокарда	–
Отсутствие «хирургических»
изменений в венечных артериях	–
Неоперабельное поражение
дистального венечного русла

болитической терапии и баллонной ангиопластинки или аортокоронарного шунтирования.

2.Операцию коронарного шунтирования при трансмуральном инфаркте миокарда можно выполнить не позднее чем через 6 ч от начала приступа, а в более поздние сроки – при появлении тяжелых осложнений и ранней постинфарктной стенокардии.

3.В случае нетрансмурального инфаркта миокарда операция оправдана и показана при поражении крупной венечной артерии и в сроки до 30 сут от начала развития инфаркта.

Клиническая, инструментальная и проспективная оценка результатов хирургического лечения ИБС

При оценке результатов реваскуляризации миокарда наиболее важными факторами являются:

1)влияние операции на клинические и электрокардиографические проявления ишемии сердечной мышцы, толерантность к физической нагрузке;

2)влияние операции на насосную функцию сердца в условиях покоя и при нагрузке;

3)предупреждение инфаркта миокарда;

4)проходимость дилатированных коронарных артерий и наложенных шунтов;

5)увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества [226].

Считается, что оба способа лечения – шунтирование коронарных артерий и транслюминальная баллонная ангиопластика – эффективно устраняют стенокардию, а в некоторых случаях увеличивают продолжительность жизни больных ИБС [257]. Хотя увеличение коронарного кровотока обеспечивают оба метода, они существенно различаются по их первоначальной стоимости и создаваемому для пациентов дискомфорту. Так, баллонная ангиопластика восстанавливает просвет венечной артерии и улучшает кровоток, причем сохраняется возможность реваскуляризации миокарда другими методами. Коронарное шунтирование обеспечивает обходы для кровотока к дистальным артериям, которые, в отличие от проксимальных отделов венечных артерий, в меньшей степени поражаются атеросклерозом. Однако со временем венозные шунты в значительной мере утрачи- вают свои функциональные свойства. Выбор одного или другого метода реваскуляризации у конкретного больного предопределяется техническими и клиническими факторами.

Многоцентровые рандомизированные исследования внесли важный вклад в оценку относительного значе- ния коронарного шунтирования и баллонной ангиопластики у больных со стабильной ИБС. Причем, если в качестве основных конечных точек брать такие клини- ческие события, как смерть или инфаркт миокарда, можно говорить о примерно одинаковой эффективности шунтирования и ангиопластики коронарных артерий [258]. Однако после баллонной дилатации венечных артерий чаще возобновляется стенокардия и чаще требуется повторное вмешательство [259]. Поскольку в комментируемых исследованиях не использовались коронарные эндопротезы, есть основания предполагать, что различие между шунтированием и баллонированием по частоте повторных вмешательств уменьшится в наступившую “эру стентов”. Тем не менее, только на основе тщательных консультаций с хирургами и кардиологами можно решать вопрос о показаниях к той или иной процедуре в тех случаях, когда медикаментозная терапия ИБС оказывается неэффективной.

Результаты большинства исследований показали, что реваскуляризация миокарда приводит к уменьшению частоты приступов или полному исчезновению стенокардии у 75–95% больных [226, 257–259]. Стабильность клинического улучшения у пациентов после операции связана с двумя факторами: проходимостью шунтов и полнотой реваскуляризации.

Несмотря на очевидные доказательства того, что аортокоронарное шунтирование устраняет стенокардию благодаря улучшению кровоснабжения миокарда, были

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

335

высказаны критические суждения о механизмах воздействия операции. В качестве факторов, которые рассматривали как возможные механизмы устранения стенокардии, были изучены:

1)денервация коронарных артерий;

2)эффект плацебо;

3)интраоперационный инфаркт миокарда [226].

Эти факторы были изучены в связи с тем, что у ряда больных, несмотря на окклюзию шунтов, сохраняется положительный клинический эффект операции. При последовательном рассмотрении перечисленных выше факторов было установлено, что денервация артерий сердца в процессе операции не оказывает существенного влияния на проявления ИБС.

Эффект плацебо описан у коронарных больных при медикаментозной терапии. Однако он отличается непродолжительностью, поэтому при хирургической реваскуляризации миокарда нельзя рассматривать влияние эффекта плацебо как причину длительного и стойкого избавления от стенокардии.

Интраоперационный и послеоперационный инфаркт миокарда может служить одним из механизмов устранения сердечно-болевого синдрома. Однако надо иметь в виду, что частота таких инфарктов миокарда составляет 4–6%, тогда как урежение или исчезновение приступов стенокардии наблюдается у 95% оперированных пациентов.

Основным механизмом, вызывающим устранение стенокардии или значительное уменьшение ее тяжести, является улучшение кровоснабжения сердечной мышцы. Об этом свидетельствуют результаты исследования перфузии миокарда с изотопами таллия (201Tl, 199Tl) в условиях покоя и при функциональных нагрузочных пробах [140].

Улучшение состояния оперированных больных имеет высокую корреляцию с результатами нагрузочных тестов. Сравнение результатов дооперационного и послеоперационного тестирования показало, что у 80% больных увеличивается толерантность к физической нагрузке [260].

Изучение фракции выброса как интегрального показателя общей систолической функции левого желудочка является наиболее распространенным методом оценки влияния аортокоронарного шунтирования на сократительную функцию миокарда. При этом учитывается неоднородность оперированных больных, среди которых может быть выделено несколько групп:

а) больные с нормальной функцией миокарда до операции;

б) больные с нарушенной сократимостью миокарда вследствие его ишемической дисфункции и рубцовых изменений;

в) больные с сердечной недостаточностью.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ)

является мощным стрессовым воздействием как в связи

ñприменением ряда травмирующих хирургических и анестезиологических манипуляций в ходе прямой реваскуляризации миокарда, так и по причине развития своеобразного реперфузионного синдрома после восстановления кровоснабжения ишемизированной сердечной мышцы [261]. Совокупность этих факторов, несомненно, может влиять на состояние компенсаторных резервов сердца и кровообращения в целом.

Âодном из наших исследований влияние операции аортокоронарного шунтирования на функцию левого желудочка и состояние мозгового кровообращения было изучено у 70 больных ИБС через 4 недели после оперативного вмешательства как в состоянии покоя, так и в условиях антиортостатической нагрузочной пробы (АОНП). (Исследование выполнено совместно с доктором мед. наук И.Н. Ворожцовой [262]).

Влияние операции реваскуляризации на состояние миокардиальной функции характеризовалось комплексом сложных неоднозначных изменений гемодинамических параметров в условиях покоя и при проведении АОНП (табл. 96). Так, у больных ИБС с сохранным инотропным резервом (группа А) в послеоперационном периоде исследование в условиях покоя показало тенденцию к увеличению минутного объема крови (МОК) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка; в соответствии

ñэтим конечные систолический (КСО), диастолический (КДО) объемы, фаза изоволюмического расслабления (ФИР) и систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) имели тенденцию к уменьшению.

Проведение объемной нагрузочной пробы после аортокоронарного шунтирования у пациентов группы А позволило обнаружить неожиданную для нас динамику миокардиального резерва в виде неадекватной контрактильной и гемодинамической реакции левого желудоч- ка в ответ на АОНП. Это проявлялось в уменьшении показателей реактивности сердечного выброса (МОК, ФВ), слабой динамике коэффициента сократимости (КС) и продолжительности ФИР. Такое снижение систолической и диастолической функции миокарда создавало условия для неадекватного повышения СДЛА, хотя до операции признаки легочной гипертензии во время АОНП были менее выражены.

Следовательно, для больных ИБС с удовлетворительным состоянием миокардиального резерва операция аортокоронарного шунтирования явилась стрессовым фактором, оказавшим депрессорное влияние на функцию миокарда и способствовавшим снижению резервов сократимости и диастолического расслабления левого желудочка. Здесь надо особенно подчеркнуть тот факт, что выявленные изменения не выходили за рамки диапазона компенсаторных реакций.

У больных ИБС с исходно сниженным миокардиальным резервом (группа Б) при обследовании после операции в состоянии покоя выявлено увеличение МОК и ФВ (табл. 96), и, если величина КДО изменилась незна-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

336	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Таблица 96

Эхокардиографические показатели в исходном состоянии (ИС) и на 5 й минуте антиортостатической нагрузочной пробы (АОНП) у больных ИБС с адекватной (группа А) и неадекватной (группа Б) реакцией на пассивную нагрузку объемом до и после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ)

Показатель	Этап пробы	Группа А (n=40)		Группа Б		(n=30)	Р1–2	Р3–4	Р2–4
		до АКШ 1	после АКШ 2	до АКШ 3		После АКШ 4
ЧСС,	И С	70,0±2,0	78,0±3,4	70,8±2,5		76,1±1,4
мин –1	АОНП	69,6±1,5	74,8±2,5	68,8±2,7		78,8±5,2
КДО,	И С	125,3±5,8	121,8!7,0	186,0±7,7		184,2±8,4	< 0,01
мл	АОНП	136,1±8,4	118,9±8,1	189,2±10,2		168,5±9,5	< 0,05	< 0,05	< 0,01
КСО,	И С	56,3±4,0	52,2±5,1	110,0±5,7		100,0±6,7			< 0,001
мл	АОНП	50,5±4,7	50,7±5,1	130,5±8,6*		96,1±6,8		< 0,01	< 0,05
МОК,	И С	5,03±0,20	5,23±0,31	4,51±0,21		5,04±0,23		< 0,05
л/мин	АОНП	5,81±0,26*	5,04±0,23	4,01±0,23		4,53±0,20	< 0,05		< 0,05
ФВ,	И С	55,6±2,0	58,3±2,4	40,9±1,9		45.6±2,3		< 0,05	< 0,01
%	АОНП	60,8±2,9*	57,2±2,8	37,1±2,9		43,0±2,2		< 0,05	< 0,01
К С	И С	0,42±0,03	0,46±0,06	0,50±0,02		0,68±0.08		< 0,01	< 0,001
(ППИ/ПИ),	АОНП	0,34±0,02*	0,42±0,04	0,56±0,04		0,58±0,06	< 0,01		< 0,01
усл.ед.
ФИР,	И С	138,5±6,4	137,7±5,5	158,4±9,1		135,5±5,3		< 0,05
мсек	АОНП	104,8±6,8*	109,6±8,2*	165,6±10,0		150,8±6,0*			< 0,01
Еmax/Amax,	И С	1,16±0,06	1,16±0,09	1,06±0,03		1,17±0,09		< 0,05
усл.ед.	АОНП	1,26±0,08*	1,24±0,04	1,10±0,08		1,00±0,17
СДАА,	И С	19,9±1,1	18,5±1,1	32,8±1,2		34,0±1,4
мм рт.ст.	АОНП	22,5±1,5*	23,1±2,0*	38,3±1,6*		39,0±2,0*			< 0,01

чительно, то снижение КСО было достоверным. При этом улучшились эласто-тонические свойства миокарда левого желудочка, наблюдалось укорочение ФИР и от- четливая положительная динамика соотношения скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости наполнения ЛЖ во время систолы предсердия (Е/А).

Во время АОНП послеоперационная динамика эхокардиографических показателей соответствовала тенденции улучшения сократительной активности миокарда у пациентов группы Б. Одной из наиболее важных иллюстраций сказанного является то, что в антиортостазе ФВ достоверно не изменилась, тогда как до операции имело место отчетливое снижение этого показателя при АОНП, что, несомненно, свидетельствует об увели- чении сократительной активности миокарда.

Из этого вытекает, что у больных группы Б, имевших исходно низкий инотропный резерв, после операции реваскуляризации миокарда, в отличие от пациентов группы А, наблюдалось улучшение параметров внутрисердечной гемодинамики не только в покое, но и некоторых показателей при АОНП, характеризующих миокардиальный резерв. Вместе с тем, несмотря на общую тенденцию к увеличению миокардиального резерва после операции АКШ у больных группы Б, абсолютные значения гемодинамических показателей оставались более низкими, чем у больных группы А.

По данным многочисленных исследований, у боль-

ных с ишемической дисфункцией (гибернацией) миокарда после реваскуляризации отмечается существенное улучшение внешней производительности сердца, снижается конечное диастолическое давление в левом желудочке [226, 231, 260]. В связи с этим становится понятной важность предоперационного определения жизнеспособности миокарда.

Как мы уже говорили, стресс-эхокардиография с добутамином является достоверным методом диагностики гибернированного миокарда. По данным Л.А. Бокерия с соавт. [263], после аортокоронарного шунтирования у 76% больных, у которых степень реваскуляризации ишемизированной зоны составила 95%, отмечается восстановление сократимости миокарда левого желудоч- ка в сегментах с дооперационно диагностированной гибернацией.

Крайне важно то, что даже при многососудистом поражении коронарных артерий и отсутствии обширных рубцовых изменений сердечной мышцы 95% от общего числа сегментов с асинергией составляют сегменты с обратимой дисфункцией, обусловленной гибернацией миокарда. У лиц с рубцовыми изменениями без ишемической дисфункции улучшения сократительной функции после операции, как правило, не происходит.

Мы провели сравнительную оценку резервов локальной сократимости и перфузии миокарда ЛЖ при использовании пробы с допамином для выявления жизнеспособных участков сердечной мышцы у 24 больных ИБС

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

337

до операции АКШ и в условиях покоя через 3 недели после хирургического вмешательства [262].

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) миокарда с 99mТс-технитрилом (фирма “Диамед”, Россия) выполняли синхронно с ЭхоКГ трехкратно: в условии покоя, при пробе с допамином до операции и в условии покоя через 3 нед после операции АКШ.

С целью получения сопоставимых данных эхокардиографического и радионуклидного исследования анализ локальных нарушений сократительной активности и перфузии миокарда осуществляли с использованием 12-ти сегментной модели левого желудочка по 3-балль- ной системе, где для ЭхоКГ нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2 балла, дисили акинезия – 3 балла; для ОЭКТ нормальное распределение радиофармпрепарата – 1 балл, гипоперфузия – 2 балла, аперфузия

– 3 балла.

Для каждого больного рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) и индекс гипоперфузии (ИГП) как сумму баллов изученных сегментов, поделенную на их количество. Критерием жизнеспособности миокарда каждого из сегментов при пробе с допамином считали улучшение сократимости на 1 балл и более или аккумуляцию радиоизотопа более 50% от максимального накопления.

Исследование локальной сократимости 288 сегментов миокарда левого желудочка у 24 больных показало, что до операции АКШ в состоянии покоя нормальной сократимостью обладали 158 (55%) сегментов, гипокинетичными были 72 (25%) сегмента, акинетичными – 58 (20%) сегментов. Средняя аккумуляция радиофармпрепарата в покое в сегментах с нормальной сократимостью составила 79±3%, в гипокинетичных – 70±3%, в акинетичных – 52±2%. В условиях инотропной стимуляции допамином наблюдалось увеличение количества сегментов с нормальной сократимостью до 232 (80%) и, соответственно, уменьшение числа гипокинетичных сегментов до 24 (8%), акинетичных – до 32 (12%). Увеличение сократимости отдельных сегментов с исходно нарушенным движением миокарда способствовало снижению ИНЛС и увеличению глобальной контрактильной активности левого желудочка с соответствующим приростом ФВ на фоне улучшения перфузии миокарда (табл. 97).

При обследовании после операции АКШ на фоне значительного улучшения клинического состояния и повышения толерантности к физической нагрузке у всех больных наблюдались выраженные положительные изменения локальной и глобальной сократимости ЛЖ. В условиях покоя отмечено повышение ФВ на 20%, коли- чество сегментов с нормальной сократимостью увели- чилось до 226 (78%), а количество гипокинетичных сегментов уменьшилось до 30 (10%), акинетичных – до 32 (12%).

Выявление жизнеспособного миокарда с помощью пробы с допамином позволяет прогнозировать эффек-

Таблица 97

Показатели сократимости и перфузии миокарда левого желудочка у 24 больных ИБС при пробе с допамином и после операции АКШ

Показатель	До операции АКШ		После
	исходное	проба с	АКШ
	состояние	допамином
ФВ, %	42,7±6,1	56,7±5,3***	51,1±3,0**
ИНЛС, усл.ед.	1,65±0,05	1,33±0,06**	1,31±0,07**
ИГП, усл.ед.	1,45±0,05	1,25±0,04*	1,21±0,04**

Примечание: звездочками отмечена достоверность отличия показателей по сравнению с их значением в исходном состоянии: * – P < 0,05; ** – P < 0,01; *** – P < 0,001.

тивность операции реваскуляризации. Так, сопоставление восстановления сократительной активности сегментов левого желудочка в процессе инотропной стимуляции и после операции АКШ показало весьма высокую частоту совпадения результатов УЗИ сердца до и после хирургического вмешательства. В нашем исследовании установлено, что в определении жизнеспособности мио-

А

Б

В

– нормокинезия

– гипокинезия

– акинезия

Рис. 233. Пример оценки локальной сократимости мио' карда у больного ИБС в состоянии покоя (А), при пробе с допамином (Б) и после операции АКШ (В)

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 98

Показатели кровотока во внутренних сонных артериях (ВСА) в исходном состоянии (ИС) и на 5 й минуте АОНП у 40 больных ИБС с сохранным миокардиальным резервом (группа А)

до и после операции АКШ

338	Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

карда в акинетичных и гипокинетичных сегментах метод стресс-ЭхоКГ с допамином обладает чувствительностью, равной 85–97%, специфичностью – 88–100% при диагностической точности 86–97%.

По результатам ОЭКТ миокарда с 99mТс-технитро- лом для участков сердечной мышцы с нарушенной кинетикой, чувствительность и специфичность метода сцинтиграфии в выявлении жизнеспособного миокарда достигает соответственно 92–94% и 80–100% при диагностической точности 90–97%.

Надо еще раз заметить, что улучшение сократительной функции ЛЖ в условиях инотропной стимуляции допамином и после хирургической реваскуляризации миокарда сопровождалось повышением накопления радиофармпрепарата в гипоперфузируемых сегментах ЛЖ (рис. 233). При этом найдена высоко достоверная прямая корреляционная связь между показателями сократимости (ИНЛС) и перфузии (ИГП) миокарда в условиях покоя (r = 0,86; P < 0,01; n = 24), при пробе с допамином (r = 0,82; P < 0,01) и после операции реваскуляризации сердца (r = 0,88; P < 0,01). Данное обстоятельство подтверждает наличие тесной связи между кровоснабжением отдельных сегментов и состоянием их сократимости, а также служит доказательством информативности использованных нами методов выявления потенциально жизнеспособного миокарда и прогнозирования восстановления его сократимости после операции аортокоронарного шунтирования.

Оценивая результаты хирургического лечения ИБС, нельзя обойти вниманием тот факт, что изменения сократительной и насосной функции сердца, системные гемодинамические сдвиги, вызываемые операцией, могут иметь влияние и на мозго-

стороне стеноза ВСА. Уменьшение объемной скорости кровотока (Vvol) в стенозированной каротидной артерии после операции АКШ и некоторый прирост Vvol на контралатеральной стороне обусловили увеличение коэффициента асимметрии (КА) кровотока, что, несомненно, отражало наличие гемодинамической неустойчивости в системе стенозированной ВСА.

Исследование реактивности мозговых сосудов у пациентов группы А в условиях пассивной нагрузки объемом обнаружило достоверное повышение диастолической скорости кровотока и некоторое снижение пульсационного индекса (PI) на стороне стенозированной ВСА.

У больных группы Б со сниженным миокардиальным резервом линейные характеристики кровотока в сонных артериях после операции АКШ существенно не изменились. Однако наблюдалось достоверное увеличение суммарного кровотока (СК) в обеих ВСА и коэффициента асимметрии объемной скорости кровотока (табл. 99). Исходя из данных, представленных в этой таблице, можно заключить, что в группе Б, несмотря на повышение абсолютных значений объемного кровотока после АКШ, степень асимметрии кровотока в антиортостазе увеличилась, отражая тем самым возрастание гемодинамической значимости каротидного стеноза.

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживают результаты анализа корреляционных связей между показателями систолической, диастолической, насосной

вое кровообращение. Здесь вполне резонно ожидать более выраженные изменения церебральной гемодинамики у пациентов с атеросклеротическим поражением экстрацеребральных и интракраниальных артерий.

В 6-й главе мы описали особенности изменений кровотока во внутренних сонных артериях (ВСА) у больных ИБС с адекватной (группа А) и неадекватной (группа Б) реакцией миокарда ЛЖ на пассивную нагрузку объемом во время АОПН (см. табл. 39, рис. 197).

После операции АКШ у больных групп А ультразвуковая допплерография ВСА в условиях покоя показала отсутствие динамики пиковой линейной скорости крово-

òîêà (Vps) как в стенозированной артерии, так и на интактной стороне (табл. 98). Однако отмечалось достоверное снижение конечной диастолической (Ved) и средней линейной (TAV) скоростей кровотока на

Показа#	Этап	До АКШ		После АКШ
тель	пробы	ВСА без	ВСА со	ВСА без	ВСА со	Р1–3	Р2–4
		стеноза	стенозом	стеноза	стенозом	<	<
		(n=18) 1	(n=22) 2	(n=18) 3	(n=22) 4
Vps,	И С	83,7±4,8	110,0±10,0	91,9±3,7	95,3±4,2
см/с	АОНП	102,61±5,3*	105,9±7,3	109,0±4,7*	86,4±3,8
Ve d,	И С	23,2±1,3	38,9±4,7	26,3±2,2	19,6±3,3		0,05
см/с	АОНП	28,5±2,1*	39,8±4,0	29,5±3,1	35,6±3,3**		0,05
TAV,	И С	46,5±3,8	58,1±6,9	46,6±3,1	38,2±2,5		0,01
см/с	АОНП	50,5±3,2	55,1±5,7	50,5±4,3	46,6±6,2*
RI,	И С	0,53±0,03	0,60±0,04	0,50±0.02	0,59±0,03
усл.ед.	АОНП	0,53±0,02	0,62±0,04	0,50±0,02	0,58±0,04
PI,	И С	1,63±0,33	1,50±0,20	1,53±0,10	1,62±0,12
усл.ед.	АОНП	1,50±0,10	1,50±0,23	1,42±0,11	1,30±0,10*
Vvol,	ИС	10,0±0,5	9,34±0,42	12,1±0,4	7,83±0,51	0,05	0,05
мл/с	АОНП	12,4±0,7*	7,12±0,84*	13,2±0,5	7,01±0,46
СК,	И С	21,8±1,5		22,5±1,5
мл/с	АОН П	23,9±1,2		23,5±1,7
КА, %	И С	8,64±2,53		33,8±2,6		0,001
	АОН П	42,6±4,6***		43,6±2,27*

7.4. Хирургическое лечение хронических и острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения

339

Таблица 99

Показатели кровотока во внутренних сонных артериях (ВСА) в исходном состоянии (ИС) и на 5 й минуте АОНП у 30 больных ИБС со сниженным миокардиальных резервом (группа Б)

до и после операции АКШ

Показа#	Этап	До АКШ		После АКШ		Р1–3	Р2–4
тель	пробы	ВСА без	ВСА со	ВСА без	ВСА со	<	<
		стеноза	стенозом	стеноза	стенозом
		(n=12) 1	(n=18) 2	(n=12) 3	(n=18) 4
Vps,	И С	87,2±5,0	79,6±8,0	89,1±4,0	85,5±4,2
см/с	АОНП	84,1±4,8	70,0±6,1	93,0±3,4	79,4±3,8*		0,01
Ved ,	И С	22,4±1,6	46,8±2,1	25,6±2,2	31,9±1,7		0,01
см/с	АОНП	22,5±1,7	46,7±3,3	24,9±2,9	23,4±1,5		0,001
TAV,	И С	42,9±2,6	34,0±3,5	41,1±2,9	37,4±4,3
см/с	АОНП	41,8±2,8	43,1±4,0*	40,7±3,3	32,8±4,2		0,05
RI,	И С	0,56±0,02	0,66±0,05	0,48±0,02	0,59±0,02	0,05
усл.ед.	АОНП	0,55±0,02	0,68±0,04	0,47±0,02	0,62±0,08	0,05
PI,	И С	1,84±0,32	2,00±0,24	1,73±0,15	1,93±0,20
усл.ед.	АОНП	1,59±0,18*	1,92±0,21	1,92±0,13	1,40±0,10*
Vvol,	И С	10,0±0,6	8,43±0,58	10,6±0,4	7,93±0,42
мл/с	АОНП	9,93±0,47	8,05±0,73	11,5±0,5	8,03±0,54
СК,	И С	19,0±0,9		22,3±1,8		0,05
мл/с	АОН П	19,6±1,0		23,7±1,2		0,05
КА, %	И С	19,2±2,2		24,5±3,4		0,05
	АОН П	23,4±2,0*		30,1±2,1*		0,05

Таблица 100

Корреляционные связи показателей функции левого желудочка и мозгового кровообращения у больных ИБС с сохранным (группа А) и со сниженным (группа Б) миокардиальным резервом

	КС (ППИ/ПИ)			ФИР		МОК
	r	P	r		P	r	P
Группа А (n=40)
Vvol в ВСА без стеноза	–0,80	< 0,01	–0,59		< 0,05	0,90	< 0,05
Vvol в ВСА со стенозом	–0,66	< 0,05	–0,80		< 0,05
С К			0,65		< 0,05	0,62	<0,01
КА	0,87	< 0,01
Группа Б (n=30)
Vvol в ВСА без стеноза	–0,80	< 0,01	–0,69		< 0,01
Vvol в ВСА со стенозом			–0,88		< 0,05
С К			–0,71		< 0,01
КА			–0,78		< 0,05	–0,53	< 0,05

зерв, а улучшение резерва сократимости ЛЖ у больных группы Б, увеличив параметры мозгового кровотока в покое, все же не способствует достаточному повышению цереброваскулярного резерва.

Таким образом, комплексное исследование гемодинамических реакций сердца и мозга с использованием щадящей пассивной нагрузки объемом позволяет оценивать состояние компенсаторных резервов важнейших регионов системы кровообращения в их функциональной взаимосвязи.

Объективное прогнозирование хирургического вмешательства является важным аспектом проблемы повышения эффективности лечения больных ИБС. Решение этой задачи с помощью методов математического моделирования имеет свою историю [224, 264, 265]. Но с каждым годом возрастает необходимость разработки прогностических критериев, ориентированных на практическое применение, в частности в функциональной диагностике, кардиологии и хирургии.

В настоящее время можно считать полностью утвердившимся понимание того безусловного обстоятельства, что адекватная модель не может, да и не должна, отображать абсолютно все детали исследуемого объекта. Рациональная детальность модели тесно связана с достигнутым уров-

нем физиологических и патофизиологи- ческих знаний, объемом и точностью измерений, допустимым классом возмущений и управляющих воздействий [264].

В соответствии с проведенным системным обследованием гемодинамических параметров сердца и мозга в условиях АОНП – теста физической природы, позволяющего оценить степень активности компенсаторных механизмов системы кровообращения у больных ИБС как до операции АКШ, так и после стрессорного хирургического воздействия, – мы сделали

функции сердца и параметрами объемного кровотока в ВСА у больных ИБС разных групп в условиях покоя и во время АОНП, при обследовании до операции и через 4 недели после проведения АКШ (табл. 100). Анализируя результаты корреляционного анализа, можно смело говорить о тесной функциональной связи сердца и церебрального кровообращения. В связи с этим выявленная тенденция к снижению миокардиального резерва после операции АКШ у больных ИБС группы А ограни- чивает, в определенной мере, и цереброваскулярный ре-

попытку создания математической аппроксимации путем обработки данных клинического исследования. Принимая во внимание то, что модель должна быть не только аналогом объекта, но и эффективным инструментом исследования, особенно важным представлялся практический аспект задачи, а именно возможность использования полученных математических разработок для прогнозирования гемодинамической эффективности операции реваскуляризации миокарда.

Как известно, в отношении прогноза ИБС состояние сократительной функции миокарда имеет большее зна-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/