5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

ГИПОГОНАДИЗМ

Гипогонадизм является распространенной причиной высокорослости. Дети с гипогонадизмом до 13–14 лет растут, как и их сверстники. Позже (так как отсутствует пубертатный «ростовой скачок») скорость их роста несколько снижается, но конечная длина тела у них чаще превышает расчетный генетический рост, поскольку зоны роста долгое время остаются открытыми и способность к линейному росту сохраняется до 20 лет и более. Отсутствие половых гормонов в период пубертата приводит к росту конечностей, соотношение верхнего и нижнего сегмента тела снижается, формируются евнухоидные пропорции тела. С 13–14 лет намечается отставание костного возраста.

Причинами гипогонадизма могут быть врожденные или приобретенные опухоли ЦНС, гипоталамо-гипофизарных структур, а также врожденные аномалии половой дифференцировки, обусловленные как патологией формирования гонады, так и врожденными дефектами биосинтеза половых стероидов или нарушениями их клеточного метаболизма (см. главу 7).

Для таких подростков характерны евнухоидные пропорции тела. Высокий рост, относительно длинные конечности, высокая талия, бедра относительно шире пояса верхних конечностей, отложение жира в области сосков, на животе, у гребешков подвздошных костей. Мышцы дряблые, голос высокий детский. Недоразвитие половых органов, слабо выраженные вторичные половые органы, скудная растительность на лице.

СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛЬТЕРА (СК)

Синдром Клайнфельтера – это хромосомное заболевание, встречающееся у лиц мужского пола и являющееся самой распространенной причиной первичного гипогонадизма у мужчин (вследствие гиалинизации семенных канальцев) и бесплодия (в связи с отсутствием сперматогенеза, несмотря на то, что подвижные сперматозоиды иногда определяются в эякуляте). Распространенность СК колеблется от 1:300 до 1:1000. Генетической особенностью этого синдрома является разнообразие цитогенетических вариантов и их сочетаний (мозаицизм). Наиболее ти-

271

пичным вариантом заболевания является полисомия по Х-хромосоме (классический вариант синдрома – 47,ХХУ, но встречаются и более редкие кариотипы: 48,ХХХУ, 48,ХХУУ, 49,ХХХХУ, 49,ХХХУУ и т.д.).

Примерно у 10% пациентов с СК наблюдается мозаицизм (46,ХУ/47,ХХУ). Поскольку в формировании кариотипа участвует клон клеток с нормальным кариотипом, пациенты с мозаицизмом могут иметь нормально развитые половые железы и быть фертильными. Добавочная Х-хромосома в 60% случаев наследуется от матери, особенно при поздней беременности, таким образом, риск развития синдрома увеличивается с возрастом матери. Риск наследования отцовской хромосомы не зависит от возраста отца. Для СК характерен фенотипический полиморфизм.

Клиническая картина

Классическими клиническими симптомами синдрома Клайнфельтера являются:

высокий рост, непропорционально длинные ноги;

гинекомастия, евнухоидное телосложение;

гипогонадизм, гипогенитализм (уменьшение тестикул

–длинная ось <2 см, или объем <4 мл), фиброз и гиалиноз семявыносящих протоков, приводящие к бесплодию.

Рисунок 6.8. – Пациент с синдромом Клайнфельтера

272

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Производные вольфова протока формируются нормально, в детском возрасте нарушения развития яичек не заметны и могут не выявляться даже при биопсии. До наступления пубертата клинические симптомы скудные, могут наблюдаться лишь двухсторонний крипторхизм, микропения и гипоспадия.

К моменту начала пубертата костный возраст соответствует паспортному, но далее дифференцировка костей задерживается из-за недостаточной секреции тестостерона. Рост конечностей продолжается до 18–20 лет, что приводит к высокорослости и формированию евнухоидных пропорций тела (длинные конечности, относительно укороченное туловище, слабое развитие скелетной мускулатуры, отложение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу, высокий голос). Вторичные половые признаки развиты слабо – оволосение лица и подмышечных впадин скудное или отсутствует, в 60% случаев наблюдается гинекомастия, рост волос на лобке по женскому типу. В детстве пациенты отличаются хрупким телосложением, у 30–50% взрослых развивается ожирение по женскому типу.

В пубертатном периоде выявляются нарушения развития яичек. В типичных случаях при биопсии тестикул находят гиалиноз извитых семенных канальцев, атрофию герминативного эпителия, уменьшение численности или отсутствие клеток Сертоли, вторичную гиперплазию клеток Лейдига, все это обуславливает формирование в период пубертата гипергонадотропного гипогонадизма. У мужчин сперматогенез отсутствует, пациенты, как правило, бесплодны.

Лишняя Х-хромосома обуславливает различные нарушения психики. Пациенты очень внушаемы, вялы, апатичны, безинициативны, у них часто отмечается умственная отсталость, но нарушения интеллекта у взрослых выражены незначительно (только 15–20% пациентов имеют IQ ниже 80). Нередко встречаются нарушения поведения, возникают параноидные, галлюцинаторнопараноидные, депрессивные психозы, навязчивые состояния, эпилептические припадки и эпилептическая активность на ЭЭГ. Иногда наблюдаются антисоциальное поведение и алкоголизм.

При этом синдроме могут наблюдаться множественные особенности дисэмбриогенеза: брахицефалия, низкий рост волос на затылке, небольшая деформация ушных раковин, клинодактилия

273

V пальца, поперечная ладонная складка, радиоульнарный синостоз, сколиоз.

СК часто сочетается с сахарным диабетом, раком груди (риск в 20 раз выше, чем у здоровых мужчин), заболеваниями щитовидной железы, хроническими обструктивными заболеваниями легких и варикозным расширением вен. При наличии мозаицизма 46,ХУ/47,ХХУ клинические симптомы выражены в меньшей степени, пациенты могут иметь нормальный размер яичек и быть фертильными. При мозаицизме 48,ХХУУ пациенты имеют очень высокий рост, значительную умственную отсталость и ярко выраженные симптомы классической формы синдрома Клайнфельтера.

Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине, наличии характерного кариотипа, высоких уровней гонадотропинов в крови в период полового развития (ФСГ постоянно высокий, ЛГ может быть в пределах нормальных взрослых норм или слегка повышен в зависимости от функционального состояния клеток Лейдига). Содержание тестостерона в сыворотке крови резко снижено, однако у 25% пациентов имеются нормальные уровни тестостерона, указывающие на существующий резерв на уровне гонад. Соотношение эстрогенов к тестостерону повышено постоянно вследствие повышения периферической конверсии тестостерона в эстрогены, что и способствует развитию гинекомастии в периоде полового созревания.

Лечение СК

Единственным методом лечения является назначение заместительной терапии препаратами тестостерона. Данная терапия у таких пациентов проводится пожизненно. Начинать заместительную терапию следует с 13–14 лет, чтобы предотвратить появление симптомов и тяжелых последствий недостатка тестостерона, например, таких, как остеопороз. Гормональная терапия предотвращает развитие евнухоидизма, улучшает адаптацию и повышает интеллект больного. Лечение бесплодия при этом синдроме не разработано.

Заместительная терапия проводится производными тестостерона пролонгированного действия (омнадрен, сустанон) 1 раз

274

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в 3–4 недели в/мышечно. Начальная доза 50 мг/мес. в течение 1- го года, затем 100 мг/мес. в течение 2-го года. В дальнейшем по 250 мг ежемесячно в течение всей жизни

Другими генетическими синдромами, проявляющимися высокорослостью, но без гиперфункции гипофиза являются синдромы Сотоса, Марфана, Видемана-Беквита и гомоцистинурия.

СИНДРОМ СОТОСА (СИНДРОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ГИГАНТИЗМА)

Синдром Сотоса описан американским педиатром J. Sotos в 1964 г. Частота патологии не установлена. Среди пациентов преобладают мальчики. Распространенность синдрома Сотоса составляет 1 случай на 10 000–50 000 новорожденных.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, патологический ген локализован на коротком плече третьей хромосомы (3р21). Большинство описанных случаев носит спорадический характер.

Рисунок 6.9. – Пациенты с синдромом Сотоса

275

Заболевание манифестирует с рождения. Характерны крупные размеры новорожденного ребенка. Средняя длина тела составляет 55,0 см, масса – 3900,0 г. В течении первых 3–4 лет жизни отмечается интенсивное увеличение длины тела, в последующие годы рост соответствует высоким перцентилям (>97).

Клинико-диагностические критерии:

высокий рост, характерные костные изменения (большие кисти и стопы, длинные конечности, кифосколиоз, синдактилия стоп);

макродолихоцефалия, высокий лоб, выступающие лобные бугры, овальное узкое лицо, грубые черты лица (большой нос, широкая спинка носа, макростомия, макрогения, большие ушные раковины), гипертелоризм, страбизм, антимонголоидный разрез глаз, выступающая нижняя челюсть (прогнатизм), макроглоссия, высокое небо;

висцеромегалия, возможны пороки развития внутренних органов (сердца, почек, центральной нервной системы), в отдельных случаях наблюдаются судороги и нарушение координации;

задержка интеллектуального развития (степень умственной отсталости варьирует, но, как правило, бывает умеренно выраженной);

половое созревание может наступать относительно рано;

«костный возраст» опережает паспортный на 2-4 года, на МРТ выявляют расширение желудочков мозга, на ЭКГ – неспецифические изменения, эндокринный статус – нормальный.

При отсутствии одного или более из четырех критериев (рост >97-го перцентиля, окружность головы >97-го перцентиля, костный возраст >90-го перцентиля, задержка умственного развития) диагноз синдрома Сотоса маловероятен.

Лечение

Этиологическиго и патогенетического лечения нет. При проведении симптоматического лечения пациентам с синдромом Сотоса рекомендуется использование сосудистых лекарственных средств, ноотропов, витаминов.

276

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

CИНДРОМ МАРФАНА (СМ)

СМ относят к наследственным болезням соединительной ткани (аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью и разной экспрессивностью гена). При этом заболевании нарушается синтез коллагена и эластина в результате мутации в гене фибриллина (FBN1), локализованном на длинном плече 15-й хромосомы (15q21.1). Ген FBN1 отвечает за продукцию фибриллина – белка, являющегося важным компонентом соединительной ткани, формирующим ее эластичность и сократимость. Фибриллина много в стенке аорты, связочном аппарате различных органов.

Частота встречаемости синдрома Марфана, по данным разных авторов, колеблется от 1:5 000 до 1:25 000 человек и не зависит от пола. Заболевание может быть результатом спонтанной мутации.

Синдром состоит из клинической триады признаков: вы-

сокий рост и чрезмерно длинные конечности, аномалии зрения, патология сердечно-сосудистой системы.

Характерные признаки синдрома Марфана

гипермобильность суставов,

чрезмерная растяжимость кожи;

277

патология со стороны опорно-двигательного аппарата: (плоскостопие);

высокий рост с
относительно
коротким туло-
вищем и длин-
ными, тонкими
конечностями,
особенно, в ди-
стальных отде-
лах;			длинные паукообразные пальцы
			(арахнодактилия);
«птичье		лицо»	деформация
(узкое		лицо,	грудной
большой		нос и	клетки (во-
мало	выражен-		ронкообраз-
ный	подборо-		ная, килевид-
док),	долихо-		ная); дефор-
цефалия,		готи-	мации позво-
ческое небо;			ночника (ско-
			лиоз, кифос-
			колиоз);

Рисунок 6.10. – Клинические проявления синдрома Марфана

278

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме скелетных аномалий для пациентов с синдромом Марфана характерны нарушения:

со стороны сердечно-сосудистой системы, включающие поражение клапанного аппарата сердца и аневризму аорты, причем чаще всего поражается восходящая часть, реже грудной или брюшной отделы аорты;

органа зрения, включающие смещение хрусталика (подвывих) в сочетании с другими пороками глаз (сферофакия, микрофакия), тяжелую миопию, отслойку сетчатки, помутнение роговицы, удлинение глазного яблока, гетерохромию радужки, голубые склеры и сходящееся косоглазие.

В ряде случаев могут диагностироваться бедренные, паховые и диафрагмальные грыжи, эктопия твердой мозговой оболочки; эмфизема легких, пневмоторакс, мышечная гипотония, нефроптоз.

Скорость роста пациентов повышена с рождения, обычно имеется дефицит массы тела. Рост остается высоким на протяже-

нии всей жизни: у мужчин он в среднем составляет 187 см, у женщин – 177 см. Из-за высокого роста некоторые пациенты становятся спортсменами, что нередко приводит к тяжелым сосудистым осложнениям. Разрыв расслаивающей аневризмы аорты является частой причиной внезапной смерти этих пациентов.

На сегодняшний день установлены два типа синдрома Марфана (в зависимости от экспресии гена): с ярко выраженными проявлениями и с симптомами, которые внешне проявляются слабо. Второй вариант более опасен, т. к. его сложно диагностировать.

Интересным является тот факт, что для пациентов с синдромом Марфана характерен избыточный выброс адреналина, приводящий к постоянному нервному возбуждению и гиперактивности, что часто выливается в неординарные способности этих людей. Поэтому нередко эту болезнь называют «синдромом гениев»

(рис. 6.11).

279

Рисунок 6.11. – Известные люди с синдромом Марфана

ГОМОЦИСТИНУРИЯ

Гомоцистинурия – наследственный дефект метаболизма, первичным звеном которого является нарушение обмена серосодержащих аминокислот, в первую очередь, незаменимой аминокислоты метионина. Относится к редким (орфанным) заболева-

280

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/