5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

использования системы аффиксов для передачи смысла и значений высказывания. «Несформированность», разумеется, всегда понимается в соотнесении с нормой данного возраста. Это выражается в нарушении как словоизменения, так и словообразования. У детей с морфологическим дисграмматизмом в речи встречается много падежных, предложных и других аграмматизмов, ошибок выбора нужных приставок, суффиксов, окончаний. На первый план выступает неполноценность парадигматических операций,

трудности в выборе адекватных морфем и лексем и нарушение понимания логико-грамматических конструкций. При этом синтаксическая структура фраз может примерно соответствовать возрастной норме или быть относительно сохранной. Чаше у детей с тотальным недоразвитием речи морфологический дисграмматизм сочетается с определенными недостатками и в синтаксисе.

Однако выраженность этих двух типов нарушений часто диссоциирует, что позволяет рассматривать их как относительно независимые явления.

Пример

Сергей М., 7 лет 4 мес. Диагноз: тотальное ПНР, параалалический тип,

дисфонетическая артикуляционная апраксия. При описании картинки «Не-

лепицы» встречались следующие аграмматичные фразы: «На ведре ловит рыбу» (Из ведра ловит рыбу), «Надо было из горки кататься, а она из дерева катается» (Надо было с горки кататься, а она с дерева катается). В рассказе по серии картинок «Снеговик»: «Солнце пришла из тучи» (Солнце вышло из-за тучи), «Он был без метла» (Он был без метлы). Встречались перестановки морфологических элементов слов: «Супный рыб» (Рыбный суп). В тесте

«Повторение фраз» результат— 16 слогов, что соответствует нижней границе возрастной нормы.

Выполняя тест «Грамматические деформированные конструкции», дети дан-

ной категории чаще всего допускали ошибки при оценке и коррекции времен-

ных конструкций типа: «Я вчера буду купаться», «У нас в школе завтра была линейка». На втором по частоте ошибок месте стоят деформированные фразы

191

на падежные окончания. Минимальное число ошибок допускалось в личных окончаниях глаголов. Полученные результаты примерно соответствуют опи-

санной последовательности освоения разных грамматических категорий здо-

ровыми детьми (Гвоздев А. Н., 1961, Жукова Н. С, 1994).

Морфологический дисграмматизм проявлялся у детей в разной по тяжести степени. Наиболее информативная и надежная мера тяжести дисграмматизма

— «возраст аграмматизмов», встречающихся в речи. Под «возрастом аграм-

матизмов» мы подразумеваем минимальный возраст, в котором обычно уже усвоены те формы согласований, что нарушает ребенок. Общую тяжесть дис-

грамматизма характеризуют аграмматизмы с минимальным «возрастом». Чем больше разница между биологическим возрастом ребенка и возрастом аграмма-

тизмов, тем тяжелее лексико-грамматическое недоразвитие. Например, усвое-

ние главенствующих падежных окончаний именительного, винительного, да-

тельного и родительного падежей происходит примерно в возрасте 2—2,5 лет.

Усвоение вариантов падежных окончаний в зависимости от типа склонения продолжается на протяжении нескольких лет: от4до б—7 лет жизни (Гвоздев А.

Н., 1949). Соответственно, у ребенка 5 лет аграмматизмы в виде ошибочного выбора падежного окончания (так называемые межпадежные замены) будут свидетельствовать о значительной тяжести состояния (отставание на 2,5— 3

года). В те же 5 лет аграмматизмы, проявляющиеся в ошибочном выборе окон-

чания по склонению («внутрипадежные замены»), — свидетельство негрубого нарушения. Нарушение же согласования числительных с существительным во множественном числе, которые усваиваются поздно (в 5-6 лет), правомерно ,

рассматривать как аграмматизм, то есть патологический симптом, лишь после 6

лет. Одним из первых на необходимость разграничения аграмматизмов по этому признаку указал В. А. Ковшиков (1985).

При состояниях преимущественно морфологического дисграмматизма, по нашим наблюдениям, преобладали легкие и средней тяжести аграмматизмы

(то есть внутрипадежные замены, ошибки во временных конструкциях, в со-

гласованиях с числительными). Есть основания полагать, что морфологичес-

192

кий дисграмматизм является малоспецифичным синдромом. Не менее часто,

чем при ТНР, его можно было встретить у умственно отсталых детей и при за-

держке интеллектуального развития (то есть при вторичном недоразвитии речи). Это согласуется с выводами других авторов (Соботович Е. Ф., 1989,

Логопедия, 1999). Интересно отметить, что при разных формах афазий у взрослых также не отмечается существенных различий в характере морфологических на-1 рушений (Лурия А. Р., 1969, 1975, АхутинаТ. В., 1989,

ГлозманЖ. М., 1975).

Синдром сонетанного дисграмматизма

Самый тяжелый вариант дисграмматизма — сочетанный — включает оба вышеописанных расстройства: дефицит операций линейного развертывания фраз и многочисленные морфологические аграмматизмы. Во фразах при этом имеются пропуски служебных слов, предлогов, семантически неадекватно ис-

пользуются падежные окончания. Например, вместо окончаний родительного,

творительного или предложного падежей используются окончания имени--

тельного или винительного падежей. Среди детей с неосложненным ТНР этот симптомокомплекс встречался только у тех, кто страдал моторной алалией. Во многих своих проявлениях он был близок к синдрому, получившему в афазиологии название «переднего аграмматизма», который часто сопровождает клиническую картину моторной афазии (Лурия А. Р., 1975,

Ахутина Т. В., 1989).

Пример

Лена М., 8 лет 1 мес Диагноз: моторная алалия. Рассказ по серии из 3

картинок: «Жили.../ дома жила кошка / дома была дверь / а стенке была полка

/ полке стояла цветы / кошка смотрела на стол / столе стояла стакан, он... /

кошка взяла и потянула... / стакан не упал еще / скатерть упала и стакан разбился / она убежала... кошка».

193

Как видно из приведенного примера, девочка пользуется в рассказе очень короткими фразами и путает родовые окончания глаголов. Тест «Повторение фраз» она выполнила с результатом 11 слогов при норме 23 слога ±4. В тесте

«Грамматические деформированные конструкции» девочка допустила боль-

шое количество ошибок (от 70% до 100%) по всем грамматическим категори-

ям. Подобный тип нарушений отражает не только специфическое качество, но и большую тяжесть недоразвития грамматических операций. В этом случае страдают языковые дифференцировки, появляющиеся в онтогенезе зна-

чительно раньше, чем те, которые нарушены при морфологическом дисграмматизме.

Синдром задержки лексико-грамматического развития

Главными признаками, отличающими синдром задержки лексико-грамма-

тического развития от синдрома лексико-грамматического недоразвития, яв-

ляются меньшая тяжесть и сохранение пропорции соотношения основных па-

раметров, характеризующих лексико-грамматическую систему. Однако следует признать, что чем младше ребенок, тем труднее дифференцировать эти два синдрома. Особенно усложняется решение этой проблемы отсутствием стати-

стически достоверных популяционных возрастных нормативов формирования лексико-грамматической сферы. В литературе имеются лишь описания этапов формирования (см. главу 1), полученные на малом количестве детей, без чет-

кой привязки к возрасту (например, Жени Гвоздева).

На практике логопеды в отношении детей младшего дошкольного и раннего возраста с отклонениями в речевом развитии часто используют диагноз

«задержка речевого развития». По существу, это лишь провизорный ярлык, ис-

пользующийся до тех пор, пока не будет уточнен диагноз. В старшем дошколь-

ном возрасте у детей с задержкой лексико-грамматического развития обнару-

живается некоторый дефицит словаря за счет малочастотных слов, отвлеченных понятий и категориальных характеристик (пространственных, временных, ат-

194

рибутивных, каузальных), которыми ребенок овладевает к концу дошкольного возраста, и небольшое количество негрубых аграмматизмов. Последнее обычно касается грамматических конструкций, усваиваемых в конце среднего периода речевого онтогенеза. В целом отставание в зрелости лексико-грамматических операций обычно достигает 0,5—1 года. Довольно часто задержка лексико-

грамматического развития, по нашим наблюдениям, отмечается у детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью, то есть имеет вторичное происхождение и механизмы преимущественно гностико-праксического уровня (подробнее об этом см. главу 8).

4.2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

4.2.1. Неврологическая симптоматика

Синдром «рассеянной неврологической симптоматики»

Как уже указывалось выше, у многих детей с первичным недоразвитием речи обнаруживалась очаговая или рассеянная неврологическая микросимптоматика. В целом среди 670 обследованных нами детей с HP это встречалось в 89% случаев. Сходные данные получила И. Ф. Марковская

(1993) в группе детей с задержкой психического развития (у 72% очаговая неврологическая симптоматика). Аналогичные данные приводит Z. Tresohlava

(1986), исследовавшая детей с легкой дисфункцией мозга. В большинстве случаев неврологическая симптоматика не складывалась в какие-либо определенные синдромы, носила разрозненный характер. Наиболее часто встречались симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации — у 81%

детей. Среди них на первом по частоте месте находятся асимметрия носогубных складок (36%), далее — беспокойство языка (19%) и СИМПТОМЫ недостаточности лицевого нерва (12%). Остальные симптомы встречались значительно реже (табл. 5). Как видно из таблицы, среди обследованных нами детей нечасто встречаются проявления гемисиндрома.

195

Таблица 5

Неврологический симптом	Количество %
Нарушение черепно-мозговой	81
иннервации
В том числе:
Беспокойство языка	19
Ассиметрия носогубных складок	36
Девиация языка	6
Косоглазие	11
Горизонтальный нистагм	3
Слабость «фациалиса»	12
Ассиметрия сухожильных рефлексов:
D>S	8
D<S	3
Синдром Бабинского	6
Адиадохокинез справа	3
слева	11
Стертый гемисиндром
Справа	10
слева	9
Снижение мышечного тонуса	14

Синдром оральной апраксии

Данный симптомокомплскс проявлялся в виде нарушенной координации при выполнении различных движений языком и губами по подражанию. Подобные нарушения встречались у обследованных нами детей в 80% случаев. Наиболее часто это наблюдалось у детей с дизартрией (100% случаев) и моторной алалией (95% случаев). При этом у всех детей (кроме случаев дизартрии) объем и сила движений языка и губ ограничены не были. Трудности в воспро-

196

изведении проб на оральный праксис выражались в неумении воспроизвести некоторые позы, в неспособности удержать найденную позу, в появлении синкинезий при выполнении наиболее трудных для ребенка движений. По нашим наблюдениям, праксис губ страдал у детей реже, чем праксис языка.

Первое обычно свидетельствовало о большей тяжести апраксии. Из всех предложенных движений языка наиболе часто трудности вызывали следующие два: «высунуть язык и сделать кончик узким» и «положить кончик языка на верхнюю губу». Последнее движение особенно часто провоцировало синкинезии нижней губы. Кроме выполнения указанных движений в статике детям предлагалось воспроизвести серии из трех разных движений. Примерно в

1/3 случаев у детей обнаруживалось избирательное нарушение воспроизведения серий при удовлетворительном выполнении отдельных движений. В таких случаях дети персеверировали отдельные движения, входящие в серию,

качество воспроизведения отдельных компонентов серии значительно ухудшалось. Два описанных типа затруднений правомерно соотносить с двумя типами апраксии у взрослых, описанных А. Р. Лурия (1962): а) кинестетической,

афферентной апраксией и б) кинетической, эфферентной апраксией. Как показали наши наблюдения, синдром оральной апраксии очень часто является спутником нарушений звукопроизношения, что согласуется и с данными литературы (Мелехова Л. В., 1964, Соботович Е. Ф., 1976, Гуровец Г. В.,

Маевская С. И., 1978, Bernthal J., Bankson W., 1988). Однако, если принять во внимание концепцию Н. А. Бернштейна (1990) об уровнях организации навыковых движений, следует признать, что мозговая организация артикуляций отлична от центральной иннервации движений, совершаемых языком или губами по подражанию. Это подтвердилось в нашем эксперименте при сопоставлении выраженности звуковых нарушений и количества ошибок в пробе на оральный праксис: значимой корреляции между этими двумя параметрами обнаружено не было. Более подробно данный предмет будет обсужден ниже, в главе 8.

197

Синдром пальцевой апраксии

Начиная с работ Ж. Пиаже (1932), Дж. Брунера (1971), М. М. Кольцовой

(1973), развитие тонкой моторики, произвольных движений и речевых актов рассматривают как взаимосвязанные процессы. Во многих публикациях, по-

священных недоразвитию речи у детей, цитированных выше (Гуровец Г. В.,

Маевская С. И., Соботович Е. Ф. и др.), авторы отмечают нарушения моторики,

сопровождающие недоразвитие речи. Аналогичные наблюдения были по-

лучены и в нашем исследовании. Праксис пальцев исследовался посредством 4

разных заданий: «Позы пальцев», «Пересчет пальцев», «Завязывание 5 пар нитей» и «Шнуровка». Так было исследовано 44 ребенка. Дифференцирован-

ный подход к исследованию моторики показал неоднородность этой функции и определенную избирательность в отдельных проявлениях ее дефицитарности.

Наиболее часто моторная незрелость обнаруживала себя в первых двух заданиях

(80% случаев). В 43% случаев дефицит проявлялся асимметрично: в 15% хуже справа и в 28% —хуже слева. Ошибки при выполнении этих двух заданий выглядели следующим образом: нечеткость воспроизведенной позы, исполь-

зование не тех пальцев, синкинезии, инверсия порядка касаний 2-4-м пальцами большого пальца, пропуск пальца при поочередном касании, замедленность переключения с одного движения на другое. Значительно реже (23%)

встречалась у детей несостоятельность в последних двух заданиях («Завязыва-

нии 5 пар нитей» и «Шнуровке», требующих использования уже усвоенных ранее двигательных навыков.

Возможным объяснением выявленных различий при выполнении указанных

2 групп заданий может быть то, что первые два требуют при выполнении высокой степени сознательного кинестетического контроля за движениями и оперативного научения. В последних двух используются уже выработанные,

автоматизированные в той или иной степени двигательные навыки. Иначе го-

воря, у наших испытуемых больше страдала координация произвольных дей-

ствий, требующих высокой степени кинестетического контроля.

198

4.2.2. Соматотипическая характеристика детей с HP

Как известно, при некоторых формах психического инфантилизма наблю-

дается отставание в физическом развитии — так называемый «психофизичес-

кий инфантилизм» (Сухарева Г. Е., 1965). Достоверно чаще, чем в здоровой популяции, встречается отставание в физическом развитии у детей с задержкой психического развития (Сазонова Н. С, Ямпольская Ю. А., Рысева Е. С, 1978).

При резидуально-органических поражениях головного мозга у детей отмечены отклонения в развитии эндокринной системы и нарушения темпа полового созревания (Лебединская К. С, 1969). Кроме того, существуют данные о повышенной частоте нарушений формирования опорно-двигательного аппарата у детей с задержкой психического развития (Сазонова Н. С, Рысева Е. С, 1978),

минимальной мозговой дисфункцией (Яременко Б. Р., Яременко А. Б.,

Горяинова Т. Б., 1999). У детей с ММД часто встречаются такие аномалии опорно-двигательного аппарата, как нарушения осанки, сколиоз, плоскостопие, «разновысокость» ног.

В связи с вышеприведенными данными литературы было выдвинуто пред-

положение, что у детей с недоразвитием речи также могут встречаться отклоне-

ния в физическом развитии. Для проверки этой гипотезы на выборке из 150 де-

тей с ТНР была произведена соматометрия. При этом измерялись: рост, вес,

окружность груди и оценка некоторых показателей состояния костно-

мышечной системы. На основании перечисленных параметров определялся соматотип по схеме Р. Н. Дорохова и И. И. Бахраха (1984) с выделением микро-

, мезо- и макросоматического соматотипов и определением гармоничности развития по соотношению трех измерений: веса, роста и окружности грудной клетки. В результате проведенных измерений у 35% детей с ТНР был диагностирован микросоматический соматотип и у 27% — дисгармоническое физическое развитие. Таким образом, у 45% наших испытуемых выявились отклонения в физическом развитии по типу ретардации или дисгармонии. Этот показатель согласуется с данными Н. С. Сазоновой, Ю. А. Ямпольской и Е. С.

Рысевой (1978), которые в группе детей с задержкой психического развития

199

обнаружили нарушение физического развития в среднем в 49% случаев (у

девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков).

Поданным выборочного исследования костно-мышечной системы (в группе из

47 детей), у 57% детей имелись нарушения осанки или сколиоз. Этот показатель близок к тому, что был получен у детей с задержкой психического развития (54%) (Сазонова Н. С, Рысева Е. С, 1978).

В пубертатном возрасте выборочно в группе из 33 детей с HP, находившихся под нашим наблюдением, была проведена оценка половой зрелости по методу М. В. Максимовой (1984), включающему оценку 5 вторичных половых признаков. В результате у 27% детей было выявлено отставание в половом раз-

витии. Приведенные данные согласуются с наблюдениями других авторов

(Алексикова Р. А., Бушанская Н. Б., 1980, Леонов А. В., 1990).

Полученные клинические материалы свидетельствуют о том, что дизонтогенез у детей с первичным недоразвитием речи не ограничивается только психоречевой сферой, а в ряде случаев затрагивает и соматоэндокринную систему. Причина этого остается неясной. В качестве одного из возможных патогенетических факторов можно предположить нарушение гормонального фона (баланс эстрогенов и андрогенов), которое некоторыми авторами рассматривается как причина недоразвития речи (Plante E., Boliek С, Binkiewitcz A., Erly W., 1996).

4.2.3. Психопатологические синдромы

Анализ клинической картины в группе наблюдавшихся детей с HP показал,

что в большинстве случаев это состояние не является моносиндромом. С по-

стоянством, носившим закономерный характер, в клинической картине у этих детей присутствовали психопатологические нарушения (табл. 6). Их массив-

ность в определенной степени коррелировала с тяжестью речевых расстройств.

При парциальных формах HP она была минимальной, а при тотальных — более выраженной. В случаях осложненного варианта ТНР недоразвитие речи сопровождалось массивными тотальными психоорганическими расстройства-

200