5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические
.pdfотносительной автономности выделенных нами синдромов «синтаксического дисграмматизма» и «морфологического дисграмматизма».
Синдром морфологического дисграмматизма у детей с моторной алалией имеет определенные качественные особенности, отличающие этих детей от детей с другими формами недоразвития речи. В целом он в большинстве случаев выражен грубее. Иногда аграмматизмы были столь грубы и противоестественны для носителя русского языка, что слушателю такая речь казалась похожей на речь иностранца. Среди аграмматизмов встречались практически все, описанные в главе 4. Однако особенно имеет смысл выделить тип аграмматизмов, который чрезвычайно редко встречается у здоровых детей на раннем этапе овладения фразовой речью (конец второго — начало третьего года жизни) и практически не встречается при других формах недоразвития речи. Имеются в виду ошибки выбора падежных окончаний, когда использовано окончание другого падежа — так называемые «межпадежные замены», описанные В. А Ковшиковым (1985) как специфический для моторной алалии вид аграмматизмов. Примеры таких аграмматизмов приведены в главе 4, в разделе, посвященном описанию симптоматологии экспрессивных аграмматизмов. В процессе анализа речевой продукции таких детей выявилась любопытная закономерность. Наиболее часто межпадежные замены встречались в обиходной диалогической речи. Например, при совместном с ребенком обсуждении картинки «Нелепицы». В текстах же,
представляющих собой рассказ по серии картинок, то есть в повествовательной монологической речи, такие ошибки встречались очень редко. По-видимому,
это различие можно объяснить коммуникативной установкой. Рассказ по картинке воспринимается ребенком как задание на проверку его речевых навыков. В связи с этим он более активно контролирует грамматическую правильность собственных высказываний и избегает употреблять фразовые конструкции, в которых чувствует себя нетвердо. Характер построения текстов в двух описанных ситуациях отчетливо различался. В одном случае — типичные для разговорной бытовой речи слабоструктурированные тексты, с
301
обилием пропусков, повторов. Во втором — тексты, приближенные к монологической, контекстной речи с обилием простых речевых шаблонов.
Психологические (патопсихологические и психопатологические)
особенности детей с моторной алалией
Анализ психологических и психопатологических особенностей детей с моторной алалией показал, что, хотя это расстройство избирательно речевое,
практически у всех детей имеются симптомы дизонтогенеза как эмоционально-
волевой, так и когнитивной сферы. Это согласуется с наблюдениями других авторов (Орфинская В. К., 1963, Белова-Давид Р. А., 1969, Ковалев В. В.,
Кириченко Е. И., 1970, Мартынова Р. И., 1973, Гуровец Г. В., 1974, Давидович Л. Р., 1975, Ковалев В. В., 1979, Соботович Е. Ф., 1985, Логопедия, 1999). При этом нельзя не принимать в расчет, что в работах, выполненных в 60-е и 70-е
гг., диагностические критерии моторной алалии были значительно шире, а
клиническая картина существенно тяжелее, чем в настоящее время.
Наши наблюдения и данные ряда авторов дают основание утверждать, что моторная алалия представляет собой особый тип психоречевого дизонтогенеза.
Психическое развитие детей с этим расстройством происходит своеобразно.
Психологические особенности таких детей по происхождению могли быть отнесены к одной из трех категорий:
к симптомам раннего повреждения;
к проявлениям дизонтогенеза;
к реактивным образованиям, обусловленным своеобразием
существования таких детей в социуме.
По психологическому содержанию эти особенности относятся к трем
сферам:
личностной (явления эмоционально-волевой незрелости);
когнитивной (дефицитарность когнитивных функций и интеллекта);
302
эмоционально-вегетативной (невротическая и неврозоподобная симптоматика).
По отдельности каждый из симптомов мало отличался от описанных выше в соответствующем разделе. Однако частота встречаемости, степень выраженности, преобладание определенных качественных характеристик позволяют оценивать эту психопатологическую симптоматику как типичную именно для моторной алалии. То, что эти проявления рассматриваются как психопатологические, а не психологические (то есть черты своеобразия личности в рамках нормы), обосновывается рядом обстоятельств: отличием от нормы данного возраста, соответствием классическим описаниям психопатологической симптоматики при психическом дизонтогенезе и тем, что они, по нашим наблюдениям, являлись (постоянно или в определенные периоды детства) причиной дезадаптации. При их заострении степень дезадаптация обычно усиливалась, а при сглаживании — уменьшалась.
Особенности эмоционально-волевой и личностной сферы психопатологически можно квалифицировать как синдром психического инфантилизма.
Убольшинства детей, находившихся под нашим наблюдением,
обнаруживались явления осложненного психического инфантилизма. У детей с неосложненной формой моторной алалии наиболее часто встречался синдром церебрастенической формы психического инфантилизма, который, однако,
имел специфические черты, присущие детям сданной формой недоразвития речи! В отличие от детей с ЗПР и детей с дислексией, у которых мы так же наблюдали церебрастеническую форму психического инфантилизма (Корнев A. H. 1995), при моторной алалии этот синдром отличался большей яркостью и живостью эмоциональной сферы. В неосложненных случаях моторной алалии детей отмечался приподнятый, несколько гипертимный фон настроения. У тех,
у кого эмоциональный фон был иным, мы обнаруживали проявления психоорганического синдрома и симптомы интеллектуальной недостаточности.
У всех детей описываемой группы мы наблюдали явления логофобии. В
неосложненных случаях она была выражена умеренно и проявлялась в
303
некотором ограничении речевой активности, попытках избежать развернутых высказываний. В осложненных случаях логофобия достигала тяжелой степени выраженности или же отсутствовала совсем. В первом случае речевое общение детей было резко ограничено, доходя порой до элективного мутизма. Во втором случае состояние напоминало анозогнозию: ребенок сохранял высокую речевую активность несмотря на то, что его речь была малопонятной для окружающих.
Интеллектуальное развитие
Интеллектуальное развитие детей с моторной алалией является предметом дискуссий на протяжении уже нескольких десятилетий (Ковшиков В. А., Элькин Ю. А., 1980, Ковшиков В. А., 1985, Соботович Е. Ф., 1989,
Корнев А. Н., 1994). В литературе представлены различающиеся (вплоть до диаметрально противоположных) точки зрения на состояние интеллекта при моторной алалии. Одна группа исследователей утверждает, что интеллект при моторной алалии всегда первично сохранен (Ковшиков В. А., 1985, Логопедия, 1999), другая — рассматривает это состояние как вариант общего психического недоразвития (Белова-Давид Р. А., 1969, 1972, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1979, Кириченко Е. И., 1977). Если принять во внимание профессиональную принадлежность обеих групп исследователей, то различие их позиций становится отчасти объяснимым. Первая группа представлена логопедами. Ее представители базируются преимущественно на априорных основаниях. По определению моторная алалия — состояние недоразвития речи при сохранном интеллекте. Поэтому даже те симптомы интеллектуальной недостаточности,
которые обнаруживаются, не принимаются в расчет или им приписывается вторичное происхождение, связанное с негативным влиянием недоразвития речи на формирование интеллектуальных способностей (Уманская Н. М., 1973,
Гуровец Г. В., 1974).
304
Вторая группа исследователей представлена клиницистами (психиатрами и невропатологами). Они описывают психопатологическую картину объективно и склонны объяснять интеллектуальную недостаточность биологическими и патофизиологическими причинами. Однако нельзя не принять во внимание, что контингент, на котором проводилось большинство этих исследований, —
госпитальный. В психиатрический же стационар или диспансер направляются,
как правило, дети с наиболее тяжелыми и осложненными формами недоразвития речи. Сопоставление материалов, полученных разными авторами,
затруднено и тем, что оценка интеллектуальных способностей во всех этих работах проводилось только качественными методами, с использованием неодинаковых методик, в различающихся по возрастному и клиническому составу группах. Возраст испытуемых имеет особенно важное значение.
Практический опыт показывает, что надежность диагностики моторной алалии значительно снижается у детей младше 5 лет и достигает почти случайного уровня у детей 3 лет и младше (по нашему опыту, у них не более 50%
диагнозов подтверждается в более позднем возрасте). Это связано как с объективными, так и с субъективными причинами. К объективным причинам диагностических затруднений можно отнести скудность, рудиментарность речевой продукции, которую можно получить у детей младшего дошкольного возраста. У многих из них еще нет фразовой речи. Это не дает возможности опираться на позитивные диагностические критерии. Субъективной причиной является профессиональная неготовность логопедов к диагностике речевых расстройств в возрасте до 5 лет. Многие десятилетия набор детей в логопедические дошкольные коррекционные учреждения начинали с 5-летнего возраста. Эта традиция сохраняется в большинстве регионов России и сейчас.
Поэтому даже в настоящее время логопеды выявляют и производят дифференциальную диагностику недоразвития речи у детей преимущественно с
4,5— 5 лет. Соответственно и основной диагностический опыт распространяется на данную возрастную группу (от 5 лет и старше). В младшем
305
дошкольном возрасте значительно ниже качество и надежность оценки и интеллектуальных способностей детей.
Практический опыт консультирования детей с речевыми расстройствами на протяжении 25 лет позволяет нам утверждать, что состояние интеллектуальной сферы у детей с моторной алалией варьирует в очень широких пределах. Если, диагностируя моторную алалию, опираться на позитивные критерии, то есть на наличие специфической лингвопатологической симптоматики, включая диссоциацию ментального возраста и возраста речевого развития, то окажется, что эту форму HP можно встретить и среди умственно отсталых детей в степени дебильности или нерезко выраженной имбецильности.
Под нашим наблюдением находилось 43 ребенка в возрасте 5—8 лет с моторной алалией. Из них у 11 обнаруживались признаки умственной отсталости в степени дебильности и все типичные симптомы моторной алалии,
описанные выше. Как правило, они проявлялись в наиболее тяжелой форме. У
27 детей с моторной алалией показатели невербального интеллекта и социальной адаптивности вполне соответствовали возрастной норме. Таким образом, очевидно, что моторная алалия как особый тип языкового расстройства теоретически может наблюдаться при любом уровне интеллектуальных способностей. Однако у умственно отсталых детей труднее провести дифференциальную диагностику моторной алалии, отделив ее от иных форм недоразвития речи.
Основная задача экспериментального исследования интеллектуальных способностей у детей с моторной алалией — не столько количественная интегральная их оценка, сколько изучение особенностей структуры интеллекта и качественных характеристик когнитивной сферы. Кроме того, нас интересовало, какие показатели развития речи связаны с интеллектуальными способностями детей и в какой степени.
Экспериментальную группу составили 27 детей 5-8 лет с моторной алалией, у которых невербальные интеллектуальные способности находились
306
на уровне возрастной нормы или несколько ниже, но превышали показатели, соответствующие верхней границе умственной отсталости. Группы сравнения составили 30 здоровых детей 6-8 лет, 50 детей 7-8 лет с дислексией и 30 детей
7-8 лет с задержкой психического развития. По данным клинической оценки, дети основной группы распределились по уровню интеллектуального развития следующим образом: 18% — норма, остальные 84% — пограничная интеллектуальная недостаточность. Оценка интеллектуальных способностей по «Прогрессивным матрицам Raven» дала следующие результаты: 75% — средняя норма (25-75-й процентили) и 25% — пограничная интеллектуальная недостаточность (< 25-го процентиля). Качественный анализ структуры интеллекта подтвердил имеющиеся в литературе наблюдения о неравномерности психического развития таких детей (Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Соботович Е. Ф., 1989). У 91% детей, обследованных по методике ABM-WISC, вербальный интеллектуальный показатель (ВИП) на 11-
34 балла отставал от невербального интеллектуального показателя (НИП). Во многих случаях ВИП соответствовал легкой дебильности, что не соответствовало истинному общему уровню интеллектуального развития таких детей по данным клинической оценки. Низкие показатели ВИП у детей складывались преимущественно из-за низких оценок в следующих субтестах: № 1 — «Общая осведомленность», № 5 — «Словарь» и № б — «Повторение цифр». Субтесты «Арифметический» (№ 3) и «Аналогии - сходство» (№ 4) были незначительно ниже нормы (различия не достигали статистически значимого уровня) (рис. 13). Минимальные (но достоверные) отличия были получены в субтесте «Понятливость» (№ 2) (Корнев А. Н., 1994). Все перечисленные 6 субтестов традиционно относят к вербальным, так как их выполнение предполагает оперирование абстрактными вербализованными понятиями. Однако по своему содержанию они весьма неравноценны и качественно неоднородны (Корнев А. Н., 1995, 1997).
307
Если проанализировать психологическое содержание субтеста № I, становится очевидным, что знания, оцениваемые в нем, относятся к той категории, которые ребенок в данном возрасте получает почти исключительно
ввербальной форме от взрослых. Вот несколько вопросов из этого субтеста: «От какого животного мы получаем молоко?», «Зачем нужен желудок?», «В каком магазине продают сахар?» и т. п. Непосредственного опыта для приобретения таких знаний большинство детей дошкольного возраста еще не имеют. В отличие от этого, в субтесте «Понятливость» от ребенка требуются знания житейского характера, представления о нормах поведения в определенных социальных ситуациях, что приобретается детьми из непосредственного опыта. Например: «Что ты будешь делать, если порежешь себе палец?», «...если потеряешь мячик, который дали тебе поиграть?», «...если маленький мальчишка, меньше тебя ростом, стал бы с тобой драться?» и т. п. Дети с моторной алалией, как правило, не испытывали здесь затруднений: 70% из них справлялись с заданиями не хуже здоровых сверстников. Данное сопоставление двух вербальных заданий позволяет сделать некоторые выводы. По внешней форме и характеру ответных реакций, которые ожидаются от ребенка, оба субтеста выглядят одинаковыми. Однако они адресуются к существенно разным по психологическому содержанию и способу приобретения «пластам» знаний. Как известно из литературы, данное различие
вопределенной степени связано с участием разных полушарий в приобретении и хранении этих знаний (Деглин В. Л., Черниговская Т. В., 1990, Деглин В. Л.,
1995, Semrud-GIikeman М, Hynd G., 1г<90). Правое полушарие большее участие
308
принимает в прагматической оценке информации, приобретении и хранений знаний практического характера, а левое — в приобретении и использовании вербализованных, теоретических знаний. Именно последняя категория познавательных процессов у детей с моторной алалией осуществляется хуже всего, достоверно хуже, чем у детей с задержкой психического развития (ЗПР).
Приобретение информации прагматического характера происходит у таких детей значительно лучше.
В субтесте «Словарь» дети данной группы получили наихудшие результаты. Однако такие же затруднения испытывали и дети с ЗПР, и дети с дислексией (рис. 12). Надо отметить, что название этого субтеста не совсем точно отражает содержание. Его выполнение зависит не столько от объема словарного запаса, сколько от способности дать определение (категориальное или описательное) словам, обозначающим предметы или явления окружающего мира. Например: «Что такое письмо? подушка? осел? мех? неприятность?
храбрый?» и т. п. Эти задания вызывают затруднения, пожалуй, у слишком широкого круга детей с проблемами. Поэтому они не выявляют специфику тех,
кто страдает моторной алалией. По существу, этот субтест направлен на диагностику метаязыковых навыков, которые слабо сформированы как у детей с моторной алалией, так и в обеих контрольных клинических группах. В наших экспериментальных данных не было получено достоверных коэффициентов корреляции между результатами тестирования словаря (названия 144 картинок)
и выполнением субтеста «Словарь».
Дети основной группы выполнили субтест «Аналогии—сходство» лишь незначительно хуже здоровых детей, но достоверно лучше детей с ЗПР. Данный факт на первый взгляд представляется неожиданным. Этот субтест состоит из заданий, требующих умения подбирать антонимы и сравнивать объекты,
выделяя общие признаки. Иначе говоря, создается впечатление, что логические операции с вербализованными понятиями таким детям выполнить легче, чем дать определение слову, обозначающему знакомый предмет. Данный парадокс разъясняется, если проанализировать способ предъявления обоих заданий. В
309
субтесте «Аналогии—сходство» задача сформулирована весьма конкретно.
Например: «Как ты думаешь, что общего имеют слива и вишня, чем они одинаковы?» При неудаче в 1, 2, 5 и 6 заданиях предусмотрено оказание развернутой помощи. В субтесте «Словарь» задача разъясняется крайне лаконично: «Скажи, что такое... (велосипед, нож, шапка и т. д.). Оказание помощи не предусмотрено. При сравнении обоих субтестов субтест № 5 представляется существенно менее регламентированным, более неопределенным по формулировке, чем субтест № 4. По логической сложности они различаются незначительно. В обоих допускаются не только категориальные, но и описательные характеристики объектов. Однако требования к организации мыслительных процессов, степень самостоятельности в определении способа решения данной задачи и выбора формы ответа в субтесте № 5 значительно выше. Нередко дети вообще испытывали растерянность, услышав, например, вопрос типа: «Что такое подушка?» Ребенок явно не понимал, что от него требуется, и нередко отвечал: «Не знаю». С таким предметом, как подушка, и словом, его обозначающим, он был, конечно, хорошо знаком. Но не понимал, какого
ответа от него ждут. Трудности именно в самостоятельном поиске решений в нестандартных ситуациях отмечают у детей с SLI и другие авторы (Leonard L., 1998). Кроме того, следует учесть, что даже здоровые дети старше 7 лет, неплохо выделяющие общие признаки предметов, делали это в субтесте № 4 исключительно на конкретном уровне. Например: «У кошки и мышки есть хвост, голова, уши», «Слива и вишня имеют косточку, они сладкие».
310