5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

полнительного исследования артикуляционной моторики, подтверждающие диспраксическую природу расстройства, приведены в главе 8.

20 детей 5-7 лет стали предметом углубленного изучения, в котором были использованы следующие экспериментальные приемы: детальный фонетичес-

кий анализ нарушений звукопроизношения, неврологическое,

нейропсихологическое и психометрическое исследования. Среди них было 5

девочек и 15 мальчиков. Дети со снижением интеллекта до степени умственной отсталости или со снижением остроты слуха исключались из эксперимента.

Состояние звуковой стороны речи оценивалось посредством фонетического анализа фонограмм, полученных при назывании 111 картинок с изображением предметов, и 33 картинок с изображением действий. Этот же материал предлагался детям для повторения. Такой же эксперимент был проведен и с 5

здоровыми детьми в возрасте 3—3,5 лет.

У всех детей экспериментальной группы было нарушено произношение согласных среднего или позднего онтогенеза, то есть наиболее сложных по произносительным характеристикам звуков. Все перечисленные виды ошибок,

по нашим наблюдениям и данным литературы, встречаются и у здоровых детей на ранних этапах речевого онтогенеза (Гвоздев А. Н., 1948, Бельтюков В. И., 1979, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., ФиличеваТ.В, 1990, Жукова Н. С, 1994).

По существу, они же встречаются как при дислалии, так и при дизартрии.

Нарушения звуковой стороны речи наших испытуемых группировались следующим образом:

частичные искажения отдельных фонетических характеристик звуков, не препятствующие их идентификации с соответствующими фонемами,

замены звуков, еще отсутствующих в артикуляторном инвентаре ребенка или частично освоенных, но не автоматизированных;

пропуски согласных;

пропуски слогов;

перестановки слогов;

смешения звуков, освоенных артикуляторно (подробнее см. главу 4).

261

Смешения звуков, освоенных и автоматизированных в произносительном плане, по нашему мнению, не являются специфичными для артикуляционной диспраксии и встречаются весьма редко. Это факультативный для артикуля-

ционной диспраксии симптом, механизм которого анализировался выше. Ос-

тальные ошибки — облигатные.

Отклонений от нормы в лексико-грамматической сфере у детей не было.

По сравнению с функциональной дислалией артикуляционная диспраксия представляет собой более сложное и комплексное расстройство. Симптоматика носит при этом более распространенный и полиморфный характер. При изучении структуры синдрома артикуляционной диспраксии нами был проведен анализ распределения вышеописанных ошибок у детей экспе-

риментальной группы. При этом обнаружилась ее неоднородность. Примерно у

25% детей резко преобладали искажения, у 34% — замены-упрощения, у 10%

— нарушения слоговой структуры, а у 31% — сочетание всех перечисленных ошибок одновременно. Иначе говоря, наметились 3 подгруппы детей с разным типом распределения ошибок и одна подгруппа со смешанной картиной. Тот факт, что 3 вышеописанных типа звуковых нарушений образовали неперекрывающиеся подмножества, позволил нам предположить, что они представляют собой разные виды артикуляционной диспраксии, разли-

чающиеся как механизмами, так и симптоматикой. В соответствии с пред-

полагаемыми механизмами, как было указано в главе 4, они были названы:

дисфонетической, дисфонологической и динамической артикуляционной диспраксией. Сопоставление количественных параметров, то есть тяжести звуковых нарушений, не обнаружило достоверных различий между этими ва-

риантами. Среднее число звуковых ошибок в расчете на одно слово во всех трех подгруппах варьировало от 0,25 до 1,7.

262

Дисфонетическая артикуляционная диспраксия

У детей сданным видом артикуляционной диспраксии среди ошибок резко преобладали искажения. Искажению подвергались исключительно согласные позднего онтогенеза. Искаженное произнесение не зависело от фоноло-

гического контекста и обнаруживалось как при повторении изолированных звуков, так и в потоке речи. Источник искажений — неверные способ (на-

пример, проторное вместо вибрирующего Р) или место образования звука

(например, заднеязычное вместо переднеязычного Р, губно-губное вместо переднеязычного Л). Как правило, у детей не было проблем со слоговой струк-

турой слов. Большинство из них не замечали дефектов собственного произ-

ношения, но обнаруживали их, если им давали прослушать аудиозапись соб-

ственной речевой продукции. На рисунке 7 приведен типичный профиль распределения ошибок.

В неосложненных случаях у детей отмечалось гармоничное развитие интел-

лектуальных функций, соответствующих возрастной норме, отсутствие лекси-

ко-грамматических нарушений. Метаязыковые навыки формировались без существенных отклонений. С началом обучения в школе письменная речь усваивалась без особых затруднений.

Пример Саша П., 7 лет. У мальчика на первый план выступали трудности в

произнесении ряда согласных: Р, Л, Ц и Ч. Как видно на рисунке 7,

иллюстрирующем фонологический профиль мальчика, среди ошибок отчетливо преобладают искажения. Остальные виды ошибок малочисленны. Словарный запас соответствует возрасту: при называниии картинок из стандартного набора дефицит существительных — 11%, глаголов— 8%. При повторении

«чистоговорок» также преобладают искажения, встречаются единичные заме-

ны. Слоговая структура не нарушена. Грамматический строй речи также не нарушен. При повторном обследовании после года обучения в речевой школе дефектное произнесение Р сохранялось, а остальные звуки произносились чисто.

263

Рис. 7. Процентное распределение ошибок при дисфонетической диспраксии (Саша П., 7 лет):

искаж. — искажения; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. —

фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. —

пропуски звуков или слогов; упрощ. ел. стр. — упрощение слоговой структуры

Неврологическое обследование выявило двигательное беспокойство язы-

ка, удовлетворительное состояние лицевой иннервации и отсутствие откло-

нений со стороны сухожильных рефлексов. Пробы на оральный праксис выполнялись удовлетворительно. В пробе «Позы пальцев» на пальцевой гнозис и кинестетический праксис пальцев мальчик испытывал легкие затруднения,

воспроизводя нужные движения левой рукой. Проба на динамический праксис

««Кулак—ребро-ладонь» хуже выполнялась левой рукой.

Диагноз — дисфонетическая артикуляционная диспраксия.

Как отмечалось в главе 4, данный вид артикуляционной диспраксии в логопедической литературе обозначают несколько иначе: как «артикуляторио-

фо-нетическую дислалию, как «корковую дизартрию» (Логопедия, 1999) или как «стертую дизартрию» (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., 1978, Лопатина Л. В., 1986, 1996). Во всех трех случаях описания феноменологически весьма близки, но выдвигаемые версии о предполагаемых механизмах — различны.

Этот вид диспраксии можно встретить у детей с задержкой психического развития и у умственно отсталых детей, которые не входили в нашу

264

экспериментальную группу, но в отдельных случаях проходили такое же исследование. Разумеется, у них обычно выявлялись еще и нарушения языковых и метаязыковых навыков. Отмечались бедность словаря, негрубые аграмматизмы, упрощенный синтаксис, недостаточная сформированность фонематических представлений.

Дисфонологическая артикуляционная диспраксия

При дисфонологической виде диспраксии среди ошибок у наших испытуемых на первом по частоте месте находились замены-упрощения, на втором — пропуски согласных, а остальные присутствовали в незначительном количестве. В целом звуковые характеристики речи были весьма похожи на то,

что в норме встречаются у детей полутора-двумя годами младше. Слоговая структура слов была сформирована (в чистых случаях) по возрасту. Несмотря на внешнее сходство с нормой более младшего возраста, нарушения данного типа были весьма стойкими и спонтанно не компенсировались. Даже при оказании кор-рекционной логопедической помощи исправление нарушений звукопроизно-шения происходило через 2—3 года. В случаях, когда коррекционная работа начиналась в младшем дошкольном возрасте,

нормализация речевого развития достигалась к 6—7 годам. При более позднем начале — к 8—9 годам.

Пример Рома С, 7,5 лет. В клинической картине нарушений звукопроизношения

на первый план выступают замены-упрощения. В небольшом количестве встре-

чаются пропуски согласных (рис. 8). Например: корзина — /kal'z'ina/, ножницы

— /noz'n'is'l/, читает — /t'itait/, щенок — /ss'enok/. Среднее число ошибок — 0,76

на 1 слово.

Исследование словаря показало незначительное ограничение его объема

(дефицит: 10% на существительные и 7% на глаголы). Грамматический строй существенно не отличался от нормы.

265

Неврологическое обследование определило рассеянную неврологическую микросимптоматику. Специальное исследование пальцевой моторики про-

демонстрировало достаточную ловкость в автоматизированных навыках

(завязывание узлов и шнуровка), но выявило серьезные затруднения при выполнении неавтоматизированных действий, требующих высокой степени произвольности и сознательного кинестетического контроля. Наиболее низкие результаты получены в пробе «Пересчет пальцев», D = S. Выявились отчетливые симптомы оральной апраксии при полной сохранности объема движений языка и губ. Несмотря на достаточно выраженное отставание в созревании фонологической системы, у ребенка не было выявлено каких-либо существенных нарушений фонематического восприятия и представлений.

Серии слогов с оппозиционными согласными (да-да-та, па-ба-па и т. п.)

мальчик воспроизводил без ошибок.

Характеристика звуковых ошибок Ромы С. в 7,5 лет и через 1 год:

Заменяемый звук		Звуки - заменители
	7,5 лет		8,5 лет
Л	l'		l'
Р	l', j		+
Ч	s', t '		+

Интересно сопоставить распределение ошибок при дисфонологической артикуляционной диспраксии с аналогичным показателем у здоровых детей более младшего возраста. Мы провели подобное сопоставление, произведя аналогичный анализ распределения ошибок звукопроизношения у здоровых детей 3 лет. На рисунке 9 представлен фонологический профиль 2 здоровых детей в возрасте 3 лет. Сопоставление рисунков 8 и 9 свидетельствует о полной идентичности обоих профилей. Это означает, что при дисфонологическом ва-

рианте артикуляционной диспраксии процесс формирования фонологической

266

Типы ошибок Рис. 8. Процентное распределение ошибок Ромы С:

искаж. — искажениия; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. —

фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. —

пропуски звуков или слогов; упрощ. сл. стр. — упрощение слоговой структуры

системы запаздывает в своем формировании (в нашем случае на 4 года),

сохраняя пропорции, свойственные норме. Проявляется это диссоциированно с нормальным формированием лексико-грамматической сферы. Интеллектуаль-

ное развитие у наших испытуемых варьировало в широких пределах, но у боль-

шинства соответствовало низкой норме или пограничной интеллектуальной недостаточности. Такое синхронное запаздывание как артикуляционных, так и фонологических параметров подтверждает ключевую роль процессов созре-

вания артикуляционного праксиса в динамике фонологического развития.

Подробнее этот вопрос будет обсужден в главе 8.

Рис. 9. Распределение звуковых ошибок у двух здоровых детей 3,5 лет

267

Динамическая артикуляционная диспраксия

Динамическая артикуляционная диспраксия в чистом виде встречалась среди наших испытуемых весьма редко и характеризовалась резким преобладанием следующих ошибок: пропусками слогов, пропусками согласных, перестановками слогов и единичными ошибками других типов. У

всех детей отмечалась неспособность произносить многосложные слова. Все звуки они произносили чисто, как изолированно, так и в потоке речи.

Многосложные слова со стечением согласных дети воспроизводили с редуцированной слоговой структурой илискандированно, по слогам:

кА..ран..даш,ва..да..пат. Незнакомые слова при этом нарушении обычно произносятся хуже, чем знакомые. В случаях с наиболее тяжелой диспраксией дети испытывали затруднения даже при повторении отдельных слогов: ПЛА —

/р-lа/, КНИ — /k-ni/. Эти же слоги в часто употребляемых, знакомых,

автоматизированных словах ребенок мог иногда произнести слитно. Часто к таким ошибкам примешиваются явления дисфо-нологической диспраксии, хотя на первый план все-таки выступают трудности беглого и плавного произнесения многосложных слов.

Пример

Слава П., 8 лет 1 мес. Как видно на графическом отображении его фонологического профиля (рис. 10), самыми многочисленными ошибками являются пропуски слогов. Основными стратегиями упрощения, к которым прибегал мальчик при назывании предметов, были: а) пропуск одного или нескольких слогов: светофор — /safor/, самокат — /makat/, б) пропуск согласных в стечении их: зеркало — /z'eka/o/, яйцо — /iso/ или в)

скандированное произнесение: подзорная — /pad-zor-naja/, галстук — /ga-1- stuk/.

Мальчик владеет фразовой речью без аграмматизмов, но предпочитает использовать короткие фразы. При выполнении задания «Повторение фраз» показал результат, соответствующий средней возрастной норме 6-летних детей.

Чисто произносит практически все звуки в потоке речи. Эпизодически

268

встречаются замены оппозиционных согласных: Д —» Т', С — С. При неврологическом обследовании определены негрубые нарушения орального праксиса, сильнее выраженные при воспроизведении серии движений. Пробы на воспроизведение поз пальцев хуже выполнил левой рукой. Сухожильные рефлексы симметричны. Прыжки на двух ногах удаются хорошо, на одной — неловко.

Динамический вариант артикуляционной диспраксии в чистом виде встречался крайне редко: мы зафиксировали лишь три таких случая.

Типы ошибок.

Рис. 10. Процентное распределение ошибок Славы П.

искаж. — искажениия; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. —

фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. —

пропуски звуков или слогов; упрощ. сл. стр. — упрощение слоговой структуры

Значительно более распространенными были смешанные ее варианты.

Среди наблюдавшихся нами сочетаний наиболее частым было наличие симптомов одновременно дисфонологической и динамической диспраксии.

Реже встречалось сочетание дисфонетической и дисфонологической диспраксии и еще реже — дисфоне-тической и динамической диспраксии.

При наблюдении в динамике мы убедились, что присутствие в структуре нарушений звукопроизношения симптомов динамической диспраксии обычно является неблагоприятным прогностическим признаком. В таких случаях компенсация происходила медленно, растягивалась на 4—5 лет. Трудности в произнесении многосложных слов сохранялись у детей даже к 10—12 годам жизни. Это выяснялось при выполнении ими диагностических проб. В спон-

269

танной речи этот недостаток был уже не заметен, так как дети умело избегали использования многосложных слов.

Пример

Рита Р., 7 лет 7 месяцев, при повторении фраз, сложных по слоговой струк-

туре, не смогла выполнить ни одного задания: «Послали строителей за

сталью» — /Poslal'li stroit /— отказ, «Простыню постелили, платок

просушили» — не выполнила. Повторение слов: «в аквариуме» — /

vakva...ri..muje/, «велосипедиста» — /vili /.	Произношение	звуков	чи
стое даже в потоке речи.

Повторное обследование в возрасте 9 лет 9 месяцев. Фразу «Простыню постелили, платок просушили» повторила медленно, по слогам, с запинками, «Выковали клинок» — не смогла повторить даже после нескольких попыток.

6.1.3. Дизартрия развития

По сложившейся традиции в отечественной неврологии и логопедии термином «дизартрия» обозначаются два разных состояния: приобретенные нарушения звукопроизношения и аномалия формирования произносительных способностей, обусловленная грубой неполноценностью иннервации артикуляторных органов (Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985, Винарская Е. Н., Пула-тов А. М., 1989, Логопедия, 1999). Поскольку механизмы и симптоматика расстройств дизонтогенетического типа у детей существенно отличаются от приобретенных нарушений у взрослых, целесообразно как-то разграничить эти два разных клинических явления терминологически. Нам представляется удачным применительно к подобной патологии у детей обозначение, принятое в англоязычных странах, — «дизартрия развития»

(developmental disartria) (Morley M., 1972). Этот термин и будет использован далее как синоним понятия «детская дизартрия».

Как резидуально-органическое состояние дизартрия развития — это тяжелое, тотальное нарушение формирования произносительных навыков,

270