5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что при неосложненной моторной алалии не все виды вербализованных интеллектуальных операций страдают в одинаковой степени. Более выражена неполноценность усвоения и воспроизведения вербализованных знаний, не подкрепленных непосредственным опытом. Это отражает недостаточно развитую способность к чисто вербальному научению. Не менее труден для таких детей переходе прагматического уровня знаний на теоретический,

понятийный, от денотативной функции слова к сигнификативной,

категориальной. Даже те из них, которые в диагностической ситуации подбирали обобщающие понятия к группе предметов, в не совсем типовых заданиях наглядного типа при исключении пятого лишнего опирались в объяснении чаще на ситуативные признаки или внешние характеристики (в том числе и при верных ответах) и редко самостоятельно использовали категориальные признаки.

Не обнаруживалось достоверных отличий между здоровыми детьми и детьми с неосложненной моторной алалией при выполнении счетных операций и решении арифметических задач.

Полученные нами данные не вполне согласуются с распространенной точкой зрения, что столь тяжелое недоразвитие речи, как моторная алалия,

всегда приводит к вторичному недоразвитию вербально-логического мышления

(Давидович Л. Р., 1975, Ковалев В. В., 1995). Это, по-видимому, ни всегда так,

по крайней мере в возрастном диапазоне 5—8 лет. Это можно объяснить тем,

что в этом возрасте вербально-логическое мышление только начинает свое формирование. По данным лонгитюдного наблюдения, в подростковом возрасте у детей с ТНР неполноценность вербально-логического мышления выражена значительно отчетливее. При сопоставлении профиля структуры интеллекта детей с моторной алалией и аналогичного показателя у детей с ЗПР без выраженных речевых нарушений оказалось, что обнаруживается значительное сходство между ними в вербальной части шкалы (рис. 14). Тем не

311

менее в трех субтестах были выявлены достоверные межгрупповые различия. Субтесты «Общая осведомленность» и «Повторение цифр» дети с моторной алалией выполняли достоверно хуже, чем дети с ЗПР, а субтест «Аналогии — сходство» — достоверно лучше. Это дает основание заключить, что, хотя задание «Сравнение понятий» традиционно рассматривается как оценивающее вербально-логические способности к абстрагированию, оно в данном случае вскрывает неоднородность этого рода способностей. Сравнение понятий и выделение существенных признаков, по-видимому, зависит не только от состояния категориального понятийного аппарата, но и от сформированности умственных логических действий сравнения и абстрагирования. Последний род способностей и развел показатели в этих двух группах детей. У детей с ЗПР они сформированы хуже, чем в отобранной нами группе детей с моторной алалией. Это, однако, не означает, что такая картина типична для всех детей с моторной алалией. Это наблюдается только при неосложненных ее формах.

Мнестические процессы при моторной алалии в большинстве случаев нарушены, но избирательно. Наиболее выражен у таких детей дефицит кратковременной слухоречевой сукцессивной памяти. В субтесте № 6 «Повторение цифр» они показали наиболее низкие результаты из всех клинических групп (хуже детей с ЗПР и детей с дислексией). Примерно одинаково снижены были, показатели воспроизведения рядов цифр, как в том же порядке, так и в инвертированной форме.

У большинства детей с моторной алалией значительные затруднения возникали при заучивании даже коротких двустиший. Многократное построчное повторение не приводило к успеху. Нередко при воспроизведении ребенок сохранял общий смысл, но переводил двустишие в прозу.

Пример.

Образец	Воспроизведение
Зоя зайкина хозяйка	«Зоя хозяйка зайки.
Спит в тазу у Зои зайка	Спит зайка в тазу»

312

В других случаях сохранялся размер стиха, но деформировался текст: Зойка зайкая хозяйка

Спит тазу у Зойки зайка.

Характер трудностей и ошибки позволяют предположить, что основная причина затруднений — использование во многих стихотворениях низкочастотных синтаксических конструкций с необычным порядком слов. То, что внешне выглядит как мнестические нарушения, вероятно, обусловлено синтаксическими особенностями запоминаемого материала, то есть имеет языковую природу. Трудности синтаксической организации запоминаемого материала значительно осложняют мнестическую задачу и снижают качество воспроизведения.

Умногих детей встречались незрелость зрительно-моторной координации

иизобразительных навыков, нарушения произвольного внимания. Примерно 2/3 детей испытывали затруднения при воспроизведении звуковых ритмов: только 31% из них справились с этим заданием. Экспериментально-

психологическое исследование внимания (таблицы Шульте), памяти (воспроизведение серий цифр в той же последовательности) показало, что нарушения зрительного внимания и слуховой кратковременной сукцессивной памяти свойственны всем детям с моторной алалией. Конструктивный праксис, напротив, в неосложненных случаях не только соответствовал норме, но даже несколько превышал средний уровень здоровых детей (субтест № 9 «Складывание фигур из кубиков» психометрической методики Д. Векслера).

Лонгитюдные наблюдения за группой детей с моторной алалией позволили нам сформулировать закономерность, определяющую прогноз компенсации этой формы речевого недоразвития. При прочих равных условиях, касающихся речевой сферы, прогноз был тем хуже, чем ниже были показатели невербальных интеллектуальных способностей. Даже незначительное их снижение (до уровня пограничной интеллектуальной недостаточности) значительно затягивало процесс компенсации, требовало существенно более интенсивной коррекционной работы. Мы назвали это «Правилом весов»,

313

которое позволяет определить вероятность благоприятного прогноза компенсации речевых нарушений: чем больше отставание от нормы речевого развития, тем выше должны быть показатели наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, невербальный интеллект. В особенности показательным в этом отношении был тест Кооса (то есть субтест № 9). Даже если результаты выполнения его ребенком с моторной алалией соответствовали нижней границе возрастной нормы, прогноз компенсации заметно ухудшался.

Осложненные формы моторной алалии

Вышеописанная клиническая картина, как было отмечено, характерна для детей, у которых церебральное обеспечение ВПФ нарушено избирательно, затрагивая (преимущественно или исключительно) центры, связанные с речевыми функциями. Однако достаточно часто у детей с тяжелым недоразвитием преимущественно экспрессивной речи, имеющих типичные языковые нарушения в фонологии и синтаксической сфере, встречаются более сложные варианты дизонтогенеза, включающие грубые нарушения эмоционально-волевого и/или интеллектуального развития. Такие случаи принято называть осложненными. При осложненных формах моторной алалии значительно утяжеляется лингвопатологическая симптоматика. Речевой онтогенез запаздывает существеннее. Среди таких детей нередки случаи, когда в 6-7 лет у ребенка практически отсутствует речь или она ограничивается пятью—десятью лепетными словами. Чаше всего у таких детей, по нашим наблюдениям, заметно страдает понимание речи. После появления фразовой речи (в 7—8 лет) становятся заметными такие симптомы, как скованность речевого акта. Построение высказывания всегда происходите явным напряжением. Подбор слов, построение синтаксических конструкций требует видимых сознательных усилий. Обычный для здоровых детей автоматизм процессов спонтанного порождения высказываний полностью отсутствует.

314

Иногда в клинической картине присутствуют симптомы грубого органического поражения головного мозга, но без признаков умственной отсталости. В других случаях это сопровождается явлениями общего психического недоразвития. Обычно они вызывают значительные трудности в дифференциальном диагнозе. По нашим наблюдениям, психопатологическая картина у таких детей выглядит существенно иначе. Отличия можно свести к двум категориям психопатологических нарушений: детскому психоорганическому синдрому и явлениям умственной отсталости.

Эмоционально-волевая сфера у 16 детей с осложненной моторной алалией,

находившихся под нашим наблюдением, характеризовалась чертами незрелости, бедности и уплощенности в той форме, которая соответствует ядерной форме органического психического инфантилизма (см. главу 4).

Эмоциональные реакции отличались недостаточной живостью. Иногда выявлялись черты дистимии. Особенно заметен был дефицит дифференцированности эмоциональных реакций. Весьма своеобразной была реакция на трудности в речевом общении. Мы наблюдали два полярных варианта. Одни дети полностью игнорировали собственные речевые недостатки

(своеобразная анозогнозия). Речевая активность у них оставалась высокой.

Детей отнюдь не смущало то, что их совсем не понимают окружающие. У

других наблюдалась тяжелая логофобия, доходившая до степени элективного мутизма. В малознакомой обстановке или с малознакомыми людьми такие дети вообще не пользовались речью. Интеллектуальная недостаточность даже в тех случаях, когда она не превышала пограничного уровня, затрагивала не только вербально-логическую сферу, но и невербальные функции. На невербальном уровне способности таких детей проявлялись гораздо лучше, но значительно отставали от нормы. Например, у ребенка 8 лет житейско-практическая адаптация, состояние наглядно-образного мышления примерно соответствовали тому, что мы наблюдаем у детей 4—5 лет. Речевые и языковые способности в экспрессивной речи соответствовали 1,5—2 годам, а в импрессивной речи — 3 годам. Конструктивные задания, тесты на образное

315

мышление, пространственную комбинаторику такие дети выполняли примерно так, как в группе детей с задержкой психического развития.

У умственно отсталых детей с моторной алалией интересы были крайне бедными, игровое поведение примитивно и однообразно. В дошкольном возрасте преобладала манипулятивная игра. Рисунок поведения отличался примитивностью, недифференцированностью. У них присутствовали все психопатологические признаки умственной отсталости, но было и немало признаков атипизма. Эмоциональное поведение окрашивалось чертами эйфоричности, дурашливости. Внешне это напоминало поведение детей раннего возраста, что часто вводило в заблуждение специалистов при оценке их интеллекта. Кроме того, интеллектуальное развитие таких детей характеризовалось выраженной неравномерностью. Грубо западал вербально-

логический его компонент, и были относительно лучше сформированы так называемый «практический интеллект» и образное мышление. В целом клиническая картина была близка к тому, что в психиатрической литературе описывается как «астеническая форма» психического недоразвития (Исаев Д.

Н., 1982).

Опыт практической работы показывает, что довольно часто не только дефектологи и психологи, но и психиатры переоценивают интеллектуальный потенциал таких детей. Это происходит не только из-за неосознанного смещения критериев оценки интеллекта (вниз по возрастной шкале),

обусловленного инфантилизмом детей. Существуют и более объективные причины. Дети такого рода до конца дошкольного возраста почти безречевые,

что исключает все методы диагностики, требующие вербального контакта и речевых ответов ребенка. Невербальных методов диагностики интеллекта дошкольников немного, и владеют ими специалисты обычно хуже, чем вербальными. Многие ошибки ребенка в процессе выполнения заданий списываются (сознательно или неосознанно) на трудности в речевом общении.

Дефектологи склонны объяснять интеллектуальные недостатки таких детей негативным влиянием недоразвития речи, то есть полагают, что интеллект

316

первично сохранен, а нарушения носят вторичный характер, что не соответствует действительности. Все это приводит к гиподиагностике.

Компенсация таких состояний происходит очень медленно. Многие из детей, находившихся под нашим наблюдением, к 7—8 годам почти не владели фразовой речью. Даже после многолетней логопедической коррекции в условиях специализированной школы или при индивидуальном обучении их уровень сформированности связной речи не превышал показатели,

соответствующие в норме 3—4 годам.

6.2.2. Параалалическая форма ПНР

Как показали наши исследования, алалическая форма тотального первичного недоразвития речи составляет лишь небольшую долю детей с ТНР.

По нашим наблюдениям, эта доля соответствует 2%. Остальные 98% детей с ТНР весьма слабо изучены клинически и психологически. Эта «группа» неструктурирована и диагностически не квалифицирована. В психолого-

педагогической классификации Р. Е.Левиной все эти состояния вместе с моторной алалией включены в рубрику «Общее недоразвитие речи». Однако сравнительное исследование показало, что между этими двумя категориями детей («алаликами» и «неалаликами») больше различий, чем сходства. Общим для них является лишь недостаточная сформированность трех основных языковых средств: фонологического строя речи, лексики и навыков грамматического в оформления высказываний. Различия проявляются в качественных, феноменологических особенностях, фонологических и лексико-

грамматических нарушений и их механизмах. При значительной тяжести отставания в речевом развитии нередко таким детям тоже ставят диагноз

«моторная алалия», хотя по природе и механизмам такие состояния не соответствуют основным признакам моторной алалии, описанным выше. В

некоторых публикациях и в логопедической практике применительно к этой категории детей используются такие не вполне корректные заключения, как

317

«стертая дизартрия с элементами общего недоразвития речи», «полиморфная дислалия с элементами общего недоразвития речи». Ряд исследователей и раньше замечал эту несообразность (Семенова К. А., Мастюкова Е. М.,

Смуглин М. Я., 1972, Соботович Е. Ф., 1981,1985). В связи с этим давно назрела необходимость дальнейшей разработки таксономических проблем в логопатологии, терминологического разграничения состояний, имеющих разную природу и механизмы. Предлагаемое ниже нововведение — первый шаг в этом направлении.

Параалалическая форма ТНР (ПТНР) по существу представляет собой сборную группу состояний. Их общим свойством является избирательное нарушение формирования всех основных языковых средств или навыков их практической реализации в речевых актах: звуковой стороны речи,

лексических, и грамматических ее характеристик (то есть наличие признаков тотального недоразвития речи). При этом отсутствует большинство специфических для моторной алалии симптомов. Все такие случаи ТНР имеют сложносоставную природу, иначе говоря, не являются целостным расстройством, имеющим единый механизм. Общая картина тотального недоразвития речи создается за счет сочетания у одного и того же ребенка нескольких лингвопатологических синдромов с разным механизмом и патогенезом. Словом, все такие состояния, именуемые параалалической формой ТНР, имеют полифакторный патогенез и полифакторные механизмы.

Результаты патоморфологических исследований вполне согласуются с возможностью существования таких форм патологии (Landau W., Goldstein R.,

Kleffner F. R., 1960, Galaburda A. M., ShermanG. F., Rosen G. D., Aboitiz E, Geschwind N., 1985, Cohen M., Campbell R., Yagmai, 1989). Достаточно часто в подобных исследованиях обнаруживается полифокальная картина поражения головного мозга.

Одна из причин выделения такой таксономической единицы — необходимость разграничения первично языковых форм недоразвития речи

318

(моторной и сенсорной алалий) и неязыковых, гностико-праксических нарушений ее формирования.

Основные критерии отнесения недоразвития речи к данной категории следующие:

наличие признаков тотального недоразвития речи: нарушения звуковой ее стороны, бедность активного и/или пассивного словаря,

несформированность грамматической структуры высказываний

(морфологической и/или синтаксической), выходящие за рамки возрастной нормы;

значительная диссоциация между уровнем развития интеллекта и тяжестью недоразвития речи; этот признак свидетельствует об избирательности недоразвития речи, не сводящегося к влиянию интеллектуальной недостаточности;

отсутствие лингвопатологических симптомов, типичных для моторной алалий (см. выше);

отсутствие нарушений слуха.

Вприведенных облигатных характеристиках для данной формы ТНР неслучайно отсутствует пункт о состоянии интеллектуальной сферы. Наш опыт

иданные литературы свидетельствуют о том, что факт наличия или отсутствия интеллектуального снижения у ребенка с недоразвитием речи еще не означает,

что последнее обязательно причинно связано с интеллектуальной недостаточностью. Сложившиеся в практике логопедии представления о четком разделении состояний недоразвития речи на первичные и вторичные слишком упрощают суть дела. Существующее разграничение нарушений речи у умственно отсталых детей и у детей без интеллектуальных нарушений, как принципиально разных, сомнительно и недостаточно аргументировано. Тем не менее те и другие описываются и изучаются раздельно и независимо друг от друга. Имплицитно подразумевается, что природа и механизмы недоразвития речи у детей этих двух категорий совершенно разные. Нам представляется, что далеко не всегда это соответствует действительности. Экспериментальный и

319

нейропсихологический анализ отдельных случаев показывает, что достаточно часто встречаются первичные по причинам и механизмам формы недоразвития речи у умственно отсталых детей. Тем более это справедливо по отношению к детям с задержками психического развития. Сказанное не означает, что интеллектуальные нарушения не влияют на клиническую картину, структуру лингвопатологической симптоматики. Достаточно часто мы имеем дело со случаями недоразвития речи, имеющими смешанный генез. Их нельзя однозначно отнести ни к первичным, ни к вторичным формам THR. Особенно часто это встречается среди детей с параалалической формой THR.

Фонологическая характеристика речи

По нашим наблюдениям, параалалическая форма ТНР манифестирует в раннем возрасте. Первые ее проявления — запаздывание в формировании звукопроизношения и медленный прирост активного словаря. Интонационно-

мелодическая окраска речи грубо не страдает, но может быть несколько обеднена. Как анамнестические данные, так и непосредственные наблюдения показывают, что у таких детей на втором-третьем годах жизни превалируют слова с выраженным дефицитом звуконаполнения. У ряда детей это так называемые «контуры слов», где лишь один - два слога соответствуют нормативному слову, остальные звуки опускаются, и слово остается узнаваемым лишь за счет сохранения интонационно ритмической его составляющей. В других случаях используются фрагменты слов с расширенной семантикой (так называемые «псевдоомонимы») и упрощением слоговой структуры. В большинстве наблюдавшихся нами случаев это были фрагменты нормативных слов, а не лепетные, звукоподражательные их заменители. С

большим запаздыванием у таких детей происходит смена временных субститутов. У детей 6—8 лет могут сохраняться такие субституты, как полумягкие /s/, /l/, /t/ и даже /j/. Количество нормативных звуков, которыми владеет ребенок, существенно отстает от нормы. При этом нами не

320