5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические
.pdfречевого аппарата» (Логопедия, 1999, с. 86). Определение «функциональной дислалии» там выглядит иначе: «...дефекты воспроизведения звуков речи (фо-
нем) при отсутствии органических нарушений в строении артикуляторного аппарата» (там же, с. 89). Если соотнести эти два определения, то создается впечатление инверсии этих двух понятий: границы функциональной дислалии выглядят шире, чем дислалии, хотя на самом деле должно быть наоборот. Сум-
мируя и несколько дополняя эти два определения, мы полагаем, что функцио-
нальной дислалией следует считать идиопатические нарушения звуковой стороны речи при отсутствии анатомических аномалий в строении артикуляторного аппарата и нарушений его иннервации. Анализ понятий
«функциональное», «нарушения иннервации», фигурирующих в определениях функциональной дислалии, был проведен в главе 4. Поэтому не будем возвращаться к этому вопросу.
Во всех приведенных определениях функциональной дислалии (включая последнее) присутствуют лишь так называемые «критерии исключения».
Традиционно это расценивается как признак слабой изученности явления. Это согласуется и с мнением Б. М. Гриншпуна о необходимости пересмотра пред-
ставлений, установившихся в логопедии по этому вопросу (Логопедия, 1999).
Неопределенность в критериях отграничения ФД естественно привела в разноречивости представлений о ее клинической картине. Многие авторы вы-
сказывали предположение о неоднородности функциональной дислалии как клинической группы (Токарева О. А., 1969, Соботович М. Ф., 1970, Гриншпун Б. М., 1999, Seeman M., 1962).
Б. М. Гриншпун предложил свою классификацию форм ФД. В ее основе
— синтетический принцип: психофизиологически-лингвистический. Им выде-
ляются следующие формы ФД: акустико-фонематическая, артикуляторно-
фонематическая и артикуляторнб-фонетическая. Безусловным шагом вперед является рассмотрение автором в числе механизмов нарушения звукопроиз-
ношения дисфункций языкового и метаязыкового уровня. Из всех существую-
щих систематик именно в данной классификации ФД, пожалуй, набольшее
251
внимание уделяется механизмам. Недостаток экспериментальных данных, кли-
нически верифицированных фактов вынуждает автора ограничиться гипоте-
тическими построениями, которые не всегда подтверждаются в эксперименте.
Например, при акустико-фонематической форме ФД предполагается наличие несформированности операций переработки акустических параметров в сенсорном звене механизма восприятия речи, что, по мысли автора, затрудняет опознание фонем. В наших экспериментах не было обнаружено нарушений выделения речевого сигнала из шума даже у детей с грубыми нарушениями звуковой стороны речи (Королева И. В., Люблинская И. В.,КорневА. Н.,
Ягунова Е. В., 1998). С психологической точки зрения в данной классификации смешиваются нарушения уровня восприятия и уровня представлений, пер-
цепции и апперцепции.
При артикуляторно-фонематической форме ФД в качестве основного ме-
ханизма Б. М. Гриншпун рассматривает несформированность «операций отбора фонем по их артикуляторным параметрам» (Логопедия, 1999, с. 94). Автор выделяет два варианта этой формы: а) с неполной сформированностью,
редуцированностью артикуляторной базы и б) с полностью сформированной артикуляторной базой. Описание варианта (а) позволяет предположить, что основой его механизма является неполноценность артикуляционного праксиса,
хотя автор об этом не пишет. По существу, он оставляет открытым вопрос о психофизиологическом механизме этого варианта ФД. Более того, описание этого варианта, данное автором, позволяет поставить под сомнение функцио-
нальную природу самого расстройства, что будет подробно мотивировано нами ниже на основе собственных наблюдений. Вариант (б) вообще выглядит идио-
патическим, с неясной природой и неизвестным механизмом. Как пишет автор,
в этом случае «усвоены все артикуляторные позиции, необходимые для производства звуков, но при отборе звуков принимается неправильное реше-
ние, вследствие чего звуковой облик слова становится неустойчивым (ребенок может произнести слово правильно и неправильно)» (там же, с. 95). Судя по описанию, имеется в виду этап усвоения артикуляторных навыков, когда не
252
достигнута их полная автоматизация. Как отмечалось в главе 4, это может наблюдаться в норме или при конституционально замедленном темпе усвоения артикуляторных навыков. Отнесение подобных случаев к патологии дискус-
сионно.
Достаточно определенной и традиционной является выделенная автором артикуляторно-фонетическая форма ФД. Она совпадает с типовыми описани-
ями функциональной дислалии, сделанными другими авторами (Токарева О.
А., 1969, Правдина О. В., 1973). В таких случаях фонематический выбор и отбор артикулем не нарушен. Страдает лишь моторная реализация артику-лем по параметрам точности, способа или, что реже, места образования.
Этиология и патогенез ФД слабо изучены. Высказываются предположения о влиянии подражания (при наличии в семье других случаев с расстройством речи),
наследственности, соматических вредностей, неблагоприятной речевой среды, «неправильного речевого воспитания», задержки психического развития и про-
сто идиопатической природе данного состояния (Правдина О. В., 1973, Токарева О. А., 1969, Соботович Е. Ф., 1976, ВолковаЛ. С, 1985, Morley M., 1972). Как видно из приведенного перечня, они носят весьма разнородный и скорее гипо-
тетический, чем экспериментально или клинически обоснованный характер. Ни одна из перечисленных причин клинической, экспериментальной проверки не прошла.
Под нашим наблюдением находилось 19 детей с функциональной дислали-ей в возрасте 5—7 лет. Среди них было 10 мальчиков и 9 девочек. При решении вопроса о включении в группу мы принимали в расчет как негативные, так и позитивные критерии. Одним из важных позитивных критериев следует счи-
тать характер звуковых нарушений, их мономорфность, легкость и быстроту компенсации. Иногда окончательное заключение о диагнозе принималось рет-
роспективно. Во всех случаях расстройство проявлялось в виде немногочис-
ленных легких нарушений звукопроизношения 1—3 звуков. Обычно это были согласные позднего онтогенеза. В большинстве случаев нарушения звукопро-
изношения носили характер искажений, возникающих как при изолированном
253
произнесении, так и в потоке речи. Чаще всего искажению подвергались звуки Р (одноударное Р, велярное Р), Л (губно-губное произнесение), С (межзубное произнесение), Ш, Щ (среднее по звуковому эффекту между Ш и С или губно-
зубное произнесение), Ж (губно-зубное произнесение). Критическая оценка недостатков собственной речи формально присутствовала, но создавалось впечатление, что чаще всего это результат влияния мнения взрослых. Лексико-
грамматические способности у этих детей соответствовали возрастной норме.
По выполнению тестов «Повторение фраз» и «Деформированные грам-
матические конструкции» дети данной группы не отличались от здоровых свер-
стников. В практике мы встречали и случаи, когда такие же нарушения звуко-
произношения сочетались с задержкой лексико-грамматического развития.
Вероятнее всего, здесь нарушалось формирование одновременно двух разных подсистем ФСЯР, независимо друг от друга. Аналогичные наблюдения приво-
дятся и другими авторами (Соботович Е. Ф., 1976).
Нарушения черепно-мозговой иннервации в виде микросимптоматики встречались не чаще, чем в здоровой популяции. Недостаточность орального праксиса обнаруживалась преимущественно у детей не старше 4 лет,
неравномерно по разным пробам. Чаще это выявлялось в таких пробах, как
«узкий кончик языка», поднятие кончика языка вверх и выполнение серии движений. Примерно с такой же частотой это наблюдалось нами и у здоровых детей того же возраста. У детей старше 5 лет трудности при выполнении проб,
оценивающих оральный праксис, встречались лишь единично. В ряде случаев обнаруживалась нерезко выраженная неполноценность пальцевого праксиса, но частота встречаемости не отличалась отданных, полученных среди здоровых детей.
Психологически это были здоровые дети. Изредка отмечались легкие прояв-
ления простого, неосложненного инфантилизма. В целом они были вполне адаптированы и при поступлении в школу не испытывали каких-либо трудностей. В процессе логопедической коррекции дефекты звукопроизношения устранялись за срок от нескольких недель до нескольких
254
месяцев. Наши экспериментальные данные и многочисленные наблюдения логопедов-практиков свидетельствуют о том, что обычно в процессе коррекционной работы таким детям достаточно почувствовать верный образец артикуляции или уточнить акустический образ соответствующей фонемы, как произношение быстро нормализуется. В подобных случаях довольно трудно решить, являлось ли исправление звукопроизношения результатом коррекционной работы или следствием естественного дозревания соответствующих психофизиологических механизмов. Для того чтобы решить,
какие варианты ФД с высокой вероятностью могут спонтанно компен-
сироваться, а какие требуют коррекционной помощи, необходимы сопостави-
тельные лонгитюдные исследования. Пока такие исследования не проведены,
коррекционные показания при ФД не вполне ясны и неоднозначны.
Относительно механизмов ФД логично предположить, что здесь имеет ме-
сто легкая (темповая) задержка установления интеграции акустического и артикуляционного звеньев функциональной системы речи. Осваивая навыки произношения звуков речи, ребенок двигается от использования звуков-заме-
стителей, более простых по артикуляции, к овладению приблизительным произнесением нормативных звуков (Гвоздев А. Н., 1995). Он нащупывает оптимальный комплекс артикуляторных движений, сопоставляя звуковой эффект собственной артикуляции (в определенных словах) со звуковыми характеристиками (в тех же словах) речи взрослых. Слуховой образ,
представление нормативного фонетического слова — это эталон, к которому постепенно приближается ребенок. Новый звук обычно появляется в новых или недавно усвоенных словах. Скорость перехода от приблизительного (то есть искаженного, но уже узнаваемого) варианта произношения к нормативному зависит от остроты слухового внимания, активности самоконтроля. По существу, в этот переходный период решающую роль играет сформированность слухомоторной координации. Если представить этот процесс как самонастройку функциональной системы в соответствии с теорией функциональных систем П. К. Анохина (1975, 1978), решающую роль
255
в нем следует отвести системе обратной связи. Образ нормативного фонетического слова является составной частью так называемого «акцептора действия», то есть образа ожидаемого результата. Система обратной связи включает обратную афферентацию (кинестетическую) от артикулирующих органов и сличение звукового эффекта с ментальным фонетическим эталоном.
При ФД, по-видимому, имеет место недостаточность «акцептора действия»,
обеспечивающего сличение результата артикуляции со слуховым эталоном или образом ожидаемого результата. В соответствии с информационной теорией эмоций П. В. Симонова (1981) и нейропсихологическими данными о роли эмоций в регуляции поведения (Вартанян Г. А., Пирогов А. А., 1994)
активность самокоррекции, реорганизации функциональной системы в случаях рассогласования результата действия с ожидаемым эффектом зависит и от остроты переживания эмоционального дискомфорта. Кроме всего прочего на это влияет и уровень эмоциональной зрелости индивида. Этим объясняется связь активности и успешности в преодолении дефектов звуко-
произношения с эмоциональной зрелостью и сформированностью мотивации достижения, которая подтверждается логопедической практикой.
Особую категорию составляют дети, которые допускают смешения звуков,
артикуляция которых им вполне доступна. Эти взаимозамены
(Ш —С, С — Ш, Р – Л, Л — Р, Д – Т, Т – Д и т. п.) носят непостоянный характер. Например (речевая продукция одного и того же ребенка), /веши/ —
весы, /яиша/ — лиса, /сапка/ — шапка, /пуска/ — (пушка,), но /сон/, /сосиска/, /шум/, /чашка/. На наш взгляд, такие случи лишь условно могут быть отнесены к функциональной дислалии. По нашим наблюдениям, такие ошибки могут встречаться при любых формах недоразвития речи: дислалии, дизартрии,
артикуляционной диспраксии, ринолалии. моторной алалии. Очень редко они встречаются золированно. Короткое время они наблюдаются и в норме, о чем писал еще А. Н. Гвоздев (1948). В случаях патологии, когда эти ошибки являются единственными симптомами, при обследовании дети произносят изолированно все звуки правильно. В словах же и фразах допускают смешения.
256
Иногда исследование фонематического восприятия с помощью слов-паронимов обнаруживает ошибки различения на слух пар слов типа: сок-шок, нос-нож.
Однако значительно чаще у них нарушено выполнение проб на сформированность так называемых «фонематических представлений»:
повторение серий слогов со смешиваемыми согласными (са-са-ша, ша-са-ша,
да-та-да, да-да-та, и т. п.). Это не значит, однако, что всегда справедливо обратное. Многие дети, допускающие ошибки в указанных пробах, не смешивают соответствующие звуки в собственной речи. Это означает, что в происхождении таких звуковых ошибок участвует еще какой-то, пока не выясненный механизм. При овладении письмом большинство из таких детей допускают замены соответствующих букв. Данный симптомокомплекс фиксируется в логопедической литературе под разными наименованиями: «фонетико-фонематическое недоразвитие», «акустико-фонематическая дислалия». Строго говоря, этот вид нарушений тоже носит функциональный характер. Предполагаемый механизм — недостаточная сформированность аку-
стико-артикуляторных перцептивных эталонов, релевантных фонемам (или фонам, то есть конкретным формам звуковой реализации фонем). В логопе-
дической литературе это называют «фонематическими представлениями», хотя,
на наш взгляд, их правильнее было бы называть «фонетическими представле-
ниями». В связи с этим при фонологическом программировании высказывания и переходе к его моторной программе нарушается избирательность, точность фонемного выбора. Как правило, этот недостаток не носит тотальный характер. Ошибки выбора ограничиваются определенной парой или группой
фонем. Это, на наш взгляд, свидетельствует о том, что языковой, топологичес-
кий, аморальный уровень фонологической системы в целом при этом не нару-
шен. Неполноценна сформированность перцептивных эталонов определенных фонем и их аллофонов.
257
6.1.2. Артикуляционная диспраксия
Артикуляционную диспраксию правомерно выделять как особую форму парциального недоразвития речи, поскольку она имеет самостоятельные,
отличные от других речевых расстройств механизмы, специфическую,
присущую только ей симптоматику и характерный для нее тип динамики на протяжении онтогенеза. Мы считаем правомерным рассматривать артикуляционную диспраксию как самостоятельное расстройство в тех случаях,
когда у детей нарушено формирование только звуковой стороны речи. В
прочих случаях (когда нарушены и другие языковые средства) аналогичные звуковые нарушения обозначаются как синдром. Она занимает особое место в ряду клинических вариантов нарушения произносительной стороны речи.
Артикуляционной диспраксией мы называем состояния избирательного нарушения формирования только произносительной стороны речи, основным механизмом которой является незрелость или аномальное формирование артикуляционного праксиса. При этом элементарные формы моторных функций артикуляционного аппарата сохранены (подвижность, мышечный тонус, сократительные способности). Нарушения звуковой стороны речи носят избирательный характер и распространяются только на сегментарный ее уровень, затрагивая только консонантные его компоненты (Корнев А. Н., 1989, 1993, 1994, 1999, Kornev A. N.. 2000). Наиболее частой причиной этого состояния является раннее резидуально-органичское поражение головного мозга. Вероятны и генетически обусловленные случаи. Это подтверждается как анамнестическими данными, так и результатами неврологического обследования.
В отечественной логопедической литературе эта категория расстройств как самостоятельное явление мало изучена и включается или в рамки дислалии,
или в круг дизартрии (Гриншпун Б. М., 1989, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., Макарова Э. К., 1979). Пожалуй, единственное исключение
— работа И. И. Панченко (1975), где автор, систематизируя нарушения звукопроизношения у детей с детским церебральным параличом, выделяет
258
«фонетико-апраксическую форму» звуковых расстройств. Соботович Е. Ф. (1981) в работе, посвященной моторной алалии, выделяет такой симптомокомплекс, как артикуляционная апраксия, но не описывает его. Е. М.
Мастюкова описывает аналогичный симптомокомплекс, именуемый ею
«корковой дизартрией», и выделяет 3 его разновидности: с преобладанием нарушений артикуляции переднеязычных согласных, с преимущественным нарушением шипящих и аффрикатов, сопровождающихся активным поиском артикуляционного уклада (автор связывает это с кинестетической апраксией), с
нарушением артикуляции аффрикатов и расщеплением их, заменой щелевых звуков на смычные.
В англоязычной литературе расстройства данного типа получили название «артикуляционной диспраксии развития» (developmental articulatory dyspraxia, DAD, Morley M., 1972), вербальной или «речевой апраксией развития» (developmental apraxia of speech, DAS или developmental verbal apraxia, DVD, Yoss K., Darley F, 1974). По существу, использование двух разных наименований — «артикуляционная диспраксия развития» и «вербальная диспраксия развития» — позволяло развести две разные клинические подгруппы детей. Такая тенденция намечалась в некоторых ранних работах (Morley M., 1972). Во всех дальнейших исследованиях стали применять последний из двух приведенных терминов (Yoss К., Darley F, 1974, Shriberg L. D., Aram D. M., Kwiatkowski J., 1997). Это объединило вместе две существенно различающиеся клинические категории и увеличило полиморфизм и неоднородность этой группы. Критерии диагностики DAS в описании указанных и других авторов весьма неопределенны и включают как артикуляционные нарушения, так и те, которые относятся к фонологическим явлениям. Специалисты, занимавшиеся этой проблемой, отмечают трудность дифференциации диспраксии развития и легких форм дизартрии развития
(Milloy N., Morgan-Barry L., 1990). Кроме того, в ряде случаев у детей встречаются сочетания дизартрии и диспраксии (Morley M., 1972, Milloy N.,
Morgan-Barry, 1990). С другой стороны, указанные авторы выделяют легкие
259
формы диспраксии развития, обозначая их как «состояние незрелого артикуляционного праксиса» (immature articulatory praxis — IAP), которые фактически смыкаются с функциональной дислалией. Нет единодушия по вопросу о том, насколько регулярно фонологическое недоразвитие при DAS
сопровождаются лексическими и синтаксическими нарушениями (Aram D., Nation J., 1982, Panagos J., Bobkoff К., 1984).
Как сообщалось в главе 4, под нашим наблюдением находилось 110 детей в возрасте от 6 до 10 лет, имевших симптоматику, характерную для артикуляционной диспраксии. Среди них 29 девочек и 81 мальчик. В 65%
случаев неврологическое обследование детей с артикуляционной диспраксиеи выявляло слабость черепно-мозговой иннервации в виде рассеянной микросимптоматики. Неврологическая недостаточность проявлялась в виде легкой асимметрии сухожильных рефлексов, двигательного беспокойства языка, асимметрии носогубных складок или языка, асимметрии глазных щелей.
75% детей с артикуляторной диспраксиеи имели признаки недостаточности орального праксиса. У детей со смешанной и динамической диспраксией дефицит орального праксиса наиболее ярко проявлялся в динамических пробах,
когда ребенок воспроизводил серию движений языком. У 62% испытуемых пробы на пальцевой гнозис и праксис показали их неполноценность. Однако выраженность симптомов оральной или пальцевой апраксии нередко диссоциировала с тяжестью речевых нарушений. Это, на наш взгляд,
свидетельствует о том, что данные симптомы носят скорее сопутствующий характер, и патогенетической связи между ними и артикуляционной диспраксиеи нет. Этот перечень симптомов встречался крайне разрозненно, и у одного ребенка редко наблюдалось более 1-2 симптомов одновременно.
Довольно редко удавалось выявить признаки стертого гемисиндрома: в5% —
правостороннего и в 9% —левостороннего. По данным литературы, при ваемой
«минимальной мозговой дисфункцией», и у детей с задержкой психического развития (Рейдибойм М. Г., 1970, Tresohlava Z., 1986). Материалы до-
260