5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт
.pdfсфер жизни (семейные отношения, дружба/социальные отношения,
супружеские/интимные отношения, работа/карьера, образование, от-
дых/развлечения, духовная сфера, отношения в рамках местной об-
щины/гражданские отношения, и здоровье), причем VLQ оценивает
также родительские отношения. Обе анкеты также предлагают кли-
енту оценить важность каждой из совокупностей ценностей и дать
оценку степени, в которой действия данного клиента соответствуют
каждой совокупности ценностей, хотя эти анкеты отличаются друг от друга по рассматриваемым ими временным рамкам. PVQ предла-
гает клиенту указать рейтинг соответствия за последний месяц, тогда как VLQ ограничивается одной неделей. Хотя оба эти инструмента
могут использоваться для корректирования лечения путем выявления
сфер жизни, в которых наблюдаются наибольшие расхождения между
ценностями и ответственными действиями (т.е. действиями, которые должны отвечать этим ценностям), VLQ несколько точнее отслежива-
ет этот показатель в процессе терапии.
Если вы принимаете решение использовать лишь какой-то один из этих инструментов, то возможное преимущество PVQ над VLQ за-
ключается в том, что PVQ предлагает клиентам указать ценности в ка-
ждой из девяти сфер жизни, оцениваемых этой анкетой, а также пы- тается выявить источники мотивационного контроля над ценностями. Например, клиентам предлагается указать степень, в которой то, что они ценят в каждой из девяти сфер жизни, “обусловлена тем, что кто-то
другой хочет, чтобы я...” или “обусловлена тем, что, поступая так, я де-
лаю свою жизнь лучше, более осмысленной и/или более полноценной”.
Маловероятно, что такие рейтинги, сами по себе, могут служить надеж-
ными индикаторами степени, в которой ценности, указанные клиентом,
являются внутренне или сторонне мотивированными, поскольку явля-
ются еще одной формой вербального поведения и, следовательно, могут
также являться не чем иным, как соглашательством (т.е. ваши клиенты
могут считать “правильную” причину полагания данной ценности бо-
лее важной, чем подлинная причина). Главным преимуществом вклю-
чения таких элементов является возможность начать диалог с вашими клиентами для выяснения, основывается ли то, что они рассказывают
230 Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности...
вам о своих ценностях, на их собственном выборе или на том, что, как
им кажется, они “должны” — в силу тех или иных причин — считать своими ценностями.
Прояснение ценностей
Чтобы удостовериться в том, что ценности, указанные вашими кли-
ентами, навеянны их собственными представлениями о том, что хо-
тели бы услышать от них их родители, общество/культура, и/или вы
(терапевт), задайте им ряд уточняющих вопросов, после того как будут
выявлены ключевые ценности, особенно если для этого использова-
лись более прямые способы. На протяжении всего процесса оценива-
ния, идентификации и прояснения ценностей — но, возможно, в этот
момент — важно минимизировать усиление вербального поведения
вашего клиента. Соответственно, избегайте, насколько это возможно,
любых комментариев типа “хорошо”, “отлично”, “нормально” или даже
“я вижу ”, а также каких-либо невербальных реакций, которые могут восприниматься клиентом как знаки одобрения или неодобрения того,
что клиент говорит о своих ценностях.
Родительский контроль
Нежелательное влияние, которое родительский контроль может ока-
зывать на ценности, заявляемые вашими клиентами как свои собствен- ные, может принимать две формы: соглашательство и контрсоглаша- тельство. В случае соглашательства клиенты могут пассивно поддержи-
вать такие же ценности, как и у их родителей, поскольку именно этого и ожидают от них. Напротив, в случае контрсоглашательства клиенты активно восстают против ценностей своих родителей.
Соглашательство
Более очевидной из этих двух форм является соглашательство, при
котором ценности вашего клиента являются зеркальным отражением ценностей его родителей (или фигур, заменяющих ему родителей). Из этого вовсе не следует, что ваши клиенты не могут совершенно искренне
Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности... 231
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
и осознанно разделять ценности своих родителей, но вам нужно опреде-
лить это путем дальнейшего прояснения, вместо того чтобы просто пове-
рить в это. Для этого следует задать клиенту ряд уточняющих вопросов.
Вы сказали, что быть любящим родителем для своих детей является
одной из ваших важнейших ценностей. А что если ваши собственные
родители никогда не знали бы о том, что это является одной из ваших
важнейших ценностей? Это все равно было бы так важно для вас? А что
если бы ваша искренняя любовь и забота о своих детях заставляла ва- ших родителей считать вас человеком, равнодушным к своим детям?
Как бы вы поступали в таком случае?
Несмотря на то что подобные вопросы отражают гипотетический контекст, они могут помочь вам прояснить не только вопрос о том, являются ли ценности, указанные клиентом, его собственными цен-
ностями, но и вопрос о том, действительно ли они являются для этого клиента ценностями, а не выполняют роль цели для каких-то других ценностей. Например, в приведенном выше примере стремление клиен-
та быть любящим и заботливым родителем может быть для него более важным в плане поддержания выгодного статуса в глазах других людей, чем как самоцель. Хотя чуть позже мы поговорим об этом подробнее,
сейчас обратим ваше внимание на главное: цели являются средством
достижения чего-то, тогда как ценности являются самоцелью. Пытаясь
отличать цели от ценностей, постоянно задавайте себе вопрос: “Чему
это (ценность) служит?”
Контрсоглашательство
Соглашательство, вообще говоря, может также принимать форму контрсоглашательства, когда слушатель поступает вопреки тому , чего хочет добиться от него говорящий [Zettle & Hayes, 1982]. Например,
дети-контрсоглашатели упрямо будут совать пальцы себе в рот, если родители категорически запрещают им делать это, тогда как дети-согла- шатели повинуются указаниям своих родителей. Что же касается прояс-
нения ценностей ваших клиентов, то вы можете заметить, что кто-то из
них придерживается определенных ценностей главным образом потому , что эти ценности противоречат ценностям их родителей или каких-то
232 Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности...
других авторитетных фигур. Хотя это происходит чаще всего с моло-
дыми клиентами и касается политических и религиозных убеждений, позиций и убеждений, следует все же учитывать возможность того, что
ценности могут проявляться в форме бунтарского поведения у клиен-
тов любых возрастов. Чтобы прояснить ситуацию, попытайтесь задать
клиенту такие же вопросы, какие используются для выявления у него
склонности к соглашательству (например, “А что если бы ваши родите-
ли перешли в вашу веру ?”
Социальный/культурный контроль
Социальные и культурные влияния могут оказаться еще более силь-
ными и всепроникающими, чем влияние родителей, при выработке
соглашательских и контрсоглашательских ценностей. Вероятно, самое
типичное проявление этого процесса наблюдается, когда клиенты ука-
зывают социально желательные ценности, которые пользуются всеоб-
щим одобрением и уважением в определенном культурном контексте. Разумеется, я не призываю вас игнорировать такие ценности, как “ак-
тивное участие в жизни местной общины”. Действительно, с поведен-
ческой точки зрения, функциональными сообществами и обществами
являются те, которые побуждают своих членов способствовать выжи-
ванию и процветанию таких социальных организмов. Тем не менее за- явления клиента о наличии у него ценностей, пользующихся всеобщим одобрением и уважением в определенном социально-культурном кон-
тексте, следует воспринимать со здоровой долей скептицизма и пред-
принимать шаги к прояснению таких ценностей.
Задайте ряд ключевых гипотетических вопросов, касающихся воз-
можного признания со стороны местной общины или общества в целом
действий клиента, отвечающих его заявленным ценностям (например,
“Если бы вы могли сделать крупное финансовое пожертвование в поль- зу своей местной общины, вы предпочли бы сделать это пожертвование
анонимно или публично?”).
Кроме того, следует внимательнее присмотреться к показателям расхождения между ценностями и реальными действиями, которые
можно определить с помощью PVQ и VLQ, и задать соответствующие
Глава 7. Интервенции |
, |
направленные на повышение ответственности... 233 |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вопросы. Например, вполне возможно, что клиенты могут “правдиво”
указать на значительную дистанцию между такой ценностью, как жела-
тельность активного участия в жизни местной общины, и своим реаль- ным поведением в этом отношении из-за возможных психологических барьеров к возможности действовать в соответствии со своими ценно-
стями. Постарайтесь прояснить природу значительных расхождений,
напрямую спросив об этом у своих клиентов (например, “Вы указали
снижение уровня безграмотности в своей местной общине как важную
для вас ценность, но в последнее время делали очень мало, чтобы улуч-
шить ситуацию в этом отношении. Как вы объясняете это?”). Выберите
в качестве “мишени” барьеры, которые идентифицируются в ходе этого
процесса с помощью интервенций разделения и/или принятия. Если вы приходите к выводу , что ваши усилия не приносят нужного результата, это свидетельствует о том, что рассматриваемая ценность не является
собственной ценностью этого клиента, а указывается им из соображе-
ний ее социальной желательности. Если клиент указывает на высокий
уровень своей активности в связи с ценностью, вызывающей у вас по- дозрения, расспросите его о подробностях такого поведения (напри-
мер, “Что именно вы сделали за последний месяц для снижения уровня безграмотности в своей местной общине?”).
Контроль со стороны терапевта
Поскольку оценивание, идентификация и прояснение ценностей
клиента происходит в рамках терапевтических отношений, вполне
возможно, что вы окажетесь самым непосредственным источником нежелательного влияния на то, что клиент представляет как свои соб-
ственные ценности. Задайте клиенту гипотетические вопросы, чтобы оценить свое влияние как контролирующей переменной. Например,
спросите у клиента, изменились бы его ценности (точнее, то, что он указал как свои ценности), если бы вы не знали, каковы эти ценности, или если бы вы были не согласны с этими ценностями (например, “А что если бы я сказал вам, что, по моему мнению, ваша работа по снижению уровня безграмотности в вашей местной общине является пустой тра- той времени?”).
234 Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности...
Косвенные способы оценивания
иидентификации ценностей
Вглаве 4 мы уже рассматривали по меньшей мере два косвенных спо-
соба идентификации ценностей клиента. Поэтому здесь мы лишь крат-
ко вспомним о них, а несколько альтернативных методов обсудим более
подробно.
Путем анализа страданий, которые
пришлось перенести клиенту
Как весьма образно заметил Донован [ Leitch, Donovan, 1973], “Радости
и страдания в жизни каждого человека идут рука об руку , стараясь не отставать друг от друга”. Выявление ценностей, связанных со страдани- ем, может быть особенно полезным в случае клиентов, которые заявля- ют, что у них уже нет никаких личных надежд и стремлений. Например, активная вовлеченность в выработку отношений может быть одной из
центральных ценностей для клиента, который в свое время был отвер-
гнут дорогим для него человеком. Ценности можно обнаружить там, где
есть страдание, и страдание клиентов, которые заявляют об отсутствии
уних ценностей, может продолжаться на достаточно интенсивном уровне в течение длительных периодов времени. Как ни странно, цен-
ности не только способствуют страданию в результате их нарушения, но и налагают на него определенные пределы. В связи с этим спросите
усвоих клиентов: “Что помешало вам еще ожесточеннее бороться со своей депрессией?” Используйте полученный ответ — например, ответ,
указывающий на обеспокоенность клиента возможным отрицательным
влиянием такой борьбы на друзей и членов семьи, — чтобы удостове-
риться в вероятных базовых ценностях клиента (например, “Похоже,
вам вовсе небезразлично эмоциональное состояние других людей”).
Посредством постановки терапевтических целей
Проявив некоторое терпение, вы можете также взять за основу
цели, указанные вашими клиентами в качестве терапевтических целей,
Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности... 235
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
прослеживая обратный путь от них к ценностям, на которых они бази-
руются. Как я уже говорил, многие из ваших клиентов будут поначалу
ссылаться на эмоциональное раскрепощение или контроль (например: “Я смертельно устал от чувства подавленности” или “Я хочу почувство- вать себя лучше”) как свою цель при прохождении курса терапии. Ответ на вопрос “Чего вы можете добиться в результате такого улучшения?” или “Что это даст вам?” может указать на соответствующие цели и/или
ценности, которые можно отличить друг от друга путем периодическо-
го повторения тех же самых вопросов. Например, “почувствовать себя
лучше” может означать, что клиент сможет проводить больше време- ни со своей семьей, но путем повторения этого же вопроса вы можете определить, является ли возможность “проводить больше времени со своей семьей” лишь еще одной целью или это является ценностью.
Путем анализа детских желаний
Даже у клиентов, которые считают себя настолько потрепанными
жизнью, что у них нет никаких ценностей, или клиентов, которые за- являют, что не знают, есть ли у них сейчас какие-то ценности, когда-то все же были какие-то надежды, мечты и устремления. Действительно,
с точки зрения ACT на существование связи между страданием и цен-
ностями, такая психологическая травма у этих клиентов наверняка
имела место как реакция на грубое попрание их ценностей. Чтобы
определить период, который предшествовал травмирующим событиям
в жизни кого-то из таких клиентов, вы можете обратиться к их детским воспоминаниям.
Как я предлагал ранее, когда ваши клиенты настаивают на том, что
не могут сформулировать какие-либо из своих ценностей, это нужно воспринимать как экспериенциальное избегание. Возможно, они утвер-
ждают это, чтобы избежать контакта с психологической болью, явля-
ющейся результатом расхождения между тем, какой они хотели бы ви-
деть свою жизнь, и тем, какова она на самом деле. Болезненными могут оказаться даже детские мечты, от которых клиент давно уже отказался, и поэтому , прежде чем пытаться пробудить у клиента какие-то детские воспоминания, нужно сначала попросить у него разрешения на это.
236 Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности...
Я хотел бы попросить вас подумать о вещах, сама мысль о которых мо- жет показаться вам неприятной и даже болезненной. Я не стал бы про-
сить вас об этом, если бы не был убежден, что это может оказаться по-
лезным для вас в долгосрочной перспективе. Итак, готовы ли вы пройти этот путь вместе со мной?
Прежде чем расспрашивать клиента о его прежних ценностях, может оказаться целесообразным выполнить определенную работу по разде- лению, принятию и майндфулнесс, чтобы подготовить вашего клиента к реагированию на какие-либо нежелательные мысли и/или чувства,
которые могут возникнуть у него.
Вы утверждаете, что у вас уже нет никаких ценностей и что вы навсег-
да расстались с желаниями и мечтами, которые когда-то были у вас. Можете ли вы сказать мне, в чем заключались эти желания и мечты? Помните ли вы время — возможно, это было в юности или даже в дет- стве, — когда у вас были какие-то желания, мечты и ожидания отно- сительно вашего будущего? Опишите эти желания, мечты и ожидания. Хотелось ли вам тогда, чтобы ваша жизнь была похожа на вашу ны- нешнюю жизнь?
В идеале, клиенты укажут вам цели, отвечающие ценностям, которые
по-прежнему важны для них и применимы к их сегодняшней жизни.
Например, кто-то из клиентов может вспомнить, что в детстве ей хоте- лось стать учительницей, однако эта ее детская мечта осталась неиспол-
ненной. При необходимости повторите несколько раз вопрос: “Почему
вы мечтали об этом?” чтобы выявить какую-то из ценностей, по-преж-
нему актуальных для этого клиента (например, ей хотелось научить че- му -то полезному других людей); это поможет вам направлять действия
клиента так, чтобы они соответствовали его ценностям (например, он
мог бы попробовать себя в роли волонтера-наставника). Даже если вам не удастся выявить какие-то конкретные ценности, по-прежнему акту -
альные для данного клиента, это упражнение может принести пользу ,
подтолкнув клиента к установлению контакта со своими ценностями
как более обобщенному процессу , который придает дополнительную энергию и смысл его жизни.
Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности... 237
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Чья жизнь восхищает вас
У большинства из нас есть кумиры среди ныне живущих или когда-то
живших людей, которые восхищают нас и являются для нас образцом.
Иногда такими образцами являются близкие нам люди (члены нашей семьи, друзья или просто знакомые). В других случаях такими образ-
цами являются личности национального или международного масшта-
ба. Клиенты, которые отказываются рассуждать о своих собственных
ценностях, могут охотно рассуждать о людях, которые являются их ку -
мирами и которых они считают образцами, достойными подражания.
Сначала попросите своего клиента указать таких людей, а затем пого-
ворите с ним о том, какие ценности воплощаются в поступках таких людей (например, “Что именно восхищает вас в Мартине Лютере Кинге,
мл.? Чему он посвятил свою жизнь?”).
В результате дальнейших расспросов вы наверняка сможете выя- вить по меньшей мере одну базовую ценность в жизни кумиров вашего клиента, которая близка ему и которая, по-видимому , является его соб-
ственной ценностью.В примере с Мартином Лютером Кингом, мл. такой ценностью может быть его верность идеалам справедливости и борьба
за гражданские права, непоколебимость его убеждений и личное муже-
ство, с которым он продолжал борьбу за свои идеалы перед лицом опас- ности. После того как вам удастся выявить базовую ценность человека, восхищающую вашего клиента и близкую ему , вы можете использовать ее как маркер, на основе которого можно затем сформулировать цели и соответствующие им действия.
Упражнение “Для чего вы живете?”
Этоупражнение, заимствованное мноюиз книги Хейса и др. [Hayeset al.,
1999, рр. 215-217], является, наверное, самым распространенным спо-
собом косвенного оценивания и идентификации ценностей клиента.
В описании этого упражнения, приведенном в книге Хейса и др., клиен- там предлагалось вообразить, что они умерли и могут наблюдать за соб- ственными похоронами.Учитывая высокую психологическую ранимость
многих депрессивных клиентов, вам, возможно, понадобится несколько
238 Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности...
снизить интенсивность и слишком мрачную и даже отталкивающую при- роду этого упражнения, изменив его таким образом, чтобы в нем не шла
речь о смерти как таковой. Например, подобно тому , как это происходит
в телешоу Lost (“Потерявшийся”) [Abrams, Lindelof, Cuse, Bender, Pinkner, &
Burke, 2006], предложите своему клиенту вообразить, что он “потерялся”
на какое-то время; что его семья и друзья решили, что он, наверное, умер; и что он вернулся, оставаясь никем не узнанным, как раз к моменту своих
собственных похорон. Предложите клиенту сценарий, описанный ниже.
Если вы не против, я хотел бы, чтобы вместе со мной вы приняли уча-
стие в упражнении, призванном прояснить смысл вашей жизни. Итак, закройте глаза и посидите спокойно какое-то время, постаравшись со- средоточиться. А теперь вообразите, что ваши друзья и семья ошибоч-
но посчитали, что вы умерли. Возможно, вы чудом выжили в авиаката-
строфе, подобно персонажам телешоу Lost, и возвратились домой как раз
к моменту своих собственных похорон. Вообразите, что ваша внешность переменилась до такой степени, что никто, в том числе и те, кто произно-
сит прощальные речи, не узнает вас. Похвалы каким своим качествам вы хотели бы услышать из уст тех, кто выступает с прощальными речами?
Каким вы хотели бы остаться в памяти каждого из близких вам людей?
Уделите хотя бы несколько минут перечислению базовых ценно- стей, которые вам удалось выявить в результате выполнения этого упражнения.
Упражнение “Эпитафия”
Последний способ косвенной идентификации ценностей заключает-
ся в том, что вы предлагаете своему клиенту написать эпитафию самому
себе. Вы можете выполнить это упражнение в сочетании с предыдущим упражнением [ Hayes et al., 1999, рр. 217-218] или независимо от него
[Eifert 8с Forsyth, 2005, рр. 154-155].
Вообразите, что похороны продолжаются на вашей могиле, где вам
предстоит навечно упокоиться. Вы видите надгробный камень, для ко-
торого вам предстоит сочинить эпитафию самому себе. Постарайтесь кратко выразить, чему была посвящена ваша жизнь и чем вы хотели бы запомниться близким вам людям.
Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности... 239
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/