5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

Заключение

Вэтой главе я сосредоточил свое внимание на определенных централь- ных интервенциях в ACT, которые вы могли бы использовать для укре-

пления в клиентах приверженности к их ценностям и их готовности пре-

следовать цели, отвечающие этим ценностям. Другие связанные с этим техники, метафоры и упражнения (например, умение проводить различие между выбором и решением, о котором мы упоминали выше) мы рассмо- трим в главе 9. Как и в случае с интервенциями, способствующими разде-

лению и принятию, не рассматривайте использование техник и процедур,

направленных на выработку поведения, отвечающего ценностям клиента,

как единовременное событие, в какой бы конкретный момент терапевти- ческого процесса в целом эти техники и процедуры ни были представлены

вам. Даже когда продвижение действий, отвечающих ценностям, оказы-

вается в центре внимания на ранних стадиях ACT, вам, вероятно, пона-

добится применять соответствующие интервенции повторно, по мере

возникновения необходимости в этом.

Вчастности, я рекомендую вам и вашим клиентам совместно анализи-

ровать любые важные перемены в наружных проявлениях их поведения

входе проведения терапии (такие, как перемены в занятости, жизненных

условиях, супружеских отношениях, и т.п.), рассматривая их через призму

личных ценностей клиентов. Эти поведенческие изменения должны вклю-

чать и такие перемены, которые могут внедряться стратегически как не-

отъемлемая часть всестороннего плана лечения для каждого из ваших кли-

ентов, а также действия, которые спонтанно инициируются ими. В обеих

совокупностях обстоятельств при оценивании таких перемен в поведении

клиентов старайтесь находить правильный ответ на один и тот же важный вопрос: продвигает ли рассматриваемое вами поведение клиента в сторо-

ну того, что он больше всего ценит в жизни, или наоборот, отдаляет его от этих ценностей? Любое существенное —фактическое или предполагае-

мое —изменение в наружном поведении вашего клиента, которое отдаля- ет его от возможности вести жизнь согласно его собственным ценностям,

указывает на то, что вам и вашему клиенту следует проводить дальнейшую

работу по прояснению ценностей, постановке целей и стимулированию

ответственного поведения, связанного с поставленными целями.

260 Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности...

ГЛАВА 8

Интервенции,

способствующие контакту

стекущим моментом

иЯ как контекстом

Вэтой главе обсуждаются способы, с помощью которых вы можете оказывать своим клиентам поддержку в выработке у них способности

осознавать каждый момент своей жизни, в то же время еще больше разви-

вая у них трансцендентное чувство собственного Я.Как уже указывалось, укрепление у ваших клиентов контакта с текущим моментом и Я как кон- текстом направленно на два коренных процесса, которые вносят пример-

но одинаковый вклад в такие аспекты ACT, как принятие и ответствен-

ность. Однако помимо способствования двум другим совокупностям

парных коренных процессов, уже обсуждавшимся нами, — тех, которые

касаются разделения и принятия, с одной стороны, и тех, которые каса- ются ответственности и изменения поведения, с другой стороны — у ин-

тервенций, которые способствуют жизни в текущем моменте, могут также быть более сфокусированные и стратегические применения. В частности,

использование выработки и продвижения майндфулнесс как особенно

эффективной стратегии в случае клиентов, которые чрезвычайно склон- ны к руминации [Broderick, 2005].

Усиление контакта с текущим моментом

Поскольку руминация — с ее погруженностью в вызывающее сожале-

ние прошлое и устрашающее будущее — несовместима с жизнью “здесь

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и сейчас”, любые усилия, направленные на укрепление контакта с те-

кущим моментом, должны одновременно ослаблять погружение либо в вербально сконструированное прошлое, либо в такое же вербально

сконструированное будущее. Следовательно, и в соответствии с “тестом на мертвеца” (см. глава 6), вашей задачей является продвижение осоз-

нания вашими клиентами текущего момента, а не просто ослабление их

руминативного поведения. Простое отсутствие руминации — это не то

же самое, что безоценочное осознание происходящего в настоящее время

потока экспириенса, хотя чуткое восприятие окружающей действитель-

ности препятствует “зацикленности” на прошлом и/или на будущем.

Связь майндфулнесс с разделением и принятием

Имея в виду тему данной главы, термины “контактирование с теку -

щим моментом” и “майндфулнесс” мы будем использовать как сино- нимы, причем майндфулнесс определяется как “уделение внимания осо- бенным образом: целенаправленно, в текущий момент, безоценочно”

[.Kabat-Zinn, 1994, р. 4]. Ряд ваших клиентов, возможно, слышали тер-

мин “майндфулнесс”, но большинство их, скорее всего, не практикова-

ли соответствующие формы медитации или не выполняли какие-либо

другие упражнения, которые способствуют выработке контакта с теку -

щим моментом в ощутимой степени. В той мере, в какой майндфулнесс

является альтернативным способом, который ваши клиенты могут ос-

воить, чтобы адекватно реагировать на беспокоящие мысли, чувства,

телесные ощущения, образы, воспоминания, и т.п., техники, которые

способствуют выработке майндфулнесс, также выполняют функцию разделения. Аналогично, ряд интервенций разделения, обсуждавшихся в главе 6, особенно “Мысли на карточках” и “Инвентаризация”, также

могут способствовать осознанию текущего момента.

По мнению Кабат-Зинна [Kabat-Zinn, 1994], майндфулнесс — это

не просто процесс принудительной фиксации всех психологических событий, разворачивающихся “здесь и сейчас”; этот процесс также предполагает безоценочное реагирование на такие экспириенсы. Таким образом, между интервенциями, которые способствуют принятию (как это обсуждалось в главе 6), и интервенциями, которые вырабатывают

262 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

майндфулнесс, существует также определенный тип синергистической и взаимной связи. Например, выполнение вашими клиентами рекомен-

дации “просто фиксировать в своем сознании” любые эмоциональные реакции и соответствующие личные события, возникающие в ходе про-

цедуры принятия при выполнении упражнения “Посидите спокойно со своими чувствами”, может также способствовать выработке безоце-

ночного осознания таких экспириенсов у ваших клиентов. Вероятность

такого способствования возрастает, если ваши клиенты могут просто

признавать присутствие каких-либо мыслей оценочного типа, возника- ющих в связи с чувствами, которые предстоит принять клиентам (на-

пример, “Я заметил, что у меня возникла мысль о том, что депрессия ужасна”), не ввязываясь при этом в борьбу с ними. Кроме того, ваши

клиенты с большей вероятностью смогут проводить различие между оценками и описаниями применительно к концептуализированному Я (см. глава 6), а также к другим объектам и сущностям в случае осознан-

ного их реагирования на эти оценки и описания.

Соображения, связанные

с продвижением майндфулнесс

Подобно разделению и готовности, майндфулнесс представляет со-

бой умелое поведение, которое можно приобретать и вырабатывать.

Как и в любом другом процессе выработки, при определении того,

с чего следует начать, вам было бы полезно знать, имеется ли в “ре- пертуаре” вашего клиента соответствующая желательная реакция — пусть даже в слабой, рудиментарной форме. Как указывалось в главе 5

при оценивании сильных сторон клиента, те, у кого уже есть какой-то опыт формальных медитативных практик и/или йоги [ Kabat-Zinn, 1990, chapter 6], особенно если этот опыт был позитивным по своей приро-

де, будут находиться в несколько иной исходной позиции, чем клиен-

ты, не обладающие таким опытом. В случае клиентов из первой группы ваша задача при упрочении осознания текущего момента заключается

главным образом в дальнейшем укреплении, оформлении и расши-

рении навыков майндфулнесс, которые уже присутствуют у клиентов

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 263

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

на каком-то уровне. В случае же клиентов из второй группы, т.е. клиен-

тов, не обладающих таким опытом, вам придется начинать буквально

“с нуля”, причем такие клиенты в большей степени склонны реагиро-

вать на упражнения майндфулнесс с некоторой долей предубеждения

и скептицизма — по крайней мере вначале.

Какой бы ни была ваша отправная точка при продвижении май-

ндфулнесс у данного клиента, желательным завершающим ответом является безоценочное осознание психологических событий, кото-

рые до этого времени контролировались экспериенциально. Можете

считать, что вам удалось добиться осознанного существования ваших

клиентов в настоящем моменте, когда они смогут бесстрастно “просто фиксировать” в своем сознании нежелательные мысли, чувства и про-

чие личные события, которых они в прежнее время пытались избегать.

Умение реагировать на беспокоящие психологические экспириенсы в принимающей манере, как будет показано ниже, также способствует

выработке трансцендентного чувства собственного Я и, в более общем

плане, психологической гибкости, необходимой для ведения полноцен- ной жизни согласно собственным ценностям.

Типы майндфулнесс-интервенций

Несмотря на то что разные типы и формы медитации относятся к числу наиболее распространенных способов повышения осознания

текущего момента [Kabat-Zinn, 1990, 1994, 2005], интервенции, которые

вы можете использовать для продвижения майндфулнесс, ни в коем

случае не ограничиваются медитацией. Как я уже говорил, для выра- ботки майндфулнесс вы можете также использовать ряд упражнений и техник, предназначенных для обучения разделению и готовности,

например “Инвентаризация” и “Посидите спокойно со своими чувства- ми” (см. глава 6). Основное внимание в данной главе мы сосредоточим

на практиковании упражнений и техник — включая формальные ме- дитативные и немедитативные процедуры, — которые предназначены именно для продвижения майндфулнесс.

В то время как в ACT предусмотрено несколько стандартных техник,

ориентированных на укрепление осознания текущего момента, таких

264 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

как “Листья в ручье” [Strosahl et al., 2004, р. 44) и “Военные на пара-

де” [ Hayes, 1987, р. 367; Hayes et al, 1999, рр. 158-162], я рекомендую,

особенно в самом начале процесса выработки майндфулнесс у ваших клиентов, дополнить их некоторыми формами медитации или других родственных интервенций, которые будут способствовать выработке майндфулнесс. На момент написания этой книги существует множе- ство подходов, базирующихся на майндфулнесс [Baer, 2003, 2006] и воз-

можных форм медитации; для выработки у клиентов контакта с теку - щим моментом вы можете выбрать любой из этих подходов. Например, на данный момент, задав в Википедии ключевое слово “медитация”, вы

получите перечень из четырнадцати разных типов медитации.

Рекомендации относительно выбора

К сожалению, бывает очень нелегко отдать предпочтение какому -то

одному типу медитации по сравнению с другими лишь на эмпириче- ской основе, поскольку исследование, в котором напрямую сравнива-

лись между собой разные способы медитации [ Fling, Thomas, 8с Gallaher,

1981; Valentine 8с Sweet, 1999; Yuille 8c Sereda, 1980], проводилось среди

людей, не страдающих психическими расстройствами. В силу концепту -

альных и методологических причин [Caspi 8с Burleson, 2005] к моменту

написания этой книги в моем распоряжении не было опубликованных

результатов научных исследований, в которых сравнивалось бы вли-

яние разных типов медитации на клинически релевантное поведение

[ Delmonte 8с Vincent, 1985; Perez-De-Albeniz 8с Holmes, 2000]. В отсутствие

обширных сравнительных эмпирических результатов, которые можно

было бы использовать в качестве ориентира, медитационные упражне-

ния и соответствующие техники, способствующие выработке у клиен-

тов осознания текущего момента и предлагаемые мною в этой главе,

представляют собой адаптации техник, разработанных Дж. Кабат-

Зинном и его коллегами [ Kabat-Zinn, Lipworth, 8с Burney, 1985; Kabat-Zinn et al., 1992; Miller, Fletcher, 8c Kabat-Zinn, 1995] и продемонстрировавших

свою эффективность. Эти разнообразные формы “майндфулнесс-ме-

дитации” не только служат основой когнитивной терапии, базирую-

щейся на майндфулнесс (МВСТ; [Segal et al., 2002]), — и, следовательно,

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 265

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

получили дополнительную эмпирическую поддержку , базирующуюся на благоприятных результатах исследований этого подхода, — но были также включены в другие презентации ACT [ Eifert & Forsyth, 2005; Hayes

& Smith, 2005].

Как уже было сказано мною выше, ACT делает относительно мень-

ший акцент на техниках усиления майндфулнесс, чем когнитивная те-

рапия на основе осознания (КТНОО), поэтому я рекомендую вам об- ратиться к книге Сегала и др., посвященной этому подходу [Segal et al.,

2002], а также к книгам Кабат-Зинна [ Kabat-Zinn, 1990, 1994, 2005], где

описаны дополнительные процедуры и упражнения, которые вы може-

те использовать для продвижения майндфулнесс-медитации у своих клиентов. Лучшим майндфулнесс-подходом является такой, который

приносит требуемые результаты, и эти дополнительные техники, кото-

рые не освещаются в моей книге, могут оказаться полезными альтерна-

тивами в случае клиентов, которые не реагируют позитивно на техники,

которые будут рассмотрены в моей книге. Кроме того, вы можете ис- пользовать и другие майндфулнесс-процедуры в качестве дополнения к тем, которые будут рассмотрены здесь.

Роли шейпинга и фейдинга

Как я указывал ранее, майндфулнесс как мастерство может постепен-

но формироваться и укрепляться путем использования таких же про-

цедур постепенного изменения, которые получили название шейпинга

и фейдинга, которые применяются для изменения других форм инстру - ментального поведения [ Martin & Pear, 2007]. Шейпинг можно использо-

вать для начального освоения майндфулнесс, а также для поддержания майндфулнесс на протяжении длительных периодов времени. Шейпинг

предполагает постепенное изменение определенной реакции при прак-

тической неизменности соответствующего стимула, тогда как фейдинг

влечет за собой постепенное изменение стимула при практической не-

изменности соответствующей реакции [ Martin & Pear].Используйте фе-

йдинг для постепенного смещения фокуса (в данном случае “стимула”) безоценочного осознания (в данном случае “реакции”) вашего клиен- та с начальных сенсорных экспириенсов, обеспечиваемых внешними

266 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

источниками стимуляции, на беспокоящие мысли, чувства и другие

личные события.

Сопутствующие ошибки

При шейпинге и фейдинге часто встречаются два типа ошибок: че-

ресчур медленный темп изменений, в результате чего клиент “залипает”

на раннем этапе этого процесса и его приходится буквально “отрывать”

от этого этапа, чтобы перейти к следующему этапу , или наоборот, черес-

чур быстрый темп изменений, в результате чего более ранние этапы “те-

ряются” в этом процессе, а достижение конечной цели неоправданно за-

тягивается. Из этих двух ошибок первая оказывается довольно несуще-

ственной с точки зрения продвижения майндфулнесс, поскольку весьма маловероятно, что у ваших клиентов случится “передозировка” или что они “зациклятся” на переходных формах майндфулнесс. Например, ма-

ловероятно, что большие затраты времени на тренинг и практикование

майндфулнесс дыхания могли бы препятствовать переносу фокуса их внимания на нежелательные мысли и чувства. Тренинг майндфулнесс как процесс фейдинга зачастую начинается с наружного, а не внутрен-

него фокусирования. Осознанное дыхание является этапом на пути постепенного перехода от фокусирования на внешней стимуляции (на- пример, прослушивании музыки) к личным событиям. Однако кажется

весьма маловероятным, что вам придется беспокоиться о том, что пере-

ход к личным событиям чересчур затягивается из-за того, что слишком много времени уделяется майндфулнесс дыхания. Однако при других типах фейдинга слишком медленное продвижение по этому пути может

привести к фиксации, или “залипанию” поведения на ранней стадии

тренинга. Это нередко наблюдается при так называемой “зависимости от подсказок”. Допустим, вы хотите, чтобы ребенок вставал на ноги

по какому -либо жесту вашей руки. Для этого вы можете вначале пода- вать какую-то вербальную команду , намереваясь впоследствии плавно перейти от подачи вербальной команды к использованию жеста рукой.

Однако если вы слишком много времени уделите подаче вербальной

команды (чересчур медленное продвижение), может возникнуть зави-

симость поведения от подачи вербальной команды, что существенно

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 267

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

затруднит переход к использованию жеста рукой. Представляется ма-

ловероятным, что такое явление может создать проблемы в процессе тренинга майндфулнесс.

Больше проблем может возникнуть при слишком быстром переходе,

когда вы ожидаете, что ваши клиенты начнут осознавать свои трудные

личные события еще до того, как уровень их мастерства позволит им

справляться с этой задачей. Следовательно, вырабатывая у своих кли-

ентов мастерство майндфулнесс, лучше проявить терпение и продви-

гаться слишком медленно, чем слишком быстро. После того как ваши

клиенты овладеют мастерством безоценочного присутствия “здесь

и сейчас” вместе со своими нежелательными мыслями и чувствами, их навыки майндфулнесс окрепнут настолько, что их можно будет приме-

нять к достаточно широкому спектру психологических экспириенсов.

Логическое обоснование майндфулнесс-интервенций

Одна из проблем, с которыми вы можете встретиться в процессе об- учения ваших клиентов открытому контактированию с текущим мо- ментом (и в процессе дальнейшего оттачивания этого мастерства в ходе

выполнения клиентами соответствующих домашних заданий), заключа- ется в том, что ваши клиенты могут пытаться использовать майндфул-

несс-интервенции как некую форму экспериенциального контроля. Хотя

терапевту бывает легче просто совершенствовать навыки майндфулнесс у клиентов, которые уже обладают определенным опытом использо-

вания разных типов медитации, ему иногда бывает непросто добиться

от таких клиентов, чтобы они использовали эти свои навыки в манере, совместимой с ACT. Медитация, йога и соответствующие практики за-

частую предлагаются (либо в явном, либо в неявном виде) как способы

снижения стресса, регулирования настроений и т.п., то есть как способы

контролирования личных событий. Даже если подобные экспириенсы не

представлялись вашим клиентам именно в таком свете, весьма высока вероятность того, что ваши клиенты воспринимали их как способ экспе-

риенциального контроля.

Озабоченность, которую я выражаю здесь, оказывается, несомненно,

большей в случае клиентов, которые ранее использовали медитацию

268 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

и подобные ей экспириенсы как способ контролирования нежелательных

личных событий. Впрочем, эта озабоченность относится и к клиентам,

у которых нет предыдущего опыта использования медитации. Такие

клиенты могут рассматривать майндфулнесс-медитацию как еще один способ, с помощью которого они могут попытаться выбраться из “дыры

экспериенциального контроля”, в которой они безнадежно застряли, или как альтернативный способ выиграть сражение с монстром депрессии.

Приступая к майндфулнесс-интервенциям, предложите всем своим

клиентам представленное ниже логическое обоснование, и будьте гото-

вы к тому , что при необходимости вам еще не раз придется повторить

его. Поскольку в этом логическом обосновании упоминается метафора

“Ожесточенная борьба с монстром”, вам также нужно будет ознакомить с ней своих клиентов, если они еще не знакомы с ней.

Если вы не против, я хотел бы начать с обращения к вам с просьбой вы-

полнить ряд упражнений, которые могут помочь вам выработать новый

способ реагирования на мысли и чувства, с которыми вы пытаетесь бороться. Эти упражнения принято называть упражнениями на майнд-

фулнесс. Многие из них мы с вами можем сначала выполнить здесь,

а затем у вас будет возможность попрактиковаться в выполнении этих

упражнений у себя дома, в рамках выполнения своего домашнего зада-

ния.Для начала проясним, для чего именно предназначены эти упражне-

ния и для чего они не предназначены. Они не предназначены для избав-

ления вас от депрессивных мыслей и чувств. Эти депрессивные мысли и чувства могут покинуть (или не покинуть) вас по мере совершенство- вания ваших навыков майндфулнесс, но задача майндфулнесс заключа- ется вовсе не в этом. Эти упражнения не предназначены для того, чтобы научить вас какому -то новому и более эффективному способу победить монстра депрессии. Цель этих упражнений заключается не в том, чтобы

уничтожить монстра депрессии — он может никуда не деться от вас. Скорее, нам нужно разобраться, можете ли вы выработать новой спо-

соб реагирования на монстра депрессии и сосуществования с ним. Этот

новый способ не требует от вас, чтобы вы с новыми силами ухватились

за канат, за другой конец которого ухватился монстр депрессии. Напро- тив, этот новый способ предполагает ваш уход от монстра депрессии и сосредоточение на том, что вы можете сделать для того, чтобы сделать

вашу жизнь такой, какой вы хотели бы ее видеть.

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 269

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/