5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

ГЛАВА 9

Как все это выглядит

в целом: пример протокола, рассчитанного

на 12 сессий

До сих пор мы рассматривали интервенции в ACT, которые были ор-

ганизованы в соответствии с методом концептуализации кейса и при-

менялись в отношении парных, связанных между собой процессов (на-

пример, разделение и принятие, ответственность и изменение поведе-

ния, а также майндфулнесс и Я как контекст), которые эти интервенции

призваны продвигать. Как указывалось в главе 1, это является одним из способов (но, конечно же, не единственным способом) проведения ACT

вотношении клиентов, страдающих депрессией.

Вэтой главе приведено описание — в виде последовательности по-

сессионных рекомендаций — альтернативного подхода, который дает

вам возможность представлять ACT в более структурированной мане-

ре. Интервенции, которые в силу необходимости были уже представле-

ны в последних трех главах, могут упоминаться в данной главе, но мы

уже не будем вдаваться в подробные их описания. Основное внимание

вэтой главе мы уделим дополнительным интервенциям, таким как еще

одна техника разделения или способ ослабления экспериенциального

контроля, о которых мы не рассказывали выше. Подобно формату , ко-

торого придерживались Эйферт и Форсайт [ Eifert & Forsyth, 2005] в сво- ей книге, посвященной применению ACT для лечения тревожных рас-

стройств, каждая сессия начинается с обзора целей данной сессии. После

такого обзора проводится обсуждение рекомендаций по достижению

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

целей данной сессии, а также предложений относительно того, сколько

времени предполагается затратить на достижение каждой из этих целей.

Как я указывал в главе 1, мне известно об отсутствии результатов исследований, которые позволяли бы сделать вывод о том, что подход

к применению ACT для лечения депрессивных клиентов, основанный

на концептуализации кейса и описывавшийся нами в первых восьми главах этой книги, более или, наоборот, менее эффективен, чем после-

довательный подход, который будет подробно описан в настоящей гла-

ве. Таким образом, каждому из терапевтов остается лишь эксперимен- тировать с каждым из этих подходов, чтобы определить, какой из них является более предпочтительным для данного терапевта и является ли

этот подход более эффективным, чем другой. В то время как метод кон- цептуализации кейса обладает тем очевидным преимуществом, что мо-

жет применяться более гибко, более четкое следование определенному протоколу при проведении ACT в отношении депрессивных клиентов

может оказаться более привлекательным в силу нескольких причин. Во- первых, поскольку такой протокол предполагает применение единого для всех клиентов, универсального подхода, вы можете использовать его практически единообразно в отношении всех своих клиентов, стра-

дающих депрессией. Кроме того, такой «пакетный» подход гарантирует,

что к каждому клиенту будут применены такие интервенции в рамках

ACT, которые охватывают все процессы, представленные на шестиу -

гольнике. Соответственно, это минимизирует возможность того, что какие-то ключевые процессы могут быть упущены из виду (что вполне может случиться при использовании более “нормативного” [т.е. пред- писывающего] и кейс-ориентированного подхода).

Последним доводом в пользу проведения ACT в соответствии с опре-

деленным протоколом является то, что подобный подход был исполь-

зован в исследовании, которое сравнивало ACT с другими интервен-

циями. Например, в двух исследованиях [Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rainsу 1989] были разработаны и строго исполнялись посессионные

руководства с целью гарантирования “чистоты” ACT. Цель этих иссле-

дований заключалась в том, чтобы оценить относительную эффектив- ность ACT в сравнении с когнитивной терапией при лечении депрессии.

302 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...

В частности, протокол двенадцати сессий ACT (проводившихся один

раз в неделю; продолжительность сессии — один час), который будет представлен в этой главе, примерно соответствует протоколам, которые применялись в этих двух проектах. Таким образом, использование вами

материала этой главы в качестве руководства по применению ACT га-

рантирует, что четкое следование данному протоколу предельно точно аппроксимирует подход, применявшийся в этих двух проектах и про-

демонстрировавший свое преимущество по сравнению с когнитивной терапией.

Долечебные мероприятия

Протокол, представленный в этой главе, сфокусирован исключитель-

но на посессионном применении ACT как активного способа лечения.

Поэтому вам нужно получить обоснованное (т.е. основанное на макси-

мально полной информированности) согласие ваших клиентов на ле-

чение, а также выполнить формализованное долечебное оценивание, которое может вам понадобиться для того, чтобы приступить к прове- дению первой сессии. Именно поэтому вам нужно спланировать про- ведение долечебной сессии еще до того, как будет проведена первая из двенадцати лечебных сессий, предусмотренных данным протоколом.

Информированное согласие на лечение

Несмотря на рост числа публикаций об ACT в последнее время

[М. Веек, 2002, 2006; Cloud, 2006], маловероятно, чтобы многие из ва-

ших депрессивных клиентов располагали хоть какой-то информацией

об ACT. Большинство же тех, кто хотя бы слышал что-то об ACT, вряд

ли обратятся к вам с просьбой, чтобы вы лечили их от депрессии имен-

но с помощью ACT. Таким образом, одна из ваших обязанностей, пре-

жде чем воспользоваться именно такой терапией, заключается в том, чтобы получить информированное согласие вашего клиента на лечение его от депрессии с помощью ACT. Чтобы проинформировать клиента

об ACT, можно прибегнуть как к устным, так и к письменным описани-

ям этого вида терапии.

Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола рассчитанного...	303
,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Для начала вам следует спросить клиента, слышал ли он что-либо об ACT, а если слышал, то что именно он понял из той информации об ACT, которой он располагает. Если исходить из того, что клиент

не обращается к вам с просьбой применить для его лечения именно

этот вид терапии и/или он располагает весьма скудной информацией

об ACT, сообщите ему основные сведения об ACT примерно так, как

изложено ниже.

Несколько психологических подходов продемонстрировали достаточ- но высокую эффективность в деле оказания реальной помощи людям,

страдающим депрессией. К числу таких подходов относятся когнитивная

терапия, межличностная терапия, а также разные типы поведенческой терапии. К сожалению, в нашем распоряжении еще нет такого способа борьбы с депрессией, который подходил бы для всех клиентов. Поэтому

нам приходится самим выбирать конкретный метод терапии и испыты-

вать его в течение достаточно продолжительного времени, чтобы оценить его эффективность. Если выбранный нами метод оказался неэффектив-

ным, нам остается лишь испытывать другие методы терапии.

Конкретный подход, который я предложил бы вам в нашей совмест-

ной работе, представляет собой сравнительно новый тип поведенче-

ской терапии для лечения депрессии, известный как терапия приня- тия и ответственности, или ACT. Если вы согласны на применение

такого подхода, я предоставлю вам материалы, содержащие несколь-

ко более подробное описание ACT. Эти материалы вы можете взять

ссобой. Пока же позвольте мне немного прояснить для вас ситуацию

сACT. Эта терапия называется терапией принятия и ответственности,

поскольку — как я полагаю, вы сами убедитесь в этом — она фокуси-

руется на том, чтобы помочь вам более четко уяснить, что именно в ва-

шей борьбе с депрессией можно изменить с помощью ответственности

и что, к сожалению, изменить невозможно, однако можно продолжать

сэтим жить посредством принятия. В частности, в деле совладания

сдепрессией ACT применяет подход, суть которого заключается в том,

что клиент ставит перед собой цели, отвечающие его жизненным цен-

ностям (т.е. берет на себя ответственность действовать в соответствии со своими жизненными ценностями), и учится принимать опыт, кото-

рый, возможно, ему не нравится, но который он не в состоянии изме-

нить или контролировать.

304 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...

Значительная часть времени в ходе наших сессий будет тратиться не

просто на разговоры о том, как применять ACT, а на ваше обучение ме- тодам ACT. Например, во время наших сессий вы будете практиковать

кое-что из того, что является элементами ACT. Еще одним эффектив-

ным способом вашего обучения является выполнение вами домашних заданий. Поэтому в конце каждой сессии я буду предлагать вам то или иное домашнее задание, которое вы должны будете выполнить к следу -

ющей сессии.

Поскольку ACT является относительно новым подходом, эффектив-

ность этого метода в деле лечения депрессии пока еще не исследована

так же тщательно, как у некоторых других подходов (например, у когни-

тивной терапии). Однако исследования, которые напрямую сравнивали

ACT и когнитивную терапию в деле лечения депрессии, продемонстри-

ровали примерно одинаковую эффективность этих подходов. Хотя я, конечно, не могу гарантировать, что ACT, как и любая другая терапия,

принесет положительный результат в вашем конкретном случае, у меня также нет никаких оснований утверждать обратное.

Если вы даете свое согласие на лечение посредством ACT, это означает,

что мы будем проводить с вами каждую неделю по одной сессии в те-

чение двенадцати недель. Этого времени вполне достаточно для того,

чтобы оценить эффективность ACT в вашем конкретном случае. Если

этот курс терапии не принесет желаемого результата, мы можем по-

пробовать другие варианты. Вы должны понимать, что в любой момент

у вас есть возможность прекратить ACT и попробовать какой-то другой

вариант. Мы можем также перейти к использованию другого варианта, если еще до окончания этого курса терапии, состоящего из двенадцати

сессий, нам станет очевидно, что ACT не приносит нужного результата.

После ответов на вопросы, которые могут появиться у клиента, завер-

шите формальное предоставление информированного согласия, попро-

сив своего клиента подписать соответствующий документ. Раздаточный

материал, который полностью соответствует словесному описанию

ACT, изложенному выше, приведен в приложении К. Вы можете пред-

ложить клиенту взять с собой экземпляр этого раздаточного материала.

Я также рекомендую прикрепить экземпляр этого раздаточного мате-

риала к подписанной клиентом форме согласия, чтобы задокументи-

ровать таким образом получение клиентом письменной информации

Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола рассчитанного...	305
,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

об ACT. Кроме того, вы можете предоставить клиенту дополнительную информацию об ACT, вручив ему экземпляр одной из статей Марты Бек

[ Martha Becky 2002, 2006], которую он должен прочитать в качестве сво-

его домашнего задания к первой сессии терапии.

Долечебное оценивание

В вашем распоряжении есть несколько вариантов проведения доле- чебного оценивания, начиная с применения опросника BDI и заканчивая

заполнением вашими клиентами тех или иных анкет. Поэксперименти- ровав с этими вариантами, вы можете в конечном счете выбрать тот, ко- торый в наибольшей степени подходит вам и вашим клиентам.

Оценивание депрессии

Как минимум, я рекомендую до проведения первой сессии терапии

формально оценить уровень депрессии у каждого из ваших клиентов,

попросив их ответить на опросник Beck Depression Inventory-II (BDI-II;

[ Beck, Steer; & Brown} 1996]) или заполнить какую-либо аналогичную

анкету . Если клиенты будут отвечать на пункты опросника BDI-II пе-

ред каждой сессией, в вашем распоряжении будет долечебный, базовый показатель уровня депрессии, с которым вы можете сравнивать любые

изменения, происходящие в процессе лечения. В то время как главная цель ACT заключается в повышении психологической гибкости, а не

в избавлении от депрессии, еженедельные снижения уровня депрессии,

которые можно фиксировать на основании ответов клиента на пункты

опросника, можно рассматривать как полезную информацию обратной связи, характеризующую достигнутый терапевтический прогресс. Это

объясняется несколькими причинами.

Во-первых,любыеувеличения суммыбаллов,фиксируемыхв BDI, ско-

рее всего, отражают общий уровень эмоционального дистресса и стра-

дания вашего клиента, и подъемы, если они не являются кратковремен-

ными, скорее всего, ассоциируются с охлаждением клиента к терапии

или даже полным отказом от нее. Во-вторых, в той мере, в какой оценки,

получаемые с помощью BDI, отражают главным образом грязную боль

клинической депрессии, а не просто чистую боль дисфории, можно

306 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...

рассчитывать на снижение суммы баллов BDI. К тому же, исследова-

ния, которые выявили преимущество ACT по сравнению с когнитивной терапией [Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989], использовали баллы

BDI как едва ли не единственный показатель результата лечения. Хотя конечная цель ACT заключается не просто в ослаблении симптоматики,

снижениями уровней депрессии также не следует пренебрегать как ма- лосущественными, особенно с учетом того значения, которое клиенты,

вполне естественно, придают улучшению самочувствия.

Третье, и последнее, преимущество еженедельного использования BDI

заключается в том, что оно предоставляет в ваше распоряжение эффек- тивный и удобный способ отслеживания не только изменений общего уровня депрессии, указываемого вашими клиентами, но и изменений склонности клиента к суициду . В частности, увеличение клиентом рей- тингов при его ответах на пункт 9 может означать возврат этого клиента

ксуицидальному поведению как форме экспериенциального контроля

иуказывать на необходимость решения этой проблемы в ходе терапии.

Комплекс оценивания

В процессе долечебного оценивания у вас может возникнуть необхо- димость применить некоторые или все инструменты, обсуждавшиеся в главе 4 и перечисленные там же в табл. 4.2. Если же вы решите не при-

менять весь комплекс этих инструментов, я рекомендую вам выбрать одну из анкет, предназначенных для выявления ценностей клиента. В то время как вопросы, связанные с ценностями, подробно рассматри-

ваются в ходе некоторых из более поздних сессий данного протокола,

использование анкет PVQ или VLQ на долечебной сессии может послу -

жить вам полезной ранней точкой отсчета. Знание ценностей ваших клиентов, полученное с помощью этих анкет, предоставляет в ваше рас-

поряжение важную информацию, которая может служить надежной ос- новой для ваших последующих решений, касающихся терапевтических вопросов, и ваших дальнейших действий. Например, как будет показа-

но ниже, ваша работа по продвижению разделения и принятия, которая

начинается уже с первых сессий этого протокола, предусматривающе-

го проведение 12 сессий, будет максимально продуктивной, если вы

Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола	,	рассчитанного... 307

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

с самого начала уясните систему ценностей своего клиента. Терапевт

не должен уделять всем нежелательным личным событиям одинаковое

внимание. Следует отдавать приоритет разделению и принятию мыслей и чувств, которые создают экспериенциальные барьеры на пути осу -

ществления действий, отвечающих ценностям клиента.

Сессия 1

Цели первой сессии:

подготовить клиентов к ACT;

идентифицировать терапевтические цели, которые отвечали бы принципам ACT и были связаны с ценностями клиента;

приступить к избавлению от повестки экспериенциального конт- роля.

Краткий обзор

1. Дальнейшее введение в ACT (5 мин.).

2. Верификация проблемы клиента, проявляющейся в настоящее время

(5 мин.).

3. Выслушивание истории жизни клиента (10 мин.)

4. Идентификация терапевтических целей и их связи с ценностями (10 мин.).

5. Первоначальное введение в креативную безнадежность (20 мин.)

Метафора “Человек в дыре”.

6. Выдача домашнего задания (10 мин.).

Повестка

1. Дальнейшее введение в ACT

В начале сессии выделите несколько минут для ответов на вопросы или комментарии клиентов, касающиеся ACT, которые могли появиться

308 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...

у них после прочтения раздаточного материала “Что такое терапия при-

нятия и ответственности” (приложение К) или какой-либо из статей М. Бек [М. Веску 2002, 2006], которые вы могли выдать клиентам в ка-

честве домашнего задания. В частности, что касается статей, задайте

клиентам конкретные вопросы относительно прочитанного ими мате- риала — особенно вопросы, касающиеся их собственного опыта, свя-

занного с их пребыванием в депрессивном состоянии. Сообщите своим клиентам, что с любыми конкретными интервенциями, описанными

вэтих статьях, такими как упражнение “Военные на параде” (2002),

ивызвавшими их интерес, они будут ознакомлены в надлежащее время. Обратитесь к своим клиентам примерно с такими словами.

Ярад, что эта статья показалась вам интересной и что вы горите жела-

нием выполнить некоторые из упражнений, описанных в этой статье. Мы обязательно выполним их, но для начала нам придется выполнить

определенную подготовительную работу .

Часть такой работы, о которой рассказывается в этой статье, за-

ключается в том, что сначала, конечно же, нужно вызвать креативную

безнадежность. Это снижает вероятность того, что любая конкретная техника, например какое-либо упражнение на майндфулнесс, будет

использована как еще один способ выполнения повестки экспериенци-

ального контроля.

2. Верификация проблемы клиента,

проявляющейся в настоящее время

В случае необходимости потратьте несколько минут, чтобы убедить-

ся в том, что проявляющаяся в настоящее время проблема клиента, как он видит ее, представляет собой именно депрессию, а не что-то другое.

3. Выслушивание истории жизни клиента

Как указывалось в главе 4, вы должны попросить своего клиента до- ложить вам о его собственных впечатлениях от депрессии и его опы-

те борьбы с депрессией. Особое внимание терапевт должен обратить

на то, как клиент пытается совладать с депрессией и, если понадобится,

Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...

309

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/