5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт
.pdfВы сказали, что не замечаете каких-либо негативных мыслей и чувств, когда мы говорим сейчас об этом, — мыслей и чувств, которые поме-
шали бы вам планировать “свидание” с вашей женой и осуществлять эту цель. Допустим, что вы уже все устроили, но по мере приближения
даты вашего “свидания” у вас возникает мысль о том, что вы выбрали
не самый подходящий для этого случая ресторан и кинотеатр, и у вас
появляется чувство, что вам не хватает эмоционального “заряда”, что- бы составить хорошую компанию своей жене. Что вы могли бы сделать
в этом случае?
6. Выдача домашнего задания
На следующую неделю клиенту выдаются два домашних задания.
Упражнение на майндфулнесс. Выдайте клиенту еще один экзем-
пляр дневника упражнений на майндфулнесс (приложение 3), а также
связанный с ним раздаточный материал (приложение Й) и/или ком-
пакт-диск/аудиокассету , который поможет клиенту выполнить упраж-
нение “Наблюдение за своими мыслями”. Следуйте рекомендациям, изложенным в предыдущей главе, и попросите клиента выполнять это
упражнение по меньшей мере дважды каждый день и постепенно нара- щивать продолжительность выполнения этого упражнения до пятнад-
цати минут в конце недели.
Ответственные действия. Выдайте своему клиенту экземпляр фор-
мы “Цели-действия” (приложение Ж). В соответствующих полях этой формы укажите цель, идентифицированную ранее на этой сессии, и со-
ответствующие действия, которые клиент согласился выполнить как часть его домашнего задания. Наконец, обсудите со своим клиентом,
как фиксировать любые барьеры, с которыми он столкнется при выпол- нении этого домашнего задания.
Сессия 8
У этой сессии четыре цели:
определить статус дальнейшего освоения майндфулнесс;
прояснить природу ответственности;
350 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
продолжить рассмотрение способов преодоления барьеров на пути ответственного действия;
продолжить продвижение ответственного действия путем выдачи
соответствующего домашнего задания.
Краткий обзор
1. Обзор выполненного домашнего задания (10 мин.). Упражнение на майндфулнесс
Ответственное действие 2. Природа ответственности (20 мин.).
Упражнение “Пытаемся или делаем?”
Частичная приверженность или полная приверженность?
3. Преодоление барьеров на пути ответственного действия (20 мин.).
Метафора “Пассажиры в автобусе” Выбираем или принимаем решение?
Метафора “Трясина”
4. Выдача домашнего задания (10 мин.).
Упражнение на майндфулнесс
Ответственное действие
Повестка
1. Обзор выполненного домашнего задания
В начале сессии уделите несколько минут проверке выполнения до-
машнего задания, выданного на предыдущей сессии. Если домашнее за-
дание не было выполнено, выясните, что именно помешало его выпол- нению. Ваш подход к этой сессии должен быть разным для клиентов,
которые успешно справились с обоими домашними заданиями, и кли-
ентов, которые не выполнили оба или какое-то одно из этих заданий.
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного... |
351 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Получение этой информации в начале сессии поможет вам правильно структурировать оставшуюся часть этой сессии.
Упражнение на майндфулнесс. Проверьте записи в дневнике упраж-
нений на майндфулнесс, чтобы выяснить, практиковали ли ваши кли-
енты осознанное мышление. Если они не выполняли это упражнение по меньшей мере один раз в день в течение не менее десяти минут каж-
дый раз, выделите какое-то время на этой сессии (из второго и третьего пунктов повестки), чтобы представить клиентам одно из этих упражне-
ний (например: “Военные на параде” или “Листья в ручье”).
Ответственное действие. Обратитесь к форме “Цели-действия”,
чтобы выяснить, совершал ли ваш клиент какие-то действия, на-
правленные на достижение цели, согласованной вами с клиентом
при выдаче ему домашнего задания. Обратите внимание на барьеры
в окружающей среде или экспериенциальные барьеры, которые могли препятствовать выполнению домашнего задания, чтобы проанализи-
ровать их впоследствии на этой же сессии, а также барьеры, которые клиенту удалось преодолеть при совершении им действий, направлен-
ных на достижение цели.
2. Природа ответственности
Продолжите прояснение природы ответственных действий, что
должно способствовать выработке у клиента поведения, направленно-
го на достижение поставленных целей. В каком-то смысле это может
оказаться более легкой задачей, если вашему клиенту не удалось вы-
полнить домашнее задание, поскольку этот опыт можно использовать
для демонстрации ряда критических аспектов ответственности. Если
же ваш клиент выполнил домашнее задание, рассматривайте этот пункт
повестки как более “профилактический” по своей природе.
Упражнение “Пытаемся или делаем?” Если ваш клиент не выпол-
нил это домашнее задание, то вполне вероятно, он скажет вам, что пы-
тался выполнить его. Это будет удачным поводом к тому , чтобы под-
черкнуть разницу между совершением действий, направленных на до-
стижение поставленной цели, и попытками исполнять взятые на себя
352 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
обязательства, представив клиенту упражнение, описанное в главе 7.
Напоминаю, в этом упражнении клиенту предлагалось попытаться
взять в руку карандаш или какой-либо другой объект.
Частичная приверженность или полная приверженность? Нередко
клиенты говорят, что выполнили не все домашнее задание, а лишь часть его. Например, клиент, который поставил перед собой цель устроить
романтическое “свидание” со своей женой, заявляет вам на следующей
сессии, что он не пошел с женой в ресторан и в кино, но вместо этого они смотрели вечером у себя дома какой-то фильм на DVD. Разумеется,
такой вариант романтического “свидания” все же лучше, чем вообще
ничего, поскольку соответствует ценностям этого клиента (одна из ко-
торых заключается в том, чтобы быть заботливым супругом), он все же
представляет собой неудачную попытку исполнить взятые на себя обя-
зательства и должен рассматриваться именно так, а не иначе.
Представьте клиенту упражнение “Прыжок с высоты”, подробно опи-
санное в главе 7 и уподобляющее ответственное действие прыжку с вы- соты. С точки зрения этого упражнения укажите, что клиент действи-
тельно “прыгнул”, но прыгнул с небольшой высоты, из чего следует, что этот начальный этап ответственного действия оказался непосильным для клиента. Используйте этот вывод вместе со своим клиентом позже,
при выборе подходящего домашнего задания на следующую неделю. Предпочтительно, чтобы клиент взял на себя обязательство прыгнуть с более скромной высоты, чем ставить перед собой задачу более амби- циозного уровня, чтобы впоследствии, когда придет время прыгнуть,
клиент не испугался и не решил прыгнуть с табуретки, вместо того что-
бы прыгнуть с уже заявленной им трехметровой высоты.
3. Преодоление барьеров на пути ответственного действия
Как и в случае предыдущего пункта повестки, рассмотрение данного
пункта также более уместно, если у вашего клиента возникали нежела-
тельные мысли и чувства, препятствующие ответственным действиям. Даже если это не так, следует все же обсудить с клиентом, как реаги-
ровать на возможные экспериенциальные барьеры, поскольку , раньше или позже, ему придется столкнуться с этой проблемой.
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного... |
353 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Метафора “Пассажиры в автобусе”. Представьте клиенту эту ме- тафору , которая была подробно описана в главе 7, чтобы подчеркнуть продолжающееся присутствие личных событий, которые могут бло- кировать поведение, соответствующее ценностям клиента. Сделайте акцент на склонности пассажиров протестовать и порождать хаос
именно в те моменты, когда клиент готов свернуть на путь, соответ-
ствующий его ценностям. Пока водитель автобуса не демонстрирует особого желания преследовать эти ценности, пассажиры (такие, как неуверенность в собственных силах и страх будущего) могут вести себя довольно спокойно и послушно, но это кажущееся их “спокой-
ствие” обходится достаточно дорого клиенту , который, из-за своих
пассажиров, не может позволить себе вести осмысленную и целеу - стремленную жизнь.
Выбираем или принимаем решение? Упражнение “Почему , почему ,
почему ?” было представлено на сессии 4 как способ разделения с фор-
мулированием причин (поиском доводов). На этот раз представьте та-
кую версию данного упражнения, которая позволяла бы снизить спо-
собность формулирования причин подрывать ответственные действия, переориентировав это упражнение на выбор ценностей.
Терапевт. Большую часть прошлой сессии и немалую часть нынеш- ней сессии мы рассматривали цели, связанные с вашими
|
, |
, |
которые вы можете пред- |
|
ценностями а также действия |
||
|
принять для осуществления этих целей. Но откуда взялись |
||
|
|
|
, |
|
ваши ценности и почему вы выбрали именно эти ценности |
||
|
а не какие-то другие? Например, вы заявляли, что одна из |
||
|
ваших высших ценностей заключается в том, чтобы быть |
||
Клиент. |
заботливым родителем. Почему |
это так важно для вас? |
|
, |
вообще |
, |
|
Мне кажется человеку |
не следует заводить детей |
||
Терапевт. |
если он не намерен должным образом заботиться о них. |
||
Почему так? |
|
|
|
Клиент. |
Потому что если не заботиться о детях, они не смогут долж- |
||
|
ным образом развиваться, что впоследствии превратится |
||
|
в серьезную проблему |
для них. |
|
354 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
Терапевт. Возможно, так оно и есть, но допустим, я скажу , что для меня не важно, смогут ли мои дети развиваться должным обра-
зом. Почему это важно для вас? Почему для вас так важно
быть заботливым родителем?
Клиент. Наверное, потому , что я помню, как меня самого воспиты-
вали родители.
Терапевт. А могли бы вы по-прежнему считать важным для себя быть заботливым родителем своих детей, если бы вас в детстве
воспитывали по-другому ? Возможно ли, чтобы кого-то воспитывали в детстве так, как воспитывали вас, но чтобы этот “кто-то” относился к своим родительским обязанно-
стям по-другому — не так, как вы?
Клиент. Наверное, это возможно.
Терапевт. Помните наше обсуждение двух порций мороженого? Пом-
ните, какую из этих двух порций вы выбрали, и почему ?
Клиент. Да.
Терапевт. А что если свои ценности вы выбираете примерно так, как вы выбираете между двумя порциями мороженого? Я, ко-
нечно, не пытаюсь поставить знак равенства между выбором ценностей и выбором между двумя порциями мороженого; я лишь прошу вас подумать о том, не имеем ли мы дело в том и другом случае с практически одним и тем же свободным
выбором. Вы можете перечислить мне причины, по которым вы отдаете предпочтение определенному сорту мороженого, подобно тому , как вы сделали это, когда я спросил, почему для вас так важно быть заботливым родителем. Вы отдаете предпочтение шоколадному мороженому по сравнению в ва-
нильным мороженым из-за доводов или с помощью доводов?
Клиент. Если вы ставите вопрос именно так, то, наверное, с помо-
щью доводов.
Терапевт. Мог бы я сказать что |
нибудь такое |
( |
например |
, |
приве |
- |
|
- |
|
|
|
|
|||
сти доводы, которые должны были бы убедить вас стать |
|||||||
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного... |
355 |
||||||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
родителем, не заботящимся о своих детях), что заставило бы вас изменить свой выбор?
Клиент. У вас не нашлось бы таких аргументов.
Терапевт. Не говорит ли это о том, что все эти доводы — все, что ваш разум мог бы подсказать вам о том, почему для вас так важно быть заботливым родителем — не более чем пустая болтов-
ня? Возможно ли, чтобы доводы, приводимые нами в оправ-
дание своих поступков, в том числе наши “высшие ценно-
сти”, это лишь маленькие истории, которые мы рассказываем
в оправдание своего выбора? В этом смысле, вы выбираете
свои ценности с помощью доводов, а не из-за доводов. Я хо-
тел бы, чтобы вы под таким же углом рассмотрели преследо-
вание целей, связанных с вашими ценностями, например по-
ход с детьми в зоопарк. Что если не вы, водитель, а пассажи-
ры автобуса будут выбирать, в какую сторону ему двигаться?
Возможно ли иметь полный перечень причин в пользу пово- рота налево, но в итоге все же повернуть вправо — просто
потому , что это направление отвечает вашим ценностям? Являются ли поступки, соответствующие вашим ценностям,
совершаемым вами выбором — с помощью доводов, а не из- за доводов, — а не решениями, которые принимаются из-за
доводов? Если они являются решениями, то что случится
с вашей приверженностью своим ценностям, если изменятся доводы в пользу принятия этих решений? Поэтому отныне,
даже если это покажется вам глупым, я предлагаю использо-
вать термин “выбор”, чтобы ссылаться на селективные дей-
ствия, совершаемые той частью вас, которую вы называете
собой, “наблюдающим вы”, и использовать термин “решение”,
чтобы ссылаться на селективные действия, совершаемые ва-
шим сознанием, пассажирами автобуса, или шахматными
фигурами.
Впоследствии, когда клиент будет сталкиваться с экспериенци- альными барьерами во время сессии и вне ее в связи с совершением
356 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
ответственных действий (т.е. действий, отвечающих ценностям кли-
ента), он должен всегда отвечать на один и тот же фундаментальный вопрос: “Является ли совершение или не совершение действия X чем-то
таким, что ты выбираешь сам, или чем-то таким, что решают за тебя
пассажиры автобуса?”
Метафора “Трясина” До сих пор при обсуждении на этой сессии
барьеров акцент в основном делалася на мыслях и чувствах, которые
могут препятствовать началу совершения ответственных действий. Иногда самой сложной проблемой, с которой приходится сталкиваться клиенту , является не начало совершения им действий, направленных
на достижение поставленной цели, а его “зацикливание” на этих дей-
ствиях. Поскольку нежелательные и непредсказуемые личные события могут также случаться в ходе ответственных действий, вам необходи- мо поработать со своими клиентами над тем, как реагировать на такие
обстоятельства. Представьте своим клиентам метафору “Трясина”, как
описано Хейсом [ Hayes et al., 1999, р. 248], чтобы вызвать у клиентов ре-
шимость перед лицом опасности.
Вашими ценностями можно воспользоваться для выбора определен-
ного направления движения по жизни (что-то наподобие меток, на-
несенных на лимб компаса). Допустим, вы решили двигаться строго на запад. Поэтому , чтобы сориентировать себя в этом направлении, вы выбираете какой-то объект на западном направлении горизонта
(например, какую-то горную вершину ) и держите курс на эту верши-
ну . Вы начинаете двигаться в этом направлении, и поначалу это про-
движение кажется вам легким и приятным. Но вскоре у вас на пути появляется бескрайняя трясина, обойти которую с одной или другой
стороны не представляется возможным. Чтобы продолжить движение
на запад, вам придется пересечь эту трясину . Допустим, ваш выбор
заключается в том, чтобы начать двигаться через трясину . Однако, сде- лав несколько первых шагов, вы приходите к выводу , что это настолько вонючая и топкая трясина, что продвигаться по ней будет гораздо тя-
желее, чем вам казалось поначалу . Теперь перед вами возникает другой выбор: продолжать двигаться дальше или вообще отказаться от мысли
продолжать движение на запад. Если вы выберете первый вариант, то готовы ли вы пробираться по этой трясине, если это единственный
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола |
, |
рассчитанного... |
357 |
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
способ добраться до намеченной вами горной вершины? Допустим,
вы говорите: “Но я выбрал это направление вовсе не для того, чтобы
увязнуть в этой вонючей и грязной жиже!” Все правильно: вы выбрали
направление на запад и набрели на трясину только потому , что она
оказалась на вашем пути в сторону запада. Вы пересекаете трясину не потому , что вам захотелось перепачкаться грязью и провоняться, а по- тому , что хотите во что бы то ни стало двигаться в выбранном вами
направлении. Готовы ли вы увязнуть в этой грязной и вонючей жиже только для того, чтобы сохранить верность своим ценностям?
Как и в случае предыдущей интервенции, напомните об этом своим клиентам, когда в процессе преследования целей, обусловленных их
ценностями, они столкнутся с непредвиденными обстоятельствами. Например, “Похоже, вы наткнулись на трясину , которую вы не ожидали встретить на своем пути. Готовы ли вы сделать все, что зависит от вас,
для преодоления этой трясины, чтобы в конечном счете оказаться там, где вы хотите оказаться?”
4. Выдача домашнего задания
Домашнее задание на эту неделю включает продолжение освоения майндфулнесс и ответственных действий.
Упражнение на майндфулнесс. Еще раз выдайте последнее упражне-
ние в череде упражнений на майндфулнесс клиентам, которые не выпол-
нили свое домашнее задание на прошлой неделе. Выдайте им еще один
экземпляр дневника упражнений на майндфулнесс (приложение 3),
чтобы отслеживать достигнутый ими прогресс, и, если необходимо,
экземпляр соответствующего раздаточного материала (приложение Й) и/или компакт-диск/аудиокассету . Рекомендуйте продолжать выполне-
ние упражнений на майндфулнесс тем клиентам, которые выполнили всю последовательность этих упражнений.
Ответственное действие. Еще раз выдайте домашнее задание, свя-
занное с достижением поставленных целей и выданное на прошлой сессии, тем клиентам, которые не выполнили его. Выберите в качестве
домашнего задания какую-то другую форму ответственного действия
для тех клиентов, которые не выполнили соответствующее домашнее
358 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
задание на прошлой неделе. Рассматриваемое поведение может быть либо связано с домашним заданием прошлой недели как следующий шаг в череде действий, отвечающих определенной ценности клиента,
либо не связано с ним и ассоциируется с какой-то другой важной цен-
ностью этого клиента.
Зафиксируйте эту цель и связанное с ней действие на форме “Цели-
действия” (приложение Ж), а также обсудите возможные способы совладания клиентов с любыми экспериенциальными барьерами,
скоторыми они, как им кажется, могут столкнуться. Напомните им
опроцедурах и техниках разделения, принятия и майндфулнесс, ко-
торыми они уже пользовались и могут воспользоваться при реагиро-
вании на нежелательные мысли и чувства, которые могут возникнуть
у них во время ответственных действий, предусмотренных домашним
заданием. Наконец, примите предупредительные меры, заранее спро-
сив у своих клиентов, как они отвечали бы на определенные непредви-
денные экспириенсы или реакции, причиняющие беспокойство.
Сессии 9-11
Основная цель этих трех сессий заключается в том, чтобы:
стимулировать продолжение действий, направляемых ценностя-
ми клиента.
На данном этапе терапии вы должны сосредоточиться главным об-
разом на поддержке непоколебимости своих клиентов при возникнове- нии у них нежелательных мыслей и чувств, которые могли бы ослабить их решимость к продолжению ответственных действий, а не на том,
как преодолеть их поведенческую инерцию, мешающую им приступить
к ответственным действиям. Соответственно, вторичные цели этих трех сессий таковы:
повысить готовность клиента испытывать нежелательные мысли
и чувства, возникающие в связи с настойчивым совершением от-
ветственных действий;
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного... |
359 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/