5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

раздаточные материалы из приложения И. Вы можете также создать аудиозапись, которая будет руководить действиями клиентов во время выполнения этого упражнения. Аудиозаписи для практикования других форм майндфулнесс-медитации можно получить, обратившись к книге Кабат-Зинна [ Kabat-Zinny 1990]. В то время как раздаточные материалы

и/или аудиозаписи могут быть полезны в качестве руководства к сессиям

начальной практики, я рекомендую постепенно отказываться от их ис- пользования по мере дальнейшего освоения вашими клиентами навыков осознанного дыхания, чтобы у клиентов не выработалась зависимость от них. Ваши клиенты должны постепенно научиться дышать осознанно и гибко в разных контекстах, в которых желательно установить надеж- ный контакт с текущим моментом. Важно, чтобы они научились делать это, не впадая в зависимость от раздаточных материалов и аудиозаписей.

Шаг 4: осознанное мышление и чувствование

Последний шаг в выработке и совершенствовании навыков ваших

клиентов, связанных с осознанием текущего момента, влечет за со-

бой ослабление внимания к дыханию и усиления внимания к мыслям,

чувствам и тому подобным личным событиям. При выполнении свое- го домашнего задания, связанного с выработкой у клиента способно-

сти к осознанному дыханию, ваших клиентов уже посещали мысли,

отвлекающие их от процесса осознанного дыхания. Весьма вероятно, что многие из этих навязчивых мыслей и сопутствующих чувств были нежелательными и носили депрессивный характер. Таким образом, цель этого последнего шага, связанного с выработкой майндфулнесс

и заключающегося в переключении безоценочного внимания ваших

клиентов на нежелательные личные события, нельзя считать таким уж

большим прорывом.

Вашей главной задачей на данном этапе является гарантирование того, что упражнения, предназначенные для обеспечения ежеминутно-

го контакта ваших клиентов с потоком их мыслей и чувств, не вернут

ваших клиентов к состоянию руминации. Это может случиться, когда ваши клиенты — поначалу , возможно, осознанно — заметят появление у себя какой-то мимолетной мысли (например, о человеке, которого они

280 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

когда-то любили), но затем увлекутся другими мыслями и чувствами, связанными с этим воспоминанием (например, начнут размышлять

над тем, какую глупую ошибку они тогда совершили, почему они всегда все делают неправильно, почему они кажутся себе хроническими не- удачниками, и т.п.). Чтобы минимизировать такую возможность, ука-

жите своим клиентам, что одна какая-то мысль может вызвать целый

поток сопутствующих мыслей и чувств и что задача клиента заключа-

ется в том, чтобы просто замечать этот процесс в целом, особенно ре-

активные оценочные мысли (например, “это нехорошее воспоминание”,

“я болван”, и т.п.). Все нежелательные личные события являются лишь

дополнительным исходным материалом для “мельницы” майндфулнесс и, при достаточной практике, цель ваших клиентов — научиться обра-

щать безоценочное внимание даже столь неприятным личным событи-

ям, как негативные самооценки — оказывается вполне достижимой.

Как бы, однако, вы ни старались, ваши клиенты время от времени

наверняка будут отвлекаться определенными беспокоящими мысля-

ми. Ваша цель заключается не в том, чтобы полностью устранить или предотвратить появление у клиентов таких мыслей, а в том, чтобы на-

учить своих клиентов бесстрастно распознавать подлинную сущность

оценочных и слившихся с ними мыслей, когда такие мысли возникают у них. Это поможет вашим клиентам освобождаться от этих негатив-

ных мыслей. Как и в случае дыхательного упражнения, рассматривайте

отвлечение внимания своих клиентов слившимися мыслями не как соб-

ственную неудачу , а как появление у клиентов еще одной возможности отшлифовать свои навыки майндфулнесс путем перенаправления их

внимания обратно на поток сознания, продолжающийся здесь и сейчас.

Как я уже упоминал в этой главе, в рамках ACT было разработано

несколько упражнений, с которыми вы можете ознакомить своих кли-

ентов на данном этапе обучения майндфулнесс, в том числе упражне-

ние “Военные на параде” [ Hayes et al., 1999, рр. 158-162] и упражнение

“Листья в ручье” [Strosahl et al., 2004, р. 44]. Третьим является упраж-

нение “Ход мысли” [ Hayes & Smith, 2005, рр. 66-68]. У всех этих трех

упражнений есть общий элемент, который заключается в том, что вы просите клиента отступить назад и просто замечать — с безоценочной

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 281

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

точки зрения — любые психологические экспириенсы, разворачиваю-

щиеся в текущий момент.

Упражнение “Созерцание облаков”

Еще одним сопутствующим упражнением, которое понравилось некоторым из моих депрессивных клиентов, является упражнение

“Созерцание облаков” Оно было впервые предложено Маршей Линехан [ Linehan, 1993b, р. 67], и будет использовано здесь в иллюстративных

целях. Вы можете поэкспериментировать со всеми четырьмя упражне-

ниями — “Созерцание облаков” плюс те, о которых я упоминал в пре-

дыдущем абзаце — и/или описать каждое из них своим клиентам и пре-

доставить им возможность выбрать, какое из этих упражнений они

предпочитают вначале попрактиковать во время сессии, а также в каче- стве своего домашнего задания.

Итак, мы уже готовы к тому , чтобы распространить нашу работу по раз-

витию навыков майндфулнесс на самую трудную сферу — сферу наших собственных мыслей, чувств, воспоминаний, и т.п. Очень часто бывает

так, что мысли и эмоции чересчур докучают нам. Однако просто наблю- дать за ними, не втягиваясь в перепалку с ними, бывает весьма нелегко. Если не возражаете, мне хотелось бы ознакомить вас с новым упраж-

нением, освоив которое, вы сможете по-новому реагировать на нежела-

тельные для себя мысли и чувства.

Закройте, пожалуйста, глаза и сосредоточьтесь. Обратите внимание

на места, в которых ваше тело контактирует с креслом. Какие ощущения

возникают у вас в этих местах? ( Пауза от 10 до 15 секунд.)

Сосредоточьте внимание на своем дыхании, вспомнив, как вы практи-

ковались в этом на прошлой неделе. ( Пауза от 15 до 30 секунд.)

Теперь я хотел бы, чтобы вы переключили внимание на следование зву -

кам моего голоса. Представьте, что сейчас теплый весенний день. Вы ле-

жите на зеленой лужайке, глядя на медленно плывущие по небу облака.

Вообразите, что каждая возникающая у вас мысль уносится прочь ее

собственным облаком, медленно плывущим по небу . Понаблюдайте за тем, как каждая возникающая у вас мысль, медленно и без каких-либо усилий с вашей стороны, уплывает по небу верхом на своем собственном

282 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

облаке. Как только облако уносит вашу мысль, вслед за ним появляется другое облако, которое уносит вашу следующую мысль.

Вы просто лежите на спине и наблюдаете за тем, как ваши мысли, одна

за другой, уплывают вдаль. Если в какой-то момент вы отвлечетесь чем-

то, — если, например, вам покажется, что вы лежите не на лужайке, а на самих облаках или где-нибудь еще — попытайтесь немного “сдать на-

зад” и вспомнить, что вы делали до того, как произошла эта перемена.

Затем переключите внимание на свое дыхание, и когда будете готовы,

вернитесь на лужайку и продолжайте наблюдать за тем, как ваши мысли

уплывают вдаль вместе с облаками. Просто лежите на спине и наблю-

дайте медленное уплывание своих мыслей, одной за другой. В какой-то момент вам может показаться, что вы занимаетесь какой-то ерундой или что вам не нравятся какие-то из появляющихся у вас мыслей. В таком

случае посмотрите, нельзя ли усадить каждую из таких мыслей на свое

собственное облако и предоставить им возможность уплыть куда-ни- будь подальше от вас.

Завершите это упражнение через пять-десять минут, после чего проа-

нализируйте реакции своего клиента на это упражнение и опыт, получен- ный им в результате его выполнения. При необходимости подчеркните еще раз невозможность “провала” клиентом этого упражнения, заодно

попросив его рассказать о случаях неудачного выполнения этого упраж-

нения, если ему что-то известно о таких случаях. Используйте такие

моменты не только для того, чтобы еще раз указать клиенту на разницу

между осознанным реагированием на мысли и реагированием как след-

ствием слияния, но и для того, чтобы выявить особенно неприятные лич-

ные события, с которыми, в случае необходимости, можно разобраться,

выполнив соответствующую работу по разделению и принятию.

Сопутствующие упражнения и домашние задания

Домашние задания на этом шаге выполняются параллельно с теми, ко-

торые связаны с осознанным дыханием. Они призваны помочь вашим клиентам оставаться на более длительные промежутки времени с мыс- лями, которые возникают у них в настоящий момент, а также облегчить перенос фокуса осознания с менее беспокоящих мыслей, воспомина-

ний, и т.п. на более беспокоящие личные события. Предоставьте своим

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 283

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

клиентам раздаточные материалы (приложение Й) и/или аудиозаписи,

которые помогут им выполнить домашние задания. Попросите их при- держиваться графика, согласно которому одно из упражнений поначалу

выполняется как минимум пять минут дважды в день. Также попроси-

те своих клиентов использовать Форму упражнения на майндфулнесс для документирования того, как они справляются с наращиванием про-

должительности выполнения этих упражнений на две-три минуты каж-

дый день. Цель, как и прежде, заключается в том, чтобы к следующей сес- сии продолжительность выполнения этих упражнений достигла хотя бы

пятнадцати минут (дважды в день).

Многие автоматические мысли и сопутствующие личные события (возможно, даже большинство их), которые будут осознанно возникать у ваших клиентов при выполнении домашних заданий (упражнений),

являются автоматическими мыслями и личными событиями, от которых

клиенты ранее искали экспериенциального бегства и избегания. В ходе

анализа домашних заданий, выполненных вашими клиентами, постарай-

тесь как можно точнее определить, в какой мере это имело место. Такой

анализ поможет вам завершить процесс фейдинга путем стратегического переноса фокуса осознания на эти конкретные психологические экспи-

риенсы. На данном этапе вам следует побуждать своих клиентов, в рам-

ках выполнения их текущих домашних заданий, к избирательному вы-

полнению любого из четырех указанных упражнений — “Военные на па-

раде”, “Листья в ручье”, “Наблюдение за ходом мысли” или “Созерцание

облаков”, — которое кажется им самым полезным. Эти упражнения им следует выполнять каждый раз, когда они ловят себя на том, что пыта-

ются бороться с мыслями, чувствами и другими личными событиями.

Не менее важно побуждать клиентов к использованию полученных ими навыков майндфулнесс в критические моменты во время сессии, когда их начинают одолевать депрессивные мысли и чувства.

Последовательное освоение майндфулнесс-

упражнений: резюме

Последовательное освоение майндфулнесс-упражнений, описанное

мною выше, должно развертываться на протяжении четырех сеансов

284 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

терапии (по одному сеансу в неделю). Однако такого графика строго

придерживаться не обязательно: эти временные рамки можно сдвигать и раздвигать в зависимости от конкретных потребностей ваших кли-

ентов. Например, вы можете объединять шаги 1 и 2, а также шаги 3 и 4,

чтобы клиенты, уже обладающие какими-то навыками медитации, могли освоить эту последовательность обучения майндфулнесс в течение двух

недель; в этом случае вы даже можете вообще отказаться от выполнения

первых двух или трех шагов. Если вы работаете с клиентами, особенно

склонными к руминации, то вам, возможно, придется проходить эти шаги медленнее, чем рекомендовано мною. В любом случае график, которого вы будете придерживаться, должен определяться не вашим волевым ре-

шением, а тем, как на эти упражнения будут реагировать ваши клиенты.

Продвижение Я как контекста

Поскольку разные интервенции взаимно дополняют друг друга, вы можете презентовать конкретные интервенции, способствующие осоз-

нанию текущего момента, до, после или во время освоения клиентами

упражнений и техник, предусмотренных в ACT и предназначенных

для выработки у клиентов трансцендентного ощущения собственно-

го Я. Однако было бы целесообразно сначала поработать с клиентами над освоением майндфулнесс, поскольку многие из этих упражнений

также косвенно способствуют Я как контексту . Именно поэтому все майндфулнесс-упражнения, независимо от того, на чем конкретно сфокусировано их внимание, предоставляют вашим клиентам возмож- ность многократно рассматривать свои экспириенсы под одним и тем же, неизменным углом зрения. Например, укажите своим клиентам, что определенная часть их собственного Я (а именно “наблюдающее Я” ) за-

мечает, как их мысли плавают, подобно листьям в ручье, и что упраж-

нения, которые им предстоит вскоре выполнить, призваны усилить эту экспериенциальную выгодную позицию.

Итак, вы уже обладаете немалым практическим опытом безоценочной

фиксации в сознании своего ежеминутного опыта. Обратите также вни-

мание: чтобы приобрести такой навык, определенная часть вашего Я

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 285

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

должна уметь наблюдать за всеми вашими текущими мыслями и чув-

ствами как бы со стороны. Итак, если у вас есть какие-то мысли и чув-

ства, значит должна быть какая-то часть вашего Я, которая не является

просто вашими мыслями и чувствами. Если вы не возражаете, мне хоте-

лось бы, чтобы мы вместе разобрались, можно ли найти какое-то место,

с которого вы могли бы спокойно, уверенно и отстраненно наблюдать

за своими мыслями, чувствами и прочими впечатлениями, которые не-

приятны вам и мешают вам жить. Подобно упражнениям на майндфул- несс, наши последующие действия не предназначены для того, чтобы расправиться с вашим монстром депрессии. Скорее, цель заключается в том, чтобы посмотреть, можно ли найти какое-то место, в котором вы могли бы позиционировать себя по отношению к монстру депрессии та-

ким образом, чтобы ведение вами полноценной и осмысленной жизни не нарушалось постоянным перетягиванием каната с монстром депрес- сии. Готовы ли вы решить эту проблему вместе со мной?

Связь Я как контекста с ценностями

иответственными действиями

Склинической (хотя и не с научной) точки зрения, было бы полез-

но рассматривать ценности, которых придерживаются ваши клиен-

ты, а также преследование ими соответствующих целей как свободно выбранные ими действия. Однако с точки зрения ACT, свободный

выбор возможен лишь с позиции неизменного ощущения собствен-

ного Я, т.е. чувства собственного Я, которое остается постоянным.

Альтернативой является потенциальная возможность совершать дей-

ствия, направленные на изменение жизни и определяемые мыслями, чувствами и другими “пассажирами автобуса”, а не свободно выбирае-

мые вашим (“водителя автобуса”) собственным Я как контекстом.

В то время как интервенции, которые продвигают трансцендентное

ощущение собственного Я, по-видимому , также вносят определенный вклад в продвижение разделения и принятия, роль, которую они игра-

ют в поддержании ответственных действий и изменении поведения,

может быть более очевидной, но тем не менее заслуживающей упоми-

нания. В случае успешного их применения, процедуры в ACT, которые

поддерживают Я как контекст, помогают освободить ваших клиентов

286 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

от гнетущей тяжести мыслей и чувств, с которыми им приходится бо-

роться. Разработана совокупность интервенций, которые можно ис-

пользовать для этой цели [Strosahl et al., 2004, table 2.5]. Из-за ограничен-

ного объема этой книги, мы рассмотрим подробно лишь две такие ин-

тервенции: метафору “Шахматная доска” и упражнение “Наблюдатель”. Другие интервенции будут обсуждаться в надлежащих местах следую-

щей главы.

Метафора “Шахматная доска”

Эта интервенция была впервые представлена Хейсом [Hayes, 1987,

рр. 359-360] и изложена здесь в несколько видоизмененном виде, чтобы она в большей степени отвечала потребностям клиентов, страдающим

депрессией. Цель этой метафоры, а также других метафор, тесно связан-

ных с ней, например метафоры “Мебель в доме” [Strosahl et al., 2004, р. 46],

заключается в том, чтобы научить ваших клиентов проводить разли-

чие между сознанием как непрерывным процессом или точкой зрения,

и контентом сознания.

Эта метафора сама по себе не нуждается в пространных объяснениях и может быть представлена клиентам примерно так, как изложено ниже.

Не знаю, увлекались ли вы когда-либо шахматами, но даже если не увлека-

лись, но наверняка знаете, что шахматная партия в чем-то похожа на сра- жение между двумя маленькими армиями —“белыми” и “черными”. Цель

белых фигур —убрать с доски черныефигуры, а цель черныхфигур — раз- бить армию “белых”. Вообразите огромную шахматную доску , бесконечно

простирающуюся во все стороны. На этой шахматной доске расставлены

многие сотни, если не тысячи, черных и белых фигур — гораздо больше,

чем в обычных шахматах. Белые фигуры “тусуются” и сколачивают отря-

ды, готовые вступить в сражение с черными фигурами, которые, в свою очередь, сбиваются в стаи, готовые противостоять натиску “белых”.

Представьте свои мысли, чувства, воспоминания и убеждения в виде фигур на шахматной доске. Какие-то из ваших мыслей, чувств или вос-

поминаний могут нравиться вам (возможно, вы даже гордитесь ими). По-

добно белым фигурам, объединяющимся в своем противостоянии с чер-

ными фигурами, вам могут, например, быть приятны мысли и чувства,

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 287

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

связанные с определенными воспоминаниями, которые накопились у вас.

Однако на этой доске есть немало черных фигур, которые олицетворя- ют ваши депрессивные мысли (например, “моя жизнь — бессмысленная и безнадежная суета”) и негативные представления о самом себе (напри-

мер, “я непроходимый тупица, которого никто не любит”). Разумеется, вы хотели бы, чтобы этих черных фигур вообще не было на доске. Напо-

минаю, что смысл шахматной игры заключается в том, что армии “белых” и “черных” вступают в сражение друг с другом, причем эта битва ведется не на жизнь, а на смерть. Более того, может показаться, что они вообще неспособны к мирному сосуществованию. Одна белая фигура утвержда-

ет, что с вами все в порядке, тогда как противоположная ей черная фигура утверждает совершенно обратное. Поскольку мирное сосуществование

между “белыми” и “черными” невозможно, борьба между ними ведется

до полной победы одних над другими. А теперь ответьте — можете не го- ворить это вслух, но главное, чтобы вы были до конца честны с самим со-

бой, — не поддерживаете ли вы (может быть, подсознательно) какую-то

одну из этих сражающихся сторон.

Похоже, что победа “белых” над “черными” настолько важна для вас, меня и практически всех людей, что нам самим хочется стать одной из таких белых фигур, вскочить на белого коня и лично повести в бой бе-

лое воинство против черных полчищ сомнений в собственных силах, чувств собственной беспомощности и депрессии.

Попытайтесь представить, что произойдет после того, как вы окажетесь одной из таких белых фигур на шахматной доске. Не покажутся ли вам

черные фигуры еще более внушительными и устрашающими или, на- против, вы перестанете испытывать страх перед ними?

К тому же, не забывайте о бесконечных размерах этой шахматной доски.

Есть ли у вас шансы, как бы вы ни старались, раз и навсегда избавиться

от всех черных фигур, столь нежелательных для вас? Или какие-то из них

все же останутся на этой шахматной доске —возможно, в каком-то дру - гом ее месте? Удавалось ли вам раз и навсегда избавиться от какого-то неприятного и нежелательного для себя воспоминания? Я не призываю

вас верить тому , что я сейчас говорю, но прошу вас проанализировать,

что говорит вам ваш собственный опыт борьбы с депрессией по поводу

того, о чем мы с вами сейчас разговариваем. В какой мере ваша борьба

с депрессией похожа на ведение войны, в которой у вас нет возможно-

сти одержать победу ?

288 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...

Примерно в этот момент должен произойти переход от вашего моно-

лога к диалогу между вами и клиентом, посвященному размышлению

о чувстве собственного Я как точке зрения.

Терапевт. В этой метафоре было сказано, что ваши мысли и чувства подобны фигурам на шахматной доске. А кем являетесь вы?

Клиент. В смысле, какой фигурой?

Терапевт. Как фигуры могут быть и вашими мыслями и чувствами,

с одной стороны, и вами, с другой стороны? У вас есть мыс-

ли и чувства, подобно тому , как у вас есть автомобиль, но является ли автомобиль вами? Так кем же вы являетесь

в этом примере? Клиент. Игроком?

Терапевт. Мы уже говорили о том, как вы пытались быть игроком и что происходит, когда вы пытаетесь передвигать фигуры

на доске. Предположим, вы можете быть чем-то еще, по-

мимо того, что вы можете быть игроком. Что еще остается

в вашем распоряжении?

Клиент. Доска?

Терапевт. Вам кажется более разумным представлять себя как доску ,

чем как игрока? Заметьте, что без доски эти фигуры не могут функционировать как шахматные фигуры. Доска является полем, на котором действуют шахматные фигуры, и служит

контекстом, в котором эти фигуры могут функциониро-

вать как шахматные фигуры. Пускай этот вопрос покажет- ся вам странным, но существуют ли ваши мысли без вас?

Существуют ли они где-то еще, когда вы не “думаете” их? Клиент. Наверное, не существуют.

Терапевт. Конечно, этого нельзя утверждать наверняка, но у нас нет оснований полагать, что наши мысли могут существовать где-то помимо нас. Заметьте, что если вы — шахматная доска, то вы можете наблюдать за битвой, разворачивающейся меж- ду фигурами, не будучи ее частью. Но если вы считаете себя

Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 289

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/