5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт
.pdfнапрямую расспросить его о подробностях борьбы клиента с депресси- ей. Выясните информацию о предыдущих попытках клиента контро-
лировать депрессию и, в частности, о бесплодности таких попыток,
что необходимо для последующего (во время этой же сессии) создания у клиента оптимального уровня креативной безнадежности.
4. Идентификация терапевтических
целей и их связи с ценностями
Важная часть подготовки клиентов к ACT включает — с учетом реф-
рейминга в манере, совместимой с ACT — все терапевтические цели,
идентифицированные ими вначале. Вспомните, что в главе 5 мы обсуж-
дали, как начальные цели клиента, достижение которых способствует экспериенциальному контролю (например, “Я хочу снова почувство-
вать себя счастливым” или “Я хочу вернуть себе чувство собственно-
го достоинства”) и которые поэтому оказываются несовместимыми с ACT, можно увязать со способностью клиента жить согласно своим
ценностям. Если на долечебном этапе использовалась какая-либо из анкет, предназначенных для выявления ценностей клиента, облегчите
этот процесс, прямо сославшись на результаты этого анкетирования. Например, скажите примерно следующее клиенту , который при запол-
нении анкеты PVQ указал, что самая важная его ценность заключается
в том, чтобы “быть заботливым родителем”.
Просматривая анкету , заполненную вами на прошлой неделе, я заметил,
что для вас очень важно быть хорошим, заботливым родителем для сво-
их детей. Если бы вам пришлось выбирать между улучшением своего
самочувствия и возможностью стать более заботливым родителем
для своих детей, какой из этих вариантов вы выбрали бы? Что важнее для вас? Могли бы мы оба согласиться с тем, что наша будущая совмест-
ная работа должна быть направлена именно на это?
Безусловно, возможно, что в ходе лечения ваши клиенты могут по-
менять приоритеты своих терапевтических целей. Это не представляет проблемы, если между вами и вашими клиентами существует соглаше-
ние или по меньшей мере неформальное согласие в том, что любые тера-
певтические цели, идентифицированные в начале лечения или на более
310 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
поздних его стадиях, должны быть совместимы с ACT и должны отве-
чать ценностям клиентов.
5. Первоначальное введение в креативную безнадежность
Работа по ослаблению экспериенциального контроля и продвижению
принятия может начаться уже во второй половине этой начальной сес-
сии. В то время, когда вы будете выслушивать историю жизни клиента,
увас в голове уже должен постепенно составляться перечень стратегий
итехник, которыми этот клиент обычно пользуется, пытаясь спастись от депрессии. Ваша задача на данном этапе сессии заключается в том, чтобы вызвать у клиента оптимальный уровень креативной безнадеж- ности, подчеркивая бесплодность его попыток спастись от депрессии.
Человек в дыре. Как указывалось в главе 6, чтобы создать более ти-
трованную дозу креативной безнадежности у клиентов, у которых отме-
чалась склонность к суицидальному поведению как форме экспериенци-
ального контроля, следует использовать такие техники, как метафоры “Ожесточенная борьба с монстром” и “Зыбучие пески”, а также упражне-
ние “Китайские наручники”. В случае клиентов, не демонстрировавших
склонности к суицидальному поведению, можно воспользоваться мета-
форой “Человек в дыре”. Эта техника (ранее называвшаяся “Мужчина в дыре”) была впервые описана Хейсом [ Hayes, 1987, рр. 346-348], впоследствии была усовершенствована им же и его коллегами [ Hayes et al., 1999, рр. 101-104]. В моей книге эта техника претерпела небольшие
изменения с целью обеспечения большего соответствия потребностям
депрессивных клиентов.
Терапевт. Вы уже рассказывали мне о том, как давно вы страдаете
депрессией, причем иногда вам кажется, что она отступа-
ет на какое-то (непродолжительное) время, но после этого
всегда возвращается. Таким образом, депрессия никогда не уходила от вас навсегда. Вот и сейчас, судя по тому , что вы
обратились ко мне за помощью, она снова вернулась к вам. Вы также рассказывали о своих попытках избавиться от де-
прессии, самостоятельно (например, читая популярные книги о депрессии и пробуя разные диеты) или с чьей-либо
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного... 311
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
помощью (например, друзей или психотерапевтов). Какие
еще варианты избавления от депрессии вы пробовали?
Клиент. Еще я пытался понять, почему мне не удается избавиться от депрессии. Возможно, если бы я смог понять, почему
у меня такое плохое самочувствие, я знал бы, что нужно де-
лать для улучшения самочувствия.
Терапевт. Сколько времени и сил вы потратили, пытаясь разобраться во всем этом?
Клиент. Не знаю... По-моему , я думаю об этом постоянно. Одно можно сказать наверняка: я потратил на это очень много
времени и сил.
Терапевт. Не кажется ли вам всеэто несколькостранным? Задумайтесь
о том, сколько времени, денег и сил вы потратили на по-
пытки улучшить свое самочувствие: вы читали книги, про-
бовали разные диеты, просили совета у друзей, пытались
разобраться в причинах своего плохого самочувствия, принимали антидепрессанты, пробовали разные виды те-
рапии. Тем не менее, ничто не помогало вам — по крайней мере в долгосрочной перспективе. В противном случае вы
не обратились бы ко мне за помощью. В чем же дело?
Клиент. Не знаю. Может быть, у меня плохие “гены депрессии” ...
Терапевт. Интересная мысль. Правда, если это и так, то вряд ли кон- статация этого факта способна помочь вам больше, чем все остальные средства, испытанные вами. Попробуем по-
смотреть на вашу борьбу с депрессией под другим углом
зрения, сравнив ее с падением в дыру , из которой вы не
в состоянии выбраться. Действительно, мне приходилось слышать от многих, кто, подобно вам, страдает депрессией, что их депрессия похожа на падение в глубокую и темную дыру . Можете ли вы сравнить это со своими собственными
ощущениями?
Клиент. Да... Похоже, в этом что-то есть.
312 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
Терапевт. Представьте, что ваша депрессия подобна падению в дыру ,
из которой вы не можете выбраться. Допустим, обстоятель-
ства вашей жизни сложились так, что вы свалились в эту
дыру : вам на глаза надели повязку , выдали рюкзак с каки- ми-то инструментами и дали задание перейти через широ-
кое поле. Но поскольку у вас завязаны глаза, вы не знаете,
что на этом поле есть множество глубоких ям, и какой бы
путь через это поле вы ни выбрали, вы, раньше или поз-
же, обязательно свалитесь в какую-то из этих глубоких ям. Именно это и случилось с вами. Вы сразу же пытаетесь
выбраться из этой депрессионной ямы, но она оказалась слишком глубокой. Какими будут ваши действия?
Клиент. Я могу позвать кого-нибудь на помощь.
Терапевт. Разве вы уже не делали это? Разве вы не звали на помощь друзей, надеясь, что они вытащат вас из этой депрессион- ной ямы? Эта помощь принесла какие-то позитивные ре-
зультаты? Если принесла, то почему вы оказались в моем
кабинете? Что еще вы могли бы сделать?
Клиент. Не знаю.
Терапевт. Полагаю, вы могли бы попытаться понять, почему вы оказа- лись в этой яме. Например, вы могли бы подумать, что, по-
вернув налево, а не направо, вы не свалились бы в эту яму .
Клиент. Так вполне могло бы быть.
Терапевт. И как этот вывод помог бы вам? Буквально несколько ми-
нут тому назад вы рассказывали мне о том, сколько времени и сил вы затратили на то, чтобы разобраться, почему у вас
случилась депрессия. Как это помогло вам? Если это помог-
ло вам, то почему вы оказались в моем кабинете? К тому же,
заметьте, я сказал, что на поле, которое вам предстояло пе- рейти, есть множество ям. Таким образом, хотя и не исклю- чено, что, повернув налево, а не направо, вы не свалились
бы в эту яму , вы почти наверняка свалились бы в какую-то
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного... |
313 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
другую яму . Что еще вы могли бы сделать? Вспомните, что
в вашем рюкзаке есть небольшой набор инструментов.
Клиент. Возможно, я мог бы воспользоваться этими инструмента-
ми, чтобы выбраться из ямы.
Терапевт. Допустим, вы открыли рюкзак и единственное, что вы об-
наружили там, это набор саперных лопаток. Какие-то из них больше, чем другие; к тому же, все эти лопатки изготов-
лены из разных материалов: какие-то из них деревянные, другие —металлические, но все это лишь саперные лопат-
ки. И что дальше?
Клиент. Я мог бы воспользоваться ими.
Терапевт. А для чего эти лопатки? Чтобы копать еще глубже или что-
бы выбраться из ямы? Углубляя яму , вы способствуете сво- ему высвобождению из нее или, наоборот, лишь усугубляе- те ситуацию?
Клиент. Наверное, вы правы. Я лишь усугублял бы ситуацию.
Терапевт. Мне хотелось бы, чтобы вы рассмотрели еще один вопрос. Неважно, прав или неправ я, но мне интересно, что говорит вам ваш собственный опыт о реальной пользе всех усилий,
предпринимавшихся вами для избавления от депрессии. Неважно, что я говорю вам; важно, о чем говорит ваш соб- ственный опыт. Насколько ослабела или, наоборот, усили-
лась депрессия за годы вашей борьбы с ней? Приблизились ли вы к тому , чтобы выбраться из своей ямы или, наоборот, погрузились в нее еще больше? Не привели ли ваши попыт-
ки избавиться от депрессии к тому , что вы лишь усугубили
ситуацию? Может быть, вы пришли ко мне только для того,
чтобы я предложил вам более острую лопатку ?
Возможно, вам кажется, что у меня есть более острая ло- патка, чем те, которыми вы пользовались. Нет у меня та- кой лопатки, но даже если бы она была у меня, она все рав- но не помогла бы вам выбраться из ямы. Лопатки нужны
314 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
для выкапывания ям, а не для того, чтобы выбираться из
них. А что если у вас вообще нет возможности выбраться из ямы? Может быть, вам станет легче, если я посоветую
вам перестать столь усердно ковыряться лопаткой в зем-
ле? Может быть, вам станет легче, если я посоветую вам
не пытаться из последних сил выбраться из ямы? Может быть, вам поможет, если я скажу , что вы неправильно дер-
жите лопатку в руках? Может быть, вам будет легче вы-
браться из ямы, если я скажу , что вы сами виноваты в том, что угодили в эту яму ? А что если все мои советы помогут
вам ничуть не больше, чем те способы, которые вы уже пе-
репробовали к этому времени, поскольку в любом случае речь идет лишь о разных способах орудования лопаткой?
А что если все способы, с помощью которых вы пытались
контролировать свою депрессию, неэффективны в прин- ципе? Можете не верить мне, но присмотритесь к своему собственному опыту . Может быть, то глубокое и темное чувство безысходности, которое время от времени появ- ляется у вас, говорит вам о чем-то?
Клиент. Не знаю, что еще можно сделать в этой ситуации. Но мне
очень хочется выбраться из этой дыры.
Терапевт. Искренне верю вам. Вы действительно хотите выбраться
из ямы депрессии, и если бы вам были известны какие-то
другие способы избавления от депрессии, вы наверняка
воспользовались бы ими. Вы перепробовали все известные вам способы, но что если все они являются лишь разными
способами углубления ямы? А что если способ выбраться из этой ямы все же существует, но вы не использовали его по меньшей мере по двум причинам? Во-первых, вы столь усердно углубляли яму , что у вас просто не оставалось воз-
можности заняться чем-нибудь еще. Вряд ли можно зани- маться чем-нибудь еще, пока в ваших руках остается лопат-
ка. Повестка углубления ямы очень устойчива. Итак, сде-
лайте первый шаг: выпустите лопатку из рук. По крайней
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного... |
315 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мере, вы хотя бы перестанете углублять яму . А что если
несмотря на наличие возможности выбраться из ямы у вас есть вторая причина, по которой вы не воспользовались этой возможностью, и эта причина заключается в том, что
вы не знаете, что представляет собой эта возможность? А что если вы все же способны воспользоваться этой воз-
можностью? Вы не воспользовались ею не потому , что не
способны воспользоваться ею, — вы не ответственны за то, что оказались в этой яме, но ответственны за то, чтобы вы-
тащить себя из нее (в смысле своей способности ответить
на падение в эту яму ), — а потому , что, как вы сами сказа- ли, вы не знаете, что представляет собой эта возможность. Если бы вы знали, что представляет собой эта возмож-
ность, то воспользовались бы ею. А что если мы займемся
здесь с вами не тем, что будем изыскивать какие-то другие
способы углубления ямы, а тем, что начнем думать, что еще
можно было бы сделать в этой ситуации?
Клиент. Что ж, давайте попробуем.
Терапевт. Давайте, но сначала я должен договориться с вами о том,
что вы перестанете ковыряться лопаткой в земле. Просто
я опасаюсь, что если прямо сейчас я дам вам лестницу , вы бросите лопатку и попытаетесь копать с помощью лестни-
цы. Если вы готовы, я хочу предложить вам домашнее за-
дание, которое может быть полезно нам обоим с той точки зрения, что оно поможет нам выявить все множество спо- собов углубления ямы, имеющихся в вашем распоряже-
нии.
По завершении такого диалога нет никакой необходимости ана-
лизировать его или пускаться в пространные обсуждения метафоры
“Человек в дыре”. Любые реакции ваших клиентов на эту метафору , на-
пример их желание поучаствовать в аргументированном обсуждении
ее или даже высказать свои соображения по поводу логичности или
смысла этой метафоры, скорее всего, окажутся дальнейшими формами
316 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
экспериенциального контроля. Максимум, что вам следует сделать, это
принять к сведению такие пожелания. Любой ответ с вашей стороны
должен служить одной цели: “закольцевать” комментарии и реакции
клиента на эту метафору . Это можно сделать примерно так, как показа- но ниже.
Мне кажется, что в данном случае для вас важно (убедиться в своей пра- воте, придать этому какой-то смысл, обнаружить в этом какую-то
логику, и т.п.).Я лишь хочу , чтобы вы поняли, что с вашей стороны это тоже может быть своего рода продолжением рытья ямы.
6. Выдача домашнего задания
Домашнее задание, выдаваемое в конце этой первой сессии, пред-
ставляет собой упражнение самомониторинга, призванное усилить
осознание клиентом всеобъемлющего влияния повестки экспериен-
циального контроля. Выдайте своему клиенту “Дневник регулирова-
ния настроения” —форму , предназначенную для этой цели (приложе-
ние Л). Попросите клиента записывать в этот дневник разные способы, какими он пытается регулировать свое настроение и эмоции. Чтобы прояснить для клиента цель этого домашнего задания, сошлитесь
на ту метафору |
или упражнение — “Китайские наручники”, “Человек |
|||||||||
в дыре , |
“ |
Зыбучие пески |
” |
или |
“ |
Ожесточенная борьба с монстром |
” |
— |
||
” |
|
|
|
|
|
|
||||
которые использовались для индуцирования у |
клиента креативной |
|||||||||
безнадежности.
Только что мы обсуждали с вами разные способы, с помощью которых вы (копаете или тянете за канат). Впрочем, возможны и другие спо- собы. Чтобы (выпустить из рук лопатку или канат ), желательно знать о разных способах, с помощью которых может осуществляться ( рытье
ямы или натягивание каната). В этом и заключается цель данного до-
машнего задания. Постарайтесь зафиксировать — в промежутке между
нашей нынешней и следующей сессиями — все варианты того, что вы
делаете, когда замечаете нежелательную перемену своего настроения
или самочувствия. Включайте сюда не только то, чем вы могли зани-
маться в это время (например, просмотр телепрограмм в попытке от-
влечься от неприятных мыслей или чувств), но и то, о чем вы могли думать или мечтать.
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола рассчитанного... |
317 |
, |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сессия 2
У этой сессии три цели:
усилить понимание клиентом всеобъемлющего влияния повестки
экспериенциального контроля и естественности этой повестки;
еще раз акцентировать внимание клиента на тщетности попыток экспериенциального контроля и на связанных с ним издержках;
ознакомить клиента с понятиями готовности и принятия как аль-
тернативами экспериенциального контроля.
Краткий обзор
1. Обзор выполненного домашнего задания (5 мин.).
2. Всеобъемлющее влияние экспериенциального контроля и его
естественность (10 мин.).
3. Тщетность попыток экспериенциального контроля и связанные
с ним издержки (20 мин.). Упражнение “Шоколадный торт”
Метафора “Полиграф” Метафора “Влюбленность”
4. Готовность как альтернатива экспериенциального контроля
(20 мин.).
Метафора “Две шкалы”
Упражнение по переноске депрессии
5. Выдача домашнего задания (5 мин.).
Повестка
1. Обзор выполненного домашнего задания
Начните эту сессию с обзора (совместно с вашим клиентом) того,
какие дополнительные формы экспериенциального контроля они за- метили у себя за прошедшую неделю, просматривая свой “Дневник
318 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...
регулирования настроения” Понимание клиентом всеобъемлющего влияния экспериенциального контроля более важно, чем заполнение
дневника как таковое, и если даже дневник не заполнялся, все же вы-
ясните у клиента, какие дополнительные способы рытья земли или пе-
ретягивания каната они выявили у себя. Как показано в главе 4 в слу -
чае с клиентом, который указал чтение как предпочтительную для себя
и прочно укоренившуюся стратегию экспериенциального контроля,
нет ничего необычного в том, что клиент внезапно выявляет у себя
методы регулирования настроения, которые в прежнее время он не замечал. Попросите клиента рассмотреть два базовых вопроса отно- сительно того, что ему удалось выявить: 1) насколько успешно этот
способ применяется им, и 2) если успешно, то какой ценой это дается
ему . Упоминавшийся выше клиент ответил, что с помощью чтения он
довольно успешно регулирует свое настроение — правда, для этого ему
приходится жертвовать возможностью общения с близкими людьми.
При этом у клиентов может возникнуть вопрос о том, является ли конкретная практика или занятие формой экспериенциального кон-
троля. Например, клиент вернулся на свою вторую сессию с вопросом,
является ли прием антидепрессантов еще одним типом “рытья земли”, несмотря на то что в метафоре “Человек в дыре” об этом напрямую ска- зано не было. В таких случаях задайте те же два вопроса, поставленные
выше, если у вас не будет настоятельной необходимости сразу же отве- чать на вопрос этого клиента.
2. Всеобъемлющее влияние экспериенциального контроля и его естественность
Чтобы ваши клиенты отказались от повестки экспериенциального контроля и были открыты к готовности как адекватной альтернативе, они должны увидеть разные формы, которые может принимать их по- вестка экспериенциального контроля. Вообще говоря, трудно рассчи-
тывать, что клиенты выпустят из рук лопатку , если они не будут знать
о множестве более скрытых форм, которые может принимать рытье ям. Несмотря на важность разъяснения клиентам издержек, которые влечет за собой исполнение повестки экспериенциального контроля,
Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного... |
319 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/