5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт
.pdfЭто логическое обоснование призвано не только убедить вас не ис-
пользовать упражнения майндфулнесс в качестве стратегии экспери-
енциального контроля, но и выполнять вспомогательную функцию,
подчеркивая — с точки зрения ACT — естественные благотворные
последствия усиления осознания текущего момента. Говоря по-друго-
му , этот способ презентации майндфулнесс вашим клиентам должен
снизить вероятность того, что они будут оценивать свой опыт исполь-
зования майндфулнесс на основе того, в какой мере он позволяет им
избавиться от нежелательных мыслей и чувств, и повысить вероятность
того, что их оценка майндфулнесс будет основываться на том, в какой
мере обучение майндфулнесс избавляет их от необходимости бороть- ся с беспокоящими личными событиями. Будьте готовы к тому , что,
по крайней мере вначале, вам придется поощрять готовность клиентов к выполнению упражнений майндфулнесс, используя похвалы и другие
знаки одобрения. Однако в конечном счете стимулом к майндфулнесс
являются его естественные благотворные последствия.
Одно потенциальное естественное благотворное последствие, кото-
рое говорит в пользу майндфулнесс, проистекает из негативного под-
крепления, связанного со снижением числа нежелательных личных
событий, т.е. более редким появлением депрессивных мыслей и чувств.
Обратите внимание, что приведенное выше логическое обоснование четко ссылается на этот возможный исход — но для того, чтобы осла-
бить акцент на нем. Подчеркивание в разговоре с клиентами того об-
стоятельства, что цель обучения майндфулнесс заключается не в том,
чтобы избавиться от нежелательных мыслей и чувств, но призвано сни-
зить вероятность того, что клиенты будут использовать такие послед-
ствия при оценивании пользы майндфулнесс для себя. Напротив, дол- госрочная цель — предоставление вашим клиентам возможности вести жизнь согласно своим ценностям — станет фактором, способствующим
практикованию ими майндфулнесс. С этой точки зрения, цель данного
логического обоснования заключается в том, чтобы правильно сориен- тировать ваших клиентов в деле освоения ими техник майндфулнесс,
а также привлечь их внимание к долгосрочным, жизнеутверждающим
последствиям майндфулнесс и, наоборот, отвлечь их внимание от кра-
ткосрочных последствий экспериенциального избегания.
270 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...
Постепенное осуществление
майндфулнесс-интервенций
В соответствии со стратегией фейдинга (то есть, когда стимул посте- пенно изменяется, тогда как реакция остается практически неизмен-
ной), ознакомьте ваших клиентов с определенной последовательностью упражнений и техник продвижения майндфулнесс. Конечная цель об-
учения клиентов майндфулнесс заключается в том, чтобы они могли
безоценочно фиксировать депрессивные личные события, над которы- ми они в прежнее время подолгу раздумывали или реагировали на них какими-либо другими формами экспериенциального контроля. В част- ности, я предлагаю ряд майндфулнесс-упражнений, выполняемых во
время сессии. При выполнении этих упражнений фокус направленного
осознания постепенно смещается с 1) ощущений, возникающих при
пробовании, пережевывании и глотании пищи, на 2) стимуляцию, свя- занную с участием в рутинных, повседневных делах, затем на 3) ощу -
щения, связанные с дыханием, и, наконец, на 4) нежелательные мысли,
чувства и другие личные события.
Шаг 1: упражнение “Изюминка”
Это начальное упражнение впервые обсуждалось Кабат-Зинном
[ Kabat-Zinn, 1990, рр. 27-29] как способ ознакомления с майндфул-
несс-медитацией клиентов, посещающих его клинику стресса. С тех пор это упражнение было адаптировано для использования как в КТНОО
[ Segal et al., 2002, рр.103-104), так и в ACT [ Hayes&Smithy 2005, рр.110-111].
Я рекомендую это упражнение как отправную точку для обучения май- ндфулнесс клиентов, у которых нет прошлого опыта использования ме-
дитации и сопутствующих практик. Вы можете отказаться от использо- вания этого упражнения в отношении своих клиентов с такой историей,
хотя никакого вреда такое упражнение им не принесет.
Хотя его обычно называют упражнением “Изюминка”, для его выпол-
нения можно использовать любые съедобные продукты, например куку -
рузные хлопья, орешки в шоколадной оболочке, или крекеры. В любом случае предпочтительно использовать съедобные продукты, хорошо
Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 271
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
знакомые вашим клиентам, чтобы подчеркнуть таким образом разницу между тем, как они обычно — бездумно — поглощают их, и тем, как медленно и осознанно они едят их при выполнении этого упражнения.
Приведенные ниже инструкции были специально построены таким
образом, чтобы по возможности замедлить скорость, с которой ваши
клиенты обычно поедают продукт, используемый вами при выполне- нии данного упражнения (в данном случае изюм). Такой подход позво-
ляет максимально сосредоточить внимание клиента на процессе поеда- ния. Проговаривайте эти инструкции медленно, причем паузы между инструкциями должны составлять десять-пятнадцать секунд.
Попытайтесь представить, что вы впервые в жизни видите объекты,
находящиеся сейчас перед вами. Все происходит так, как если бы вы
видели их впервые в жизни, как если бы они были совершенно незна-
комы вам. Возьмите одну из изюминок и положите ее на свою ладонь. Присмотритесь к этой изюминке. Обратите внимание на возникающее
у вас чувство любопытства, когда вы неторопливо изучаете изюминку . Приглядитесь к тому , как на ее поверхности играют светотени и как их игра приводит к тому , что какие-то участки поверхности изюминки выглядят более яркими, а другие более темными. Присмотритесь к ее морщинкам и очертаниям, к тому , что в каких-то местах поверхности образуются небольшие выпуклости, а в других — впадинки.
Медленно потрите эту изюминку пальцем другой руки, обращая внима-
ние на текстуру изюминки. Обратите внимание на ощущения в вашем
пальце, а также на то, что ваш палец очень хорошо “знает”, что нужно делать.
Обратите внимание, в каком именно месте вашей ладони находит-
ся изюминка. Сосредоточьте внимание на ощущениях, возникающих
в этом месте вашей ладони. Как вы ощущаете вес этого объекта в месте его контакта с вашей ладонью?
А теперь медленно возьмите этот объект двумя пальцами другой руки.
Почувствуйте его между пальцами.
Медленно поднесите этот объект к носу . Понюхайте объект. Переме-
щайте медленно этот объект от одной ноздри к другой и обратно, глубо-
ко вдыхая и внимательно фиксируя его запах.
272 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...
А теперь медленно поднесите этот объект ко рту . Обратите внимание на то, как ваш рот и рука “знают”, что именно им нужно делать. Слег- ка приоткройте рот и поместите в него изюминку , обращая внимание на ощущения, возникающие у вас во рту . Медленно пройдитесь языком по поверхности изюминки. Обратите внимание на возникающие у вас ощущения. Постарайтесь как можно точнее зафиксировать вкусовые ощущения, возникающие у вас во рту .
А теперь очень медленно и осторожно прикусите этот объект, фиксируя
любые изменения вкусовых ощущений во рту . Медленно пережевывай- те этот объект. Почувствуйте, как контакт с языком и слюной во рту
изменяет консистенцию этого объекта.
Наконец, когда вы будете готовы, попробуйте медленно и осознанно
проглотить пережеванную изюминку ; обратите внимание на то, как она
поступает в ваш желудок.
После этого выясните реакции клиента на опыт выполнения этого
упражнения, попросив его дать развернутые комментарии по поводу этих реакций, но не подвергая эти комментарии дальнейшему анализу . Завершите выполнение этого упражнения, подчеркнув еще раз, что это упражнение призвано подвигнуть клиента к более осознанному отно- шению к тому , что происходит как внутри него, так и вокруг него, и что навыки майндфулнесс, подобно любым другим навыкам, можно и нужно поддерживать и совершенствовать путем постоянного практикования.
Сопутствующие упражнения и домашние задания
Поскольку ваши клиенты не могут “провалить” упражнение
“Изюминка”, у вас есть все основания назначить клиенту в качестве
домашнего задания сопутствующие упражнения, призванные закре- пить эффект, который был достигнут при выполнении упражнения
“Изюминка” во время сессии. Клиенты могут использовать дневник
упражнений на майндфулнесс (приложение 3) для составления списка выполненных ими конкретных действий или упражнений, указания продолжительности выполнения каждого из этих действий или упраж-
нений, а также своей реакции на их выполнение. Я рекомендую вашим
клиентам выполнять по меньшей мере одно задание на майндфулнесс
Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 273
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
каждый день до наступления следующей сессии, на которую они долж-
ны явиться с заполненным дневником. Вы должны проанализировать записи в этом дневнике совместно с клиентом, заполнявшим его.
Простейший способ структурировать это упражнение заключает-
ся в том, чтобы предложить вашим клиентам каждый день выбирать
для себя по меньшей мере один вид еды или напитка, который они бу -
дут употреблять в осознанной манере. Таким выбором вполне могут быть простые продукты питания, например морковь или картофельные
чипсы, или такие напитки, как вода или молоко, хотя предпочтение сле-
дует отдавать более стимулирующим продуктам питания. Например,
Хейс и Смит [ Hayes & Smith, 2005, рр. 111-112] рекомендуют выбирать
в качестве напитка для приготовления и употребления в осознанной манере самый обычный чай. Еще одним неплохим вариантом может быть осознанное приготовление и употребление овощного супа. Хотя
общее время, требующееся для выполнения любого упражнения, может оказаться весьма непродолжительным (например, от пяти до десяти минут), постарайтесь внушить своим клиентам важность медленного
выполнения таких упражнений и обращения пристального внимания на экспириенсы, возникающие у клиента в это время.
Вместо осознанного принятия пищи и питья могут использоваться
другие стимулирующие экспириенсы. Например, Хейс и Смит [ Hayes & Smith, 2005, рр. 113-114] также рекомендуют вслушиваться в класси-
ческую музыку . Также может помогать сфокусированное прослушива-
ние других типов музыки, особенно если есть возможность периоди- чески переключать внимание между разными инструментами и/или
голосами исполнителей (если речь идет о вокальных произведениях).
Внимательное и осознанное изучение разных мазков кистью или из- менений цвета, света и тона на произведениях живописи может также
служить своего рода упражнением на майндфулнесс.
Шаг 2: осознанное выполнение повседневных дел
Обычно вы можете приступать ко второму шагу в рассматриваемой нами последовательности упражнений на майндфулнесс уже на следу -
ющей сессии после упражнения “Изюминка” — при условии, что ваши
274 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...
клиенты успешно справились со своим домашним заданием. Если нет, выполните еще одно упражнение во время сессии, воспользовавшись каким-то другим продуктом питания или напитком, и лишь после этого приступайте ко второму шагу . Как и в случае предыдущего шага, выпол- ните вместе со своим клиентом какое-либо упражнение во время сессии,
чтобы проиллюстрировать, как можно распространить майндфулнесс
на выполнение повседневных дел. Желательно выбрать для этой цели
занятие, более активное и требующее больших усилий, чем их требу - ет еда или питье. Желательно также, чтобы соответствующие действия выполнялись сравнительно легко при нормальной скорости.
Упражнение “Ходьба”
Ходьба может служить хорошим примером [Kabat-Zinn, 1990,
chapter 7] действия, в котором вы можете участвовать вместе со сво-
им клиентом либо на открытом воздухе, либо — при неблагоприятных
погодных условиях — непосредственно в помещении, где проводятся
сеансы терапии.
Выполните это упражнение, обратившись к клиенту примерно с та-
кими словами.
Полагаю, мы готовы к тому , чтобы распространить некоторые из упраж-
нений майндфулнесс, практиковавшиеся вами на прошедшей неделе,
на другие действия, которые все мы выполняем в ходе своей повседнев-
ной деятельности. Займемся, например, ходьбой. Если вы не против,
я предлагаю совершить небольшую совместную прогулку на открытом воздухе. В отличие от упражнения, которое мы выполняли на прошлой сессии, а также в отличие от упражнений, которое вы выполняли в каче- стведомашнего задания на прошлой неделе, вэтомслучае нам нет необхо-
димости ходить медленнее, чем обычно. Двигайтесь с обычной для себя скоростью. Однако постарайтесь идти осознанно. Это означает, что вы должны полностью сосредоточить свое внимание на процессе ходьбы
как таковой. Итак, приступим к ходьбе. Сосредоточьтесь на ощущениях в своих ногах и стопах. Обратите внимание на то, что ваши ноги и стопы
“знают”, что им нужно делать при ходьбе, и не нуждаются в каком-ли-
бо контроле или подсказках с вашей стороны. По мере совершения ими
движений, которые обычно производятся ногами и стопами при ходьбе,
Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 275
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обращайте внимание на то, как одна стопа опускается вниз и вступает
в контакт с дорожным покрытием (или полом), в то время как другая стопа поднимается. Обращайте внимание на легкое давление, ощуща- емое вами в пятке при опускании стопы на дорожное покрытие. В то же время обращайте внимание на легкое давление в пальцах ноги и в передней части другой вашей стопы, когда она начинает подниматься.
Также обращайте внимание на попеременные движения, совершаемые
вашими ногами при ходьбе. Обращайте внимание на ощущения во всем своем теле при ходьбе. Во время ходьбы вы должны смотреть прямо пе-
ред собой, а не на свои стопы. Если вы поймали себя на том, что ваше внимание рассеивается и отвлекается на какие-то посторонние вещи, сосредоточьтесь и плавно переключите внимание на свои стопы.
Это упражнение не должно быть слишком продолжительным (впол- не достаточно пяти-десяти минут). Кроме того, нет необходимости по-
вторять эти инструкции на протяжении всей прогулки. По завершении прогулки можете провести небольшое обсуждение и анализ — подобно тому , как это рекомендовалось сделать после упражнения “Изюминка”.
Сопутствующие упражнения и домашние задания
При подготовке к домашнему заданию постарайтесь совместно со своими клиентами идентифицировать другие повседневные занятия — например, купание под душем/принятие ванны, чистка зубов, одева-
ние/раздевание или даже выполнение рутинных повседневных обязан- ностей, таких как мытье посуды, уборка жилья, и т.п., — которые могут
выполняться клиентом осознанно, как еще один способ усиления их
ежеминутного осознания [Kabat-Zinn, 1990, chapter 9; Segal et al., 2002, p. 123]. Перечислите такие занятия в дневнике упражнений на майнд-
фулнесс и предложите своим клиентам дополнить этот список любыми другими занятиями, которые покажутся им подходящими для практи-
кования майндфулнесс. Выдайте клиентам задание выполнять по мень-
шей мере одну рутинную обязанность каждый день до момента прове-
дения следующей сессии. Клиенты должны также записывать в дневник упражнений на майндфулнесс любые сопутствующие комментарии
и возникающие у них реакции на эти занятия, выполняемые ими осоз- нанно. Будет лучше, если ваши клиенты каждый день будут выбирать
276 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...
для осознанного выполнения какое-то другое дело. Однако разнообра- зие в этом случае менее важно, чем ежедневное осознанное выполнение клиентом каждой из его рутинных обязанностей.
Шаг 3: упражнение на осознанное дыхание
Этот следующий шаг распространяет майндфулнесс-упражнения
на более формальную медитативную практику обучения ваших клиен- тов тому , как сосредоточивать внимание на своем собственном дыха-
нии [ Hayes & Smith, 2005, р. 118]; [ Kabat-Zinn, 1990, chapter 3]; [Segal et al., 2002, pp. 150-151]. Этот конкретный этап в последовательности майн-
дфулнесс-упражнений очень важен по нескольким причинам. Фокус ежеминутного осознания переносится с внешней стимуляции (продук- ты питания, а также сторонние объекты и действия) на внутреннюю
стимуляцию, ассоциирующуюся с естественным, происходящим в дан-
ный момент и ритмичным дыханием тела. Поскольку дыхание, новый объект внимания, происходит непрерывно, ваши клиенты могут всегда
вернуться к нему как некой точке отсчета, чтобы помочь себе перефо- кусироваться и сосредоточиться в те моменты, когда их внимание рас-
сеивается.
Как и при выполнении вашими клиентами майндфулнесс-упраж-
нений на двух предыдущих шагах, сначала предложите им попракти-
ковать осознанное дыхание во время сессии, обратившись к ним при-
мерно с такими словами (причем каждая не оговоренная пауза должна длиться 15-30 секунд).
Сейчас мы готовы распространить майндфулнесс-упражнения на фоку -
сирование внимания на дыхании. Дыхание относится к той категории
действий, которые мы выполняем непрерывно и естественно, практиче- ски никогда не задумываясь над ними. Итак, если вы готовы, я предла-
гаю вам закрыть глаза и в точности выполнять то, что я буду говорить
вам в ходе выполнения упражнения. Прежде всего усядьтесь поудобнее.
При этом вы не должны прикасаться спиной к спинке кресла; поставьте
стопы ног на пол так, чтобы они прикасались к полу всей подошвой.
Не ставьте нога на ногу ; ваши предплечья и кисти должны покоиться на подлокотниках кресла. Обратите внимание на те части своего тела,
Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 277
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
которые контактируют с креслом. Обратите внимание на ощущения от контакта ваших ягодиц и бедер с креслом, от соприкосновения ва- ших предплечий и кистей рук с подлокотниками кресла, от соприкосно-
вения подошв ваших стоп с полом. Представьте, что вы можете войти
внутрь своего тела и, взяв в руки цветной мелок, раскрасить те части
своего тела, которые контактируют с креслом и полом. (Сделайте при-
мерно минутную паузу.) Теперь переключите внимание и осознание на свое дыхание. Обратите внимание на то, как свободно вдыхаемый вами воздух поступает в ноздри. Почувствуйте, можете ли вы осозна-
вать свое дыхание в тот самый момент, когда воздух поступает в ваши ноздри. ( Пауза.) Обратите внимание на изменение ощущений в своей груди и животе во время вдоха. Обратите внимание на то, как во время вдоха ваша грудь плавно поднимается. ( Пауза.)
Постарайтесь внимательно отслеживать весь промежуток времени, в те-
чение которого воздух поступает в ваше тело. ( Пауза.) Обратите внима-
ние на момент, когда вдох заканчивается. Сосредоточьте свое осознание именно на том моменте, когда вдох заканчивается, после чего начинает- ся процесс выдоха. Постарайтесь внимательно отслеживать весь проме-
жуток времени начиная с этого момента и заканчивая моментом, когда
он полностью выйдет из ваших ноздрей. ( Пауза.) Сосредоточьте свое осознание на изменении ощущений в своей груди и животе во время выдоха, по мере того как ваша грудь плавно опускается в комфортное
положение покоя, делая небольшую паузу перед следующим циклом
дыхания. Постарайтесь заметить промежуток времени между началом
каждого вдоха и завершением каждого выдоха. Обратите внимание на переходный момент — момент непосредственно перед началом сле-
дующего вдоха. ( Пауза.)
Если в какой-то момент ваше сознание начнет рассеиваться, постарай- тесь уловить этот момент и вновь сосредоточьте внимание на своем ды- хании.
Это начальное упражнение, выполняемое во время сессии, не должно превышать пяти-десяти минут, поскольку такой продолжительности,
как правило, бывает достаточно, чтобы ваши клиенты почувствовали разницу между фокусированием внимания на своем дыхании и нару -
шением дыхания автоматическими мыслями, чувствами или другими источниками отвлечения внимания. После выполнения упражнения
278 Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом...
проанализируйте моменты, когда мнение ваших клиентов рассеива-
лось или отвлекалось на посторонние предметы, если они спонтанно не упоминали о таких моментах. Используйте эту возможность, чтобы
поделиться своими собственными впечатлениями об этом упражнении
и заверить своих клиентов, что это упражнение кажется весьма непро-
стым всем клиентам, особенно поначалу , однако это упражнение нужно
обязательно освоить. При этом обязательно подчеркните, что каждый раз, когда клиенты ловят себя на том, что их внимание рассеивается, это является для них еще одной возможностью зафиксировать этот факт,
уяснить, что именно могло отвлечь их внимание, и мягко вернуть свое
осознание к процессу дыхания.
Сопутствующие упражнения и домашние задания
Возможно, еще в большей степени, чем при выполнении упражне- ний, связанных с первыми двумя шагами в освоении искусства майн- дфулнесс, подчеркните своим клиентам, что осознанное дыхание явля-
ется навыком, который они могут совершенствовать в ходе дальнейшей
практики. В течение недели, следующей после первого знакомства кли- ентов с осознанным дыханием, попросите своих клиентов практиковать
это упражнение по меньшей мере дважды в день, поступательно нара- щивания продолжительность выполнения упражнения. Рекомендую
вашим клиентам начинать в первый день с пяти минут осознанного
дыхания. В каждый последующий день нужно наращивать продолжи-
тельность выполнения упражнения на две-три минуты. К следующей
сессии клиент должен уметь выполнять это упражнение дважды в день,
отводя на каждое его выполнение по меньшей мере пятнадцать минут.
Напоминайте своим клиентам, что они должны каждый раз заполнять
дневник упражнений на майндфулнесс, чтобы вы вместе с вашим кли-
ентом могли отслеживать этот процесс шейпинга.
Поскольку многим из ваших клиентов осознанное дыхание может
показаться более сложным упражнением, чем упражнения первых двух
шагов, проведите с ними несколько больший объем разъяснительной работы, чтобы им было легче практиковать осознанное дыхание при выполнении своего домашнего задания. Для этого можно использовать
Глава 8. Интервенции, способствующие контакту с текущим моментом... 279
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/