Лфк при заболеваниях верхних дыхательных путей
Бронхиальная астма – заболевание органов дыхания, характеризующееся приступами удушья различной частоты и длительности.
Этиология. Бронхиальная астма может быть приобретенной или наследственной и характеризуется нарушениями в механизмах иммунитета. У больных в ответ на попадание в организм вызывающего такую реакцию фактора (аллергена) вырабатываются антитела, вызывающие приступ болезни.
Основа возникновения бронхиальной астмы – повышенная чувствительность дыхательных путей к различным «раздражителям», под действием которых развивается и усугубляется отек слизистой оболочки бронхов, скопление слизи в их просвете и бронхоспазм. В зависимости от характера вызывающего приступ астмы фактора выделяют две формы бронхиальной астмы – атопическую, развивающуюся в ответ на неинфекционные антигены, и инфекционно‑аллергическую, когда аллергенами являются бактерии и вирусы.
При атопической форме бронхиальной астмы причинами развития ее приступов и собственно возникновения и прогрессирования самого заболевания могут быть:
• воздействие химических веществ – дым различного происхождения, запах стиральных порошков и парфюмерии, различные препараты и лекарства (в частности, аспирин);
• биологические факторы – перхоть домашних животных, клещи, тараканы, цветочная пыльца, плесень на стенах, некоторые виды пищевых аллергенов, содержащиеся в коровьем молоке, рыбе, злаках, цитрусовых, клубнике, шоколаде, лекарственных веществах и т.д.;
• климатические факторы – воздействие холодного и сухого воздуха, изменения атмосферного давления, магнитного поля Земли, сильная влажность и пр.;
• психические и эмоциональные перегрузки.
В некоторых случаях как самостоятельный вариант выделяют «бронхиальную астму физической нагрузки» – состояние, при котором обструкция дыхательных путей развивается после физической нагрузки, но сама по себе проходит в течение примерно 30 – 45 минут после ее окончания.
Инфекционно‑аллергической форме бронхиальной астмы в большинстве случаев предшествуют многократно повторяющиеся инфекции органов дыхания – респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии и т.д., вызывающие нарушение барьерной функции бронхов и облегчающие проникновение через их стенку аллергенов. Следовательно, можно говорить о том, что эта форма бронхиальной астмы является результатом длительных, не до конца вылеченных заболеваний дыхательной системы. Именно инфекционно‑аллергпческая форма бронхиальной астмы чаще всего диагностируется для этой болезни.
Независимо от факторов, приведших к развитию бронхиальной астмы, доминирующую роль в этиологии этого заболевания играет наследственность в широком смысле слова. Дело в том, что бронхиальная астма как аллергическое заболевание возникает у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым химическим веществам или физическим факторам – аллергенам. Повышенная же чувствительность чаще всего является проявлением наследственно‑конституционных особенностей организма, выражающимся во врожденной склонности к аллергическим реакциям.
Патогенез бронхиальной астмы имеет в своей основе хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве. При этом во время приступа развивается спазм гладких мышц бронхов и отек их слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров и гиперсекреции слизи. Именно эти изменения и формируют основные клинические симптомы болезни.
При атопической форме приступ бронхиальной астмы связан с аллергическими реакциями немедленного типа, когда в крови у больных обнаруживается значительное количество кожно‑сенсибилизирующих антител. При инфекционно‑аллергической форме в результате многократных инфекционных заболеваний дыхательной системы развивается инфекционная аллергия, которая может протекать по типу как немедленной, так и замедленной гиперчувствительности. Важнейшими патофизиологическими механизмами, завершающими аллергические реакции в бронхах и вызывающими нарушение бронхиальной проходимости, являются бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и выделение в просвет бронхов вязкого, тягучего секрета. При этом развивается экспираторная одышка – затруднение выдоха. Одновременно с приступом удушья развиваются характерные для бронхиальной астмы нарушения внешнего дыхания (уменьшение ЖЕЛ, MBЛ, резервного объема выдоха, увеличение функциональной остаточной емкости, развитие гипоксемии и гиперкапнии).
Клиника. В течении заболевания выделяют период обострения и межприступный период (период ремиссии).
Приступы бронхиальной астмы могут возникать в любое время суток, но чаще они отмечаются ночью, что связано с повышением во время сна. Типичным для бронхиальной астмы является приступ удушья: больной не может выдохнуть воздух, грудная клетка расширена и приподнята, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, пульс учащен. При этом больной принимает удобную для себя позу: сидит, опираясь руками о края кровати, плечи его приподняты, голова втянута – все это способствует включению в дыхательный акт вспомогательной мускулатуры. Внешне заметные симптомы: дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии, зрачки расширены, кожные покровы бледные, нередко бывает частый сухой, мучительный кашель. Пульс учащен. Из‑за затруднения с выдохом повышается внутригрудное давление, сильнее проявляются подкожные венозные стволы, а лицо может приобретать синюшный оттенок. Субъективно: у больного развивается страх смерти, из‑за чего застойный доминирующий очаг в ЦНС еще больше усиливается и проявления приступа обостряются в еще большей степени.
Бронхиальная астма атопической формы проявляется резким началом, но, быстро возникнув, приступ быстро и заканчивается чаще всего продуктивным кашлем: как только начинает отделяться мокрота, наступает улучшение. При инфекционно‑аллергической форме чаще начало приступа постепенное, но длиться он дольше. Кашель и мокрота прослеживаются на протяжении всего приступа.
Приступ исчезает сам по себе или после приема бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.
Приступ бронхиальной астмы редко возникает на фоне полного здоровья, обычно ему предшествует появление предвестников в виде беспокойства, раздражительности, повышенной возбудимости или, наоборот, угнетенности, вегетативных расстройств, неприятных ощущений в груди (першение, тяжесть, заложенность), звучных свистящих хрипов. Предвестниками приступа могут быть развивающиеся покраснение и зуд глаз, слезотечение, глаза становятся узкими, иногда даже опухают.
Тяжесть и периодичность приступов зависят от длительности болезни, степени поражения дыхательных путей и общего состояния больного. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких десятков минут; может наступать один – два раза в году, а может – до нескольких десятков в сутки. Поэтому следует обращать серьезное внимание на факторы, провоцирующие обострения, а также сезонную вариабельность симптомов (у многих больных особенно часто обострения проявляются весной и осенью) и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
Имеются несколько вариантов течения бронхиальной астмы: астматический бронхит , встречающийся преимущественно у детей раннего возраста, аллергическая пневмония , протекающая как пневмония с астматическим синдромом и характеризующаяся появлением эозинофильных инфильтратов в легких, и астматическое состояние , когда затруднение дыхания не заканчивается приступом, а держится несколько дней.
Лечение бронхиальной астмы должно учитывать индивидуальные особенности больного, возможный аллерген, период заболевания и характер изменений дыхательной системы. В первом периоде оно направлено на устранение имеющихся нарушений бронхиальной проходимости, обеспечение нормализации функций нервной системы и ее вегетативных отделов, компенсацию развивающейся дыхательной недостаточности. Для решения этих задач назначают препараты, способствующие расширению бронхов в комбинации с антигистаминными средствами. В дальнейшем в межприступных периодах задачами лечения являются нормализация функции внешнего дыхания, десенсибилизация и нормализация деятельности организма, ликвидация воспалительных изменений дыхательных путей и ликвидация очагов инфекции. Для сенсибилизации проводят специфическую и неспецифическую вакцинацию. Важным элементом лечения является диетотерапия, которая для больных бронхиальной астмой предусматривает ограничение углеводов и животных белков, а также исключение продуктов, вызывающих аллергическую реакцию и богатых экстрактивными веществами. Особое место в профилактике обострений бронхиальной астмы занимает повышение неспецифической сопротивляемости.
Недостаточное внимание к терапии бронхиальной астмы и прогрессирование заболевания обычно приводят к появлению и дальнейшему развитию распространенной обструкции бронхиального «дерева» различной степени выраженности.
Лечебная физкультура при бронхиальной астме оказывает положительное влияние на корковые процессы, способствует изменению общей реактивности организма больного и повышению иммунитета. Под влиянием специальных средств ЛФК снижается повышенный тонус гладкой мускулатуры бронхов, уменьшается отечность слизистой оболочки и устраняются основные патофизиологические механизмы нарушения бронхиальной проходимости в целом. Такие эффекты сопровождаются нормализацией моторно‑висцеральных и висцеро‑висцеральных рефлексов, что исключает патологическую импульсацию, направляющуюся от измененных дыхательных путей и внутренних органов в ЦНС. Важным эффектом применения физических упражнений является нормализация психического статуса больного благодаря устранению застойного патологического очага в ЦНС.
Основными задачами ЛФК при бронхиальной астме являются:
1) улучшение и нормализация бронхиальной проходимости;
2) облегчение эвакуации секрета из бронхиального дерева;
3) нормализация внешнего дыхания;
4) улучшение и восстановление нарушенных биомеханических механизмов дыхательного акта, увеличения подвижности грудной клетки и укрепления дыхательной мускулатуры;
5) укрепление иммунитета;
6) нормализация нервных процессов в ЦНС.
В ЛФК при бронхиальной астме используются специальные и общие средства.
Специальные средства ЛФК в основном рассчитаны на период обострения и ближайшее после него время. Они преимущественно ориентированы на решение первых четырех из указанных задач и применяются для воздействия непосредственно на различные стороны дыхательного процесса. Основное значение среди этих средств имеют дыхательные упражнения. Так, для улучшения бронхиальной проходимости и облегчения эвакуации секрета из бронхиального дерева достаточно эффективными оказываются дренирующие упражнения и упражнения с форсированным удлиненным и ступенчато‑удлиненным выдохом (при этом обращается внимание, чтобы вдох был поверхностным для предупреждения гипервентиляции). Для тренировки дыхательных мышц используются дыхательные упражнения с произнесением на выдохе ряда дрожащих, шипящих и свистящих звуков, когда создается сопротивление потоку выдыхаемого воздуха. Такие упражнения рефлекторно уменьшают спазмы бронхов, повышают концентрацию адреналина, расслабляющего бронхи, и облегчают отделение мокроты, что весьма важно во время приступа. Систематическое же их выполнение способствует увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы, а неэкономичный верхнегрудной тип дыхания сменяется нижнегрудным.
При освоении упражнений с удлиненным выдохом следует привлечь внимание больного к важности акцентированного выдоха, так как во время приступа прослеживаются затруднения именно с выдохом. Это обстоятельство провоцирует не только множественные нарушения в деятельности и самой дыхательной системы, и других систем жизнеобеспечения (в частности, сердечно‑сосудистой), но и вызывает у больного чувство страха из‑за возможности, как ему кажется, смерти. С другой стороны, умение произвольно регулировать и контролировать свое дыхание, доведенное до автоматизма, исключительно важно, потому что сразу же после произвольно выполненного больным выдоха острота приступа, как правило, начинает снижаться.
Как уже отмечалось, при непрерывном выполнении даже легких упражнений через определенное время (индивидуальное для каждого больного – от 20 – 30 сек. до нескольких минут и даже больше) появляются признаки приближающегося приступа бронхиальной астмы. Если же больной будет постепенно увеличивать (постепенно! – по несколько секунд в день) время выполнения упражнения, то наступление приступа будет все больше отдаляться, пока не прекратится полностью. Лучше всего для этого подходят циклические упражнения (ходьба, бег на месте и в движении, лыжи и пр.), которые следует выполнять в аэробном режиме.
При бронхиальной астме хороший эффект дают упражнения, выполняемые по системе парадоксальной дыхательной гимнастики Стрельниковой и по методу ВЛГД Бутейко.
Массаж при бронхиальной астме определяется текущим состоянием больного. Уже во время приступа можно проводить легкое поглаживание спины от надплечий вниз (1 – 1,5 мин), после чего сдавливают нижнюю часть грудной клетки, обхватив больного сзади руками, что облегчает выдох. По мере восстановления дыхания вновь проводят поглаживающий массаж спины, а затем спереди от подмышечных впадин к подгрудинному углу.
В межприступном периоде массаж проводят в положении больного сидя. Массируют спину, заднюю поверхность шеи, боковые и передние участки грудной клетки. Для точечного массажа используют слаботормозной метод (рис. 32). После этого больной делает удлиненный выдох, на фоне которого проводят с глубоким плавным надавливанием массаж по боковым поверхностям груди сверху‑вниз‑вперед. Затем больному предлагается делать короткие прерывистые резкие выдохи, во время каждого из которых проводят толчкообразные сдавливания его груди, сжимая ее наложенными спереди на грудь и сзади на спину ладонями.
Рис. 32. Точки акупунктуры, используемые при бронхиальной астме
Массаж проводят ежедневно по 15 – 20 мин в перерывах между выполнениями физических упражнений.
Не вызывает сомнения эффективность всех указанных средств ЛФК. Однако следует напомнить, что основной причиной бронхиальной астмы является нарушенный иммунитет. Хотя его текущее состояние определяется всеми обстоятельствами образа жизни, для тренировки иммунитета наиболее действенным средством является закаливание, в частности, повышение устойчивости к низким температурам. Кроме того, закаливание способствует снижению частоты простудно‑инфекционных заболеваний, которые, как уже отмечалось, сами по себе являются одной из важнейших причин развития заболевания. Средствами закаливания к холоду могут быть контрастный душ, ножные ванны и т.п., которые следует выполнять регулярно один – два раза в день. Кроме того, больному следует стараться больше ходить босиком дома, а летом – на природе.
После окончания острого периода болезни, связанного с лечением в стационаре, больные находятся на диспансерном учете, а дети при возобновлении занятий занимаются физкультурой в специальной медицинской группе. Вообще следует отметить необходимость занятий физкультурой для больных бронхиальной астмой в систематическом режиме в течение всей жизни.