Лечение обострений хобл.

Показания к госпитализации для обследования и лечения обострений ХОБЛ:

• значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное

развитие одышки в покое;

• тяжелые формы ХОБЛ;

•возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);

• невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами;

• серьезные сопутствующие заболевания;

• частые обострения;

• впервые проявившиеся аритмии;

• диагностическая неопределенность;

• пожилой возраст;

• недостаточная помощь дома.

Показания для направления в блок интенсивной терапии пациентов с обострениями ХОБЛ.

• Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию.

• Изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома).

• Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 <5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2 >8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз

(pH <7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

• Необходимость в искусственной вентиляции легких.

• Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах.

Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений ХОБЛ скорой помощью или в отделении больницы.

• Оцените тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки

• Назначьте управляемую кислородотерапию и повторите измерения газов артериальной крови через 30–60 мин

• Бронхолитики:

– увеличьте дозы и/или частоту приема

– комбинируйте β2-агонисты и антихолинергические препараты

– используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры

– рассмотрите возможность внутривенного введения аминофиллина, если необходимо

• Добавьте пероральные или внутривенные ГКС – эффективно и безопасно применение доз преднизолона перорального от 30 до 40 мг в течение 7-10 дней.

• При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков

• Рассмотрите возможность искусственной вентиляции легких

• В течение всего периода терапии:

– мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ

– рассматривайте возможность подкожного введения гепарина

– выявляйте и лечите сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии)

– тщательно мониторируйте состояние пациента.

Антибактериальная терапия – назначается при увеличении одышки+увеличения объема мокроты+появление гнойной мокроты или при сочетании любых двух из трех признаков.

*Факторы риска неблагоприятного исхода у пациентов с обострением ХОБЛ: наличие сопутствующих заболеваний, тяжелая форма ХОБЛ, частые обострения (более 3 в год), применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца.

Показания относительные противопоказания для инвазивной вентиляции легких:

Показания

• Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота

• Ацидоз от умеренного до тяжелого (pH ≤7,35) и/или гиперкапния (PaCO2 >6 кПа,или 45 мм рт. ст.)

• Частота дыхательных движений >25 в минуту

Противопоказания (может присутствовать любой из них)

• Остановка дыхания

• Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда)

• Изменения ментального статуса; неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

• Высокий риск аспирации

• Вязкий или обильный бронхиальный секрет

• Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция

• Черепно-лицевая травма

• Некорригируемая назофарингеальная патология

• Ожоги

• Чрезмерное ожирение

Показания к искусственной вентиляции легких.

• Непереносимость неинвазивной вентиляции легких или неудача неинвазивной вентиляции легких (или выполнение одного из критериев исключении.

• Тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота.

• Частота дыхательных движений >35 в минуту.

• Жизнеугрожающая гипоксемия.

• Тяжелый ацидоз (pH <7,25) и/или гиперкапния (PaCO2 >8 кПа, или 60 мм рт. ст.)

• Остановка дыхания

• Сонливость, нарушенный ментальный статус

• Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок)

• Другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, баротравма, массивный плевральный выпот)

Критерии выписки пациента из стационара после обострения ХОБЛ.

• Потребность в ингаляционных β2-агонистах не чаще чем каждые 4 ч.

• Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате.

• Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки.

• Клиническая стабильность состояния в течение 12–24 ч.

• Стабильные значения газов артериальной крови в течение 12–24 ч.

• Пациент (или лицо, оказывающее помощь на дому) полностью понимает правильную схему приема препаратов.

• Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием).

• Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту.

Особенности терапевтической тактики у больных с сочетанными формами нарушений коронарной гемодинамики и функции внешенего дыхания.

При сочетании ишемической болезни сердца и ХОБЛ лишь у ограниченного числа больных коронарная недостаточность характеризуется стенокардией напряжения. У больных ХОБЛ существенно чаще. Чем в общей популяции наблюдаются малосимптомные, в том числе безболевые формы ишемической болезни сердца. Стенокардитический синдром у больных ХОБЛ может быть замаскирован одышкой, а приступообразная одышка может быть клиническим эквивалентом стенокардии.

Артериальная гипертензия при сочетании с ХОБЛ осложнятеся посткаппилярной легочной кипертензией с последующим отеком интерстиция, формированием пневмосклероза и необратимого компонента бронхиальной обструкции. Усугубление бронхообструкции в сочетании с венозной легочной гипертензией создает условия для появления и быстрой стабилизации артериальной легочной гипертензии с повышением нагрузоки на правые отделы сердца. Неконтролируемая бронхиальная обструкция и частые приступы удушья являются мощными стрессорными факторами и негативно влияют на артериальную гипертензию.

При выборе рациональной медикаментозной терапии у больных с сочетанием ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и ХОБЛ необходимо учитывать возможность развития ятрогенного обострения сопутствующей патологии.

Влияние на органы дыхания некоторых лекарственных препаратов, применяемых в кардиологии.

Нитроглицерин. При ХОБЛ в тех участках легких, где альвеолярная гипоксия, обусловленная плохой вентиляцией, приводит к физиологической легочной вазоконстрикции, под влиянием нитроглицерина угнетается механизм гипоксической вазоконстрикции и увеличивается перфузия плохо вентилируемых или невентилируемых альвеол и нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения в легких, в виду чего увеличивается примесь венозной крови и понижается РаО2.

При использовании нитратов у больных ХОБЛ и легочной гипертензии как при разовом, так и при курсовом лечении, отмечается снижение давления в легочной артерии и улучшение показателей функции внешнего дыхания. Однако, снижение систолического давления в легочной артерии сопровождается уменьшением сердечного выброса и доставки кислорода к тканям. Это не оправдывает применение нитратов с целью снижения давления в малом круге кровообращения у больных ХОБЛ.

Бета-адреноблокаторы. При однократном и курсовом применении неселективных бета-блокаторов без собственной симпатомиметической активности (пропранолол, надолол, соталол, тимолол) ухудшаются основные объемно-скоростные показатели функции внешнего дыхания, что сопровождается одышкой, приступами удушья, кашлем у пациентов как с сопутствующей ХОБЛ так и без нее. Эти препараты блокируют чувствительность бронхов к воздействию бронходилятаторов из группы бета-агонистов при разовом и курсовом приеме.

Бета-блокаторы с высокой кардиоселективностью не вызывают побочных бронхолегочных явлений и могут с успехом использоваться при лечении больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензии сопутствующей ХОБЛ. У части больных может быть ухудшение бронхиальной проходимости, тогда препарат необходимо отменить.

Амиодарон (кордарон). При использовании амиодарона возможно развитие фиброзирующего альвеолита, интерстициальной пневомнии, обусловленное токсическим действием высвобожденных китслородных радикалов, а также липофосфолипидозом вследствие ингибирования фосфолипазы с образованием пенистых клеток и пенистых макрофагов, что приводит к диффузному изменению альвеол. Интерстициальный пневмонит или фиброз легких клинически проявляются тяжелой одышкой хрипами в легких, резким ухудшением показателей функции внешнего дыхания, повышением СОЭ, уровня лактатдегидрогеназы. Рентгенологически в легких выявляются очаговые рассеянные интерстициальные изменения. При длительном применении амиодарона рекомендуется проводить рентгенологическое исследование.

Антагонисты кальция. Среди побочных эффектов этой группы препаратов не отмечено каких-либо негативных влияний на органы дыхания. Антагонисты кальция оказывают профилактическое действие при гиперреактивности бронхов,связанной с ингаляцией гистамина, ацетилхолина,с постнагрузочным и Холодовым спазмом бронхов. Способны усиливать бронходилятирующее действие симпатомиметиков и метилксантинов при их сочетанном применении. При ХОБЛ и хроническом легочном сердце в результате применения антагонистов кальция снижается давление в легочной артерии, повышается бронхиальная проходимость, улучшается газовый состав крови, улучшается качество жизни и снижение смертности.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. У больных с различной патологией возможно развитие сухого непродуктивного кашля. Частота появления кашля варьирует от 0,7 до 25%. Частота равзития кашля у женщин и некурящих в два раза выше, чем у мужчин и курильщиков.

Сердечные гликозиды. У больных ХОБЛ в условиях гипоксии и приема бета-агонистов высок риск развития гликозидной интоксикации.

Диуретики. У больных с ХОБЛ и легочной гипертензией уменьшение внутрисосудистого объема жидкости под воздействием диуретиков приводит к улучшению легочной гемодинамики и газообмена. Однако, при правожелудочковой недостаточности сердечный выброс больше зависит от преднагрузки, и, следовательно, чрезмерное уменьшение внутрисосудистого объема жидкости может привести к ограничению объема наполнения правого желудочка и снижению сердечного выброса.

Другим побочным эффектом мочегонной терапии является метаболический алкалоз, который у больных ХОБЛ может вызвать угнетение активности дыхательного центра и ухудшению показателей газообмена.

Возможен высокий риск развития гипокалиемии у больных, получающих одновременно терапию диуретиками и бета-агонистами или теофиллином.

Фуросемид стимулируя выработку простагландинов типа Е2, расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и бронхов. Спиронолактон (верошпирон) блокирует медленные кальциевые каналы и, повышая суточную экскрецию протогландинов типа Е2, расширяет легочные сосуды, уменьшает давление в правом предсердии, желудочках сердца, достоверно снижает легочное сосудистое сопротивление.

Таким образов, в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и ХОБЛ могут быть использованы все основные группы антиангинальных (антиишемических) и противогипертензивных лекарственных средств.