Задача № 1

Пациент У., 56 лет, на приеме у пульмонолога предъявляет жалобы на одышку экспираторного характера при повседневной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; кашель сухой, периодически со скудной желтоватой мокротой в утренние часы. Кашель продолжается по 3 месяца ежегодно в течение последних 22 лет. Последние 12 лет стал отмечать одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при разговоре. Усилился кашель, периодически появляется мокрота густая, скудная, желто-зеленоватого цвета.

В анамнезе: Курит 40 лет по 2 пачки в сутки. Работает дворником. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены.

При осмотре: Кожные покровы влажные. Температура 37,5 С. Акроцианоз. Цианоз слизистых губ. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2,5 см. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в минуту. АД 130 и 82 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберной дуги. Отеков нет.

Ан крови: эр 4,42 х 10 ¹²/л, Нв=155г/л, Нt=50%, л - 6,4х10 ⁹/л, п - 6%, с – 62%, э-3%, л- 25% , м – 4%, СОЭ 28 мм час. Мокрота – вязкая, зеленого цвета, примесь гноя. Лейкоциты 100 в п/з, эр –нет. Общий белок 72 г/л. Глюкоза крови 5,0 ммоль/л. Креатинин 88, мочевина 4,7. ФВД - ОФВ₁ 31%, ЖЕЛ 52%, индекс Тиффно 57%. При пробе с сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ₁ 6,12%.

Рентгенография легких прилагается.

Вопросы к задаче:

1. Выберите основной клинический синдром.

2. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

3.Назначте лечение пациенту.

Эталон ответа к задаче № 4

1. Основной клинический синдром: бронхиальной обструкции.

2. ХОБЛ, бронхитический вариант, Ш стадия, в фазе инфекционного обострения. Индекс курения 80 пачка/лет. ДН П ст.

3.Необходима госпитализация в специализированное отделение для обследования и подбора адекватной терапии.Диета ОВД. Режим общий.

Беродуал 0,5 мл – 1 мл х 3 раза в день через небулайзер (комбинация м-холиноблокатора и ₂-адреномиметика. Показан при бронхообструктивном синдроме. Противопоказан при беременности, гиперчувствительности к нему, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, повышении АД, вызывает побочные эффекты в виде сухости во рту, повышения вязкости мокроты).

Или пролонгированный м-холинолитик – спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м₃-холинорецепторов в дыхательных путях). Показан для базисной терапии. Противопоказан при беременности и кормлении грудью. Вызывает сухость во рту, запор, кашель, тахикардию, затрудненное мочеиспускание.

Так как имеется инфекционное обострение назначить антибактериальный препарат левофлоксацин 500 мг в сутки или амоксициллин/клавуланат 1 г х 2 р в сутки внутрь в течение 5-7 дней.

Ингаляционные ГКС: будесонид 500 мкг 2 р в сутки через ДАИ или комбинированные препараты серетид 25/125 мкг 2 вд 2 р, симбикорт 4,5/160 мкг 2 вд 2 р.

Кислородотерапия при сатурации кислорода менее 92%. Малопоточная кислородотерапия 5 л\мин не менее 15 часов в сутки.

ЛФК. Дыхательная гимнастика. Аэрозольтерапия с 0,9% раствором хлорида натрия или щелочной минеральной водой, лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез при ЦИК более 90.

При наличии буллезной эмфиземы легких возможно их хирургическое удаление.