Глава 2. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) - группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Исходы заболевания:

• нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ ;

• рак ПЖ (РПЖ)

Эпидемиология.

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6%.

За последние годы отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП

Классификация ХП.

По морфологическим признакам:

• интерстициально-отечный;

• паренхиматозный;

• фиброзно-склеротический (индуративный);

• гиперпластический (псевдотуморозный);

• кистозный.

По клиническим проявлениям:

• болевой вариант;

• гипосекреторный;

• астеноневротический (ипохондрический);

• латентный;

• сочетанный.

По характеру клинического течения:

• редко рецидивирующий;

• часто рецидивирующий;

• персистирующий.

По этиологии:

• билиарнозависимый;

• алкогольный;

• дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);

• инфекционный;

• лекарственный;

• идиопатический.

• Осложнения:

• нарушения оттока желчи;

• портальная гипертензия (подпеченочная форма);

• инфекционные (холангит, абсцессы);

• воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментатив­ный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недо­статочность);

• эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные.

К первичным панкре­атитам относят формы, когда ПЖ — это орган-мишень, ее поражение первично (токсико-метаболический, наследственный, аутоиммунный, идиопатический ХП).

Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или как одно из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

Токсико-метаболический ХП:

• алкоголь;

• курение;

• медикаменты;

• токсины;

• гиперкальциемия;

• гиперпаратиреоидизм;

• гиперлипидемия;

• ХБП(ХПН);

• сахарный диабет.

Идиопатический ХП:

• ранний и поздний идиопатический ХП;

• тропический ХП;

• наследственный ХП;

• аутоиммунный ХП.

Рецидивирующий и тяжелый ХП:

• постнекротический тяжелый;

• рецидивирующий ХП;

• сосудистые заболевания;

• постлучевой ХП.

Обструктивный ХП:

• патология сфинктера Одди;

• протоковая обструкция (например, опухолью);

• периампулярные кисты стенки ДПК;

• посттравматические рубцовые изменения ГПП.

Патогенетические механизмы (общие для всех этиологических форм заболевания):

• очаговые фазовые деструктивные изменения за счет экзогенных факторов (алкоголь и т.п.), протоковой гипертензии (обструкция, отек);

• интрапанкреатическая активация проферментов;

• воспалительная инфильтрация паренхимы ПЖ;

• прогрессирующий фиброз паренхимы;

• развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Клиническая картина.

Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль. Экзокринная недостаточность ПЖ (синдром мальабсорбции, стеаторея, трофологическая недостаточность).

Начальный период (чаще — до 10 лет), характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.

Основные проявления обострения — боли разной интенсивности и локализации; боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем этаже живота, зачастую принимает опоясывающий характер. Боль исходно может быть локализована на спине. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков).

Варианты болевого абдоминального синдрома при ХП:

- язвенно-подобный; по типу левосторонней почечной колики;

- синдром правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);

- дисмоторный болевой синдром;

- распространенный болевой синдром (без четкой локализации).

Диспептический симптомокомплекс носит сопутствующий характер.

Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще после 10 лет течения заболевания). Боли уступают свое место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует трофологическая недостаточность.

Осложненный вариант течения ХП: изменение «привычного» варианта клинической картины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения.

Диагностика.

Анамнез - перенесенный ранее тяжелый ОП, рецидивиру- ющий ОП (например, билиарно-зависимый. Семейный анамнез, спектр сопутствующих заболеваний, определить наличие и выраженность экзогенных токсических воздействий.

Физикальное обследование.

Общее состояние больного может быть различным – от удовлетворительного до крайне тяжелого.

Язык обложен, иногда суховат.

Симптомы, связанные со значительным отеком ПЖ:

• субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек (ранняя желтуха) и кожи, уменьшающиеся и исчезающие по мере уменьшения болевого синд­рома;

• вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

• симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

• икота (раздражение диафрагмального нерва);

• симптомы белково-энергетической недостаточности:

• тотальная мышечная гипотрофия (маразм);

• мягкие, рыхлые отеки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях;

• синдром Эдельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, ее диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

• симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

• синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над областью ПЖ.

При поверхностной пальпации можно определить болезненность в эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляют болезненность в проекции ПЖ. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена условно свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица тела ПЖ.

Дополнительное симптомы:

• боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

• симптом Мюсси слева - боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

• симптом Ниднера - при пальпации всей ладонью хорошо определяется пуль­сация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;

• симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты.