Глава 2. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит или пиелонефрит — вялотекущее, периодически обос­тряющееся бактериальное воспаление интерстиция почки, приво­дящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

Пиелонефрит является частым заболеванием во всех возрастных группах. Частота составляет 0,82—1,46 на 1000 населения.

Женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины.

Этиология.

Наиболее частые возбудители пиелонефрита: представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки): из которых на долю Escherichia coli приходится около 80% (при неосложненном пиелонефрите), реже - Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.. При осложненном пиелонефрите - Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis.

Патогенез.

Основные пути проникновения инфекции в почку — уриногенный, или вос­ходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме — аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных инфекций считают возможным и лимфогенный путь инфицирования.

Возникновению воспалительного процесса способствуют нарушения уродинамики функциональной или органической природы, препятствующие нормальному оттоку мочи и повышающие вероятность ее инфицирования. Повышение давле­ния в чашечно-лоханочной системе ведет к сдавлению тонкостенных форникальных вен, их разрыву с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки с возможным вторичным гематогенным инфицированием почечной коры и интерстиция. Часто причиной развития хронического необструктивного пиелонефрита становится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся при дискоординации уродинамических процессов, при наруше­нии возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Длительному существованию пузырно-мочеточникового рефлюкса часто сопутствует пролиферация соединительной ткани в интерстиции почки с ее смор­щиванием. При преобладании в сморщенной почке процессов периваскулярного склероза, как правило, у больного развивается прогрессирующая артериальная гипертензия. Она возникает гораздо реже при преимущественно перигломерулярном и перитубулярном склерозе.

Определенное место в патогенезе первичного необструктивного хроническо­го пиелонефрита отводят гормональным особенностям женского организма, в частности, роли прогестерона как β-адреномиметика, его влиянию на уродинамику верхних мочевыводящих путей, что проявляется склонностью к гипотонии, гипокинезии, снижению сократительной способности мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников, снижению их толерантности к функцио­нальной нагрузке.

Среди факторов риска заболевания пиелонефритом наиболее значимы следу­ющие:

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обусловленный нарушениями формирова­ния мочеточниково-пузырного сегмента или дисфункцией мочевого пузыря;

- аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз почек, нефроптоз;

- факторы окклюзии мочевых путей — почечно-каменная болезнь, опухоли мочевых путей, аденома простаты;

- беременность;

- сахарный диабет;

- болезни, требующие иммуносупрессивной терапии;

- обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

- радиационные, химические, токсические воздействия, физические факторы (охлаждение, травма);

- операции, инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях, их наружное постоянное дренирование.

Патоморфология.

Важнейший признак, позволяющий дифференцировать пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений почек, — обязательное вовлечение в воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы почек.

Классификация.

Различают обструктивный и необструктивный хронический пиелонефрит, кото­рый может быть одно- и двухсторонним. Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. В основе обструктивного пиело­нефрита всегда лежат расстройства уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и факторы механической окклюзии верхних мочевыводящих путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, стриктура моче­точника, сдавление его извне и др.), сопровождаемые нарушением пассажа мочи из почки в мочевой пузырь.

Обострение пиелонефрита, которое следует рассматривать как острый воспа­лительный процесс, может протекать в виде серозного (обратимый) и гнойного (необратимый, деструктивный) воспаления, протекающего в форме апостематозного нефрита, абсцесса, карбункулов почки. В запущенных случаях могут возникать очаговый и диффузный паранефрит и флегмона забрюшинного пространства.