Глава 2. Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание, респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Эпидемиология

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям. По данным ВОЗ (1996), распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 : 1000, среди женщин - 7,33 : 1000. Преобладают лица старше 40 лет. ХОБЛ как причина смертности занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет.

Этиология и патогенез

ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести проявляется хроническим воспалительным процессом с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей и легочной паренхимы. Для больных ХОБЛ характерны снижение максимальной скорости выдоха и медленное, постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей.

Основные факторы риска (GOLD, 2006).

Генетические.

Вдыхание вредоносных частиц:

- табакокурение;

- производственные пыли (органические и неорганические);

- домашняя пыль (экология жилища);

- пыль вне дома (экология окружающей среды);

Рост и развитие легких.

Оксидативный стресс.

Пол.

Возраст.

Респираторные инфекции.

Социоэкономический статус питания.

Коморбидные состояния.

Хроническое воспаление при ХОБЛ – ключевой элемент прогресси­рования заболевания. Основными компонентами патогенеза хронического воспаления является оксидативный стресс, протеолитическая деструкция ткани, иммунная недостаточность, колонизация микроорганизмов. Основ­ные этапы патогенеза ХОБЛ представлены в таблице 32-1.

Таблица 32-1

Схема патогенеза ХОБЛ

Факторы риска
Нарушение мукоцилиарного транспорта		Дефекты слизеобразования		Инфильтрация клетками-эффекторами		Местный иммунодефицит		Колони-зация микроор-ганизмов
Спазм, отек, мукостаз
Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы
Нарушение вентиляционно- перфузионных отношений	Гипоксия Гиперкапния		Активация инфекции		Легочная гипертензия Легочное сердце		Эритроцитоз Гипервискозный синдром		Утомле-ние дыха-тельной муску-латуры
Снижение качества жизни

Примечание. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушение бронхиальной проходимости и развитию эмфиземы.

Условно основные механизмы патогенеза ХОБЛ можно разделить на пять составных частей, взаимно дополняющих друг друга (табл. 32-2).

Таблица 32-2

Основные патогенетические механизмы хобл

Группы механизмов	Уровни нарушения
Воспаление	Увеличение числа клеток воспаления и их активация СD8^+- лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейтрофилы Увеличение продукции медиаторов воспаления ИЛ-8, ФНОα, лейкотриены-В4, оксиданты Нарушение баланса протеазы/антипротеазы Колонизация микроорганизмов
Мукоцилиарная дисфункция	Гиперсекреция бронхиальной слизи Редукция мукоцилиарного транспорта Повреждение слизистой
Структурные изменения	Гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток Гипертрофия слизистых желез Гипертрофия гладкой мускулатуры Фиброз воздухоносных путей Разрушение альвеол
Снижение скорости потока выдыхаемого воздуха	Обструкция/нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам, спазм и гипертрофия гладкой мускулатуры, отек слизистой Потеря эластической тяги альвеол
Системный (внелегочные) механизмы	Гипотрофия Снижение индекса массы тела Остеопения, остеопороз Повреждение скелетных мышц: слабость, гипотрофия

Примечание. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Факторы, провоцирующие обострение заболевания:

• бронхолегочная инфекция;

• повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

• неадекватная физическая нагрузка.

Классификация ХОБЛ.

Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД при разных стадиях ХОБЛ представлены в таблице 32-3.

Таблица 32-3

Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД

Стадии ХОБЛ	Основные клинические признаки	Функциональные показатели
I стадия (легкая)	Непостоянный кашель. Одышка лишь при физической нагрузке или отсутствует	ОФД1/ФЖЕЛ<70 % ОФВ1 ≥ 80% от должных величин
II стадия (средне- тяжелая)	Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при физической нагрузке.	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 50% ≤ ОФВ1 < 80%
III стадия (тяжелая)	Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 30% ≤ ОФВ1 < 50%
IV стадия (крайне тяжелая)	Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности	ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%

Примечание. Пульмонология: Национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Для диагностики ХОБЛ наибольшее значение имеют следующие показатели:

ОФВ₁– объем форсированного выдоха в первую секунду,

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ОФВ₁/ФЖЕЛ – индекс Тиффно

Для исследования обратимости обструкции проводят спирометрию с любым бронходилататором. При необратимости обструкции показатель ОФВ₁увеличивается не более чем на 10%.