Глава 3. Подагра
Подагра– системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией, обусловленного внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Термин «подагра» имеет греческое происхождение и составлен из слов “podus” - нога и “agrios” – жестокий.
В книге «Болезни древних людей» Рохлин Д.Г. описывает обнаруженные им плюсневые кости со следами подагры при раскопках богатых погребений в Новгороде («... вот следствие постоянных пиров с объеданием и возлияниями»). В древности люди умоляли подагру о пощаде: «Будь милостива к нам, ты, всему миру известная и всех устрашающая подагра, пусть причиняемая тобою боль будет легкой и кратковременной, а не ужасной и невыносимой, пусть она не превращает нас в калек» (Лукиан).
Эпидемиология
По экспертным оценкам, подагрой страдает не менее 0,1-1% взрослого населения. Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1— 9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год - соответственно 1 — 3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин. Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1.
Пик заболеваемости: 40—50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин.
Этиология
Подагра возникает вследствие различных по происхождению нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови – гиперурикемии. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 360 ммоль/л.
Выделяют первичную и вторичную подагру (гиперурикемию). Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты.
Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин) – составные части нуклеиновых кислот, а также пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ и подобные соединения. Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами.
У больных первичной подагрой причиной заболевания являются нарушения выведения мочевой кислоты почками.
Выведение уратов через почки включает четыре фазы: фильтрацию в клубочках, реабсорбцию в проксимальных канальцах, секрецию уратов, постсекреторную реабсорбцию. У больных подагрой наблюдаются как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты (снижение секреции, повышение реабсорбции), так и комбинированные нарушения.
Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и главным условием развития подагры, максимальной выраженности достигает уже к 25 годам. Однако средний возраст начала подагры составляет только 47 лет, т.к. для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретенными факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих много пуринов; избыточная масса тела.
Известен афоризм: «Партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия».
Причины развития вторичной подагры обусловлены повышенным образованием уратов, замедлением выведения уратов почками или комбинацией этих нарушений.
Причины повышенного образования мочевой кислоты:
истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких;
острые и хронические лейкозы, множественная миелома, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли;
гиперпаратиреоз;
псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи);
гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии;
некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда);
инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия в первые 10 дней);
гипоксемия;
значительная перегрузка скелетных мышц;
избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами;
злоупотребление алкогольными напитками;
гликогеноз I, III, V и VII типа.
Причины замедления выведения мочевой кислоты почками:
терминальная почечная недостаточность;
заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцевыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз);
кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты;
прием диуретических средств;
обезвоживание;
бериллиоз.
Другие (не вполне выясненные) причины:
- свинцовая интоксикация (в том числе, использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды);
- гиперпаратиреоз;
- саркоидоз;
- гипотиреоз;
- нерациональное и неконтролируемое применение различных медикаментов (адельфан и его аналоги, препараты, содержащие тиазиды, и сам гипотиазид, малые дозы салицилатов, сульфаниламидные средства, антибиотики широкого спектра действия, кофеин, теофиллин (эуфиллин), циклоспорин, пиразинамид, этамбутамол);
- артериальная гипертензия.