Недостаточность клапана аорты

Недостаточность клапана аорты - патологическое состояние, при котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек (так называемая аортальная регургитация).

Этиология 1) хроническая ревматическая болезнь сердца; 2) инфек-ционный эндокардитом; 3) сифилитический аортит; 4) атеросклероз; 5) ан-килозирующий спондилоартрит; 6) врожденные поражения.

Патогенез.

Основные гемодинамические сдвиги вызваны значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек («аортальная регургитация») в период его диастолы в результате неполного смыкания створок клапана аорты. Вследствие такой гемодинамической перегрузки левый желудочек дилатируется и гипертрофируется (рис. 7-8). Компенсация длится долгое время за счет мощного левого желудочка.

Если давление в полости левого предсердия превысит 25 мм рт.ст., то возникает легочная гипертензия («пассивная») с реакцией правых отделов сердца. В дальнейшем возможно развитие правожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина.

Прямые («клапанные») признаки,обусловленные нарушением функционирования клапана аорты.

Косвенные признаки:

а) левожелудочковые, обусловленные компенсаторной гиперфункцией и гипертрофией левого желудочка;

б) сосудистые, обусловленные нарушением кровотока в различных сосудистых областях вследствие увеличения сердечного выброса и резкого колебания давления в артериальном русле.

Признаки застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения.

Прямые признаки.

Диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек. Этот шум имеет ряд характерных особенностей: он возникает сразу после IIтона, постепенно уменьшаясь в своей интенсивности к концу диастолы. Шум отличается мягким, дующим тембром.

Лучше всего шум выслушивается в третьем-четвертом межреберьях, у левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в левый желудочек.

Второй главный признак - ослабление или полное исчезновение IIтона в результате сморщивания створок клапана аорты.

Степень ослабления звучности IIтона пропорциональна выраженности дефекта клапана.

Косвенные признаки.

«Левожелудочковые» признаки -усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, смещение левой границы сердца влево.

«Сосудистые» признаки - бледность кожных покровов, обусловленная быстрым оттоком крови из мелких артериол. Пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий, капиллярный пульс: синхронное с пульсом изменение в интенсивности окраски ногтевого ложа.

Изменение артериального давления и пульса. При выраженном пороке систолическое давление повышается, а диастолическое снижается, так что амплитуда пульсового давления возрастает. Пульс высокий и скорый.

При выслушивании периферических артерий выявляется ряд характерных симптомов: двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.

ЭКГ.

Увеличивается амплитуда зубцов R в отведенииV_5,6 иS в отведенииV_1,2, появляются высокие заостренные зубцыТ в отведенииV_5,6.

При развитии сердечной недостаточности отмечаются характерные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST в отведенииV_5,6, в этих же отведениях зубецТ становится двухфазным или негативным.

Рентгенологическое исследование.

В период компенсации порока размеры сердца незначительно увеличены.

При выраженной аортальной недостаточности сердце значительно расширено за счет левого желудочка. Тень аорты обычно диффузно расширена, амплитуда ее пульсации, как и пульсации левого желудочка, увеличена.

При развитии сердечной недостаточности появляются признаки легочной гипертензии, а в дальнейшем - увеличение правого желудочка.

Эхокардиография.

Выявляет расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана.

Течение порока.

Отличается значительным разнообразием. Недостаточность кровообращения может отсутствовать длительное время, однако, возникнув, симптомы декомпенсации держатся стойко и, несмотря на интенсивное лечение, почти никогда полностью не исчезают.

Условно выделяют три периода течения порока.

Первый период – усиленная работа левого желудочка.

Второй период -нарушение сократительной функции левого желудочка и более или менее острое развитие легочной гипертензии. В этот период возникают приступы сердечной астмы и может наступить смерть.

Третий период - развитие правожелудочковой недостаточности, может уменьшиться одышка за счет снижения давления в легочной артерии. Период сердечной недостаточности у больных аортальным пороком длится недолго (2-3 года) в отличие от больных митральными пороками.

Осложнений у больных с аортальной недостаточностью, типичных только для этого порока, не наблюдается.

Недостаточность клапана аорты является пороком сердца, на фоне которого может развиться инфекционный эндокардит.

Сочетание стеноза устья аорты и аортальной недостаточности.

При наличии значительного стеноза устья аорты и аортальной недостаточности определяется систолический градиент между левым желудочком и аортой, равный 25 мм рт.ст., и, кроме этого, значительная регургитация через аортальный клапан в левый желудочек. Такое сочетанное поражение имеет течение, сходное с таковым при изолированном стенозе устья аорты.

Преобладание аортальной недостаточности при сочетанном поражении определяется на основании выраженности периферических сосудистых симптомов: снижения диастолического давления, высокого скорого пульса.

Абсолютным показанием к хирургическому лечениюявляются митральные пороки ФКIIIиIVпоNYHA(ХСН). При ФКIIпоказания относительны.

В случае ФК Iбольные не нуждаются в хирургическом лечении.

Противопоказанием к операции является терминальная, дистрофическая стадия болезни.

При митральном стенозе площадь атриовентрикулярного отверстия менее 1,5 см² является показанием к хирургической коррекции порока.

Показаниями к хирургическому лечению являются аортальные пороки клапанов сердца ФК III-IV.

Прямое показание к операции - появление одного или нескольких клинических признаков: обмороков, сердечной астмы, ангинозных болей, выраженной кардиомегалии и признаков перегрузки левого желудочка на ЭКГ.

Относительные показания к хирургическому лечению- наличие систолического аортального градиента более 50 мм рт.ст. при изолированном аортальном стенозе или повышение конечного диастолического давления в левом желудочке более 15 мм рт.ст. при выраженной аортальной недостаточности.

После хирургического лечения основные патогенетические механизмы нарушения кровообращения ликвидируются, однако больные должны находится на диспансерном учете в кардиоревматологических диспансерах поликлиник с целью выявления активности ревматического процесса и возможных осложнений: тромбоэмболий, инфекционного протезного эндокардита, паравальвулярных фистул.

В последующемревматолог ведет за пациентом диспансерное наблюдение и осуществляет профилактические меры или так называемую вторичную профилактику, чтобы предупредить повторные атаки заболевания.

Вторичная профилактиказаключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия - бензатин бензил-пенициллина - экстенциллина. Применение этого препарата играет огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снижая их число в 4-17 раз.

Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН, показали, что экстенциллин обладает заметным фармакокинетическим преимуществом в сравнении с бициллином-5 по основному параметру - длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока), более 5 лет или пожизненно.

Показаниями для антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита (ИЭ) у больных ревматическими пороками сердца (РПС) считаются хирургические вмешательства и инструментальные манипуляции:

а) на желудочно-кишечном тракте - дилатация стриктуры пищевода, эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза, операции на желчных путях или кишечнике, сопровождающиеся нарушением целостности слизистой оболочки последнего;

б) на мочевыводящих путях - вмешательства на простате, цистоскопия, дилатация уретры.

Антибиотикопрофилактика показана всем страдающим РПС (схема 7-1) при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т, д.

В случае неожиданного кровотечения во время тех или иных стоматологических манипуляций (установка ортодонтических скобок, удаление швов и другие), не требовавших предварительного приема антимикробных средств, назначение антибиотиков в течение 2 часов после вмешательства также будет эффективным.

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца (см. главу: хроническая сердечная недостаточность).

Схема 7-1. Антибиотикопрофилактика ИЭ у больных РПС (Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М., 2007)