71. Диагностические критерии острой пневмонии у детей.

См. выше

72. Дифференциальный диагноз острой пневмонии и бронхитов

Дифференциальный диагноз. Острую пневмонию дифференцируют от гриппа, ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом, бронхиоли-том и синдромом крупа, от инородного тела, продромы кори, а у новорожденных также от синдрома дыхательных расстройств при неинфекционных пневмониях. Кроме того, в некоторых случаях лобарную пневмонию необходимо дифференцировать от острого аппендицита, перитонита и менингита.

Бронхит и бронхиолит нередко осложняют грипп и ОРВИ, предшествуют пневмонии и сопровождают ее в виде диффузного или местного процесса, вызывая образование разнокалиберных влажных хрипов. Поэтому в некоторых случаях дифференциальный диагноз бывает затруднительным.

При остром бронхите интоксикация и дыхательная недостаточность отсутствуют или выражены незначительно. Температура тела субфебрильная или нормальная. Отмечаются диффузные изменения в легких: коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание, грубые, сухие, а также крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы над всеми легочными полями. Количество их уменьшается при откашливании или отсасывании слизи, туалете носа. На рентгенограммах обнаруживается усиление сосудисто-интерстициального рисунка в медиальных (прикорневых) зонах, сочность корней, краевая эмфизема. Изменений в анализах периферической крови, как правило, нет.

Бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого года жизни. По своим клиническим проявлениям он часто сходен с острой очаговой пневмонией и рассматривается иногда как пограничное состояние. Диффузное поражение мельчайших бронхов и бронхиол, вызываемое обычно респираторно-синцитиальным вирусом, сопровождается обструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью II - III степени. Нарушение состояния и самочувствия ребенка обусловлено развивающейся гипоксемией. Проявлениями обструкции являются недостаточное отделение мокроты, частый, мучительный кашель (иногда спастический, приступообразный); смешанная, вначале инспираторная, затем больше экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Нередко наблюдается кратковременное апноэ. Нарастает эмфизема, прослушиваются мелко-, среднепузырчатые влажные и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Локальных изменений обнаружить не удается. В наиболее тяжелых случаях дыхание едва прослушивается, а хрипы исчезают. На рентгенограмме обнаруживаются: резкая эмфизема, усиление интерстициального и сосудистого рисунка в прикорневых зонах, перибронхиальные уплотнения ("муфты") и сосудистые тени; очаговые изменения отсутствуют. В периферической крови отмечаются лейкопения и лимфоцитоз. Для бронхиолита характерна цикличность течения: заболевание продолжается 6 - 8 дней, обструктивный синдром быстро нарастает, но сохраняется всего 1-2 дня или даже несколько часов, рентгенологические изменения исчезают через 3 - 5 дней. Большинство детей выздоравливает. Летальность составляет около 1 %.

73. Острые бронхиты у детей. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Лечение.

Бронхит - воспалительное заболевание бронхов без очаговых и инфильтративных поражений легочной ткани.

Эпидемиология, этиология и основные элементы патогенеза

Как самостоятельное заболевание, бронхиты у детей встречаются редко и являются большей частью осложнением (проявлением) острых респираторных вирусных инфекций, реже бронхиты вызываются бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями. Необходимо, отметить, что этиология бронхита различается в зависимости от клинической формы и возраста больного. В последние годы придают значение интраламинарному генезу брохитов т.е. активации эндогенной (собственной) микрофлоры.

Рапространённость острых брохитов у детей 100-200 заболеваний на 1000 детей в год. На первом году жизни заболеваемость составляет 75, а у детей до 3 лет - 200 на 1000 детей.

Основные предрасполагающие факторы:

- Физические факторы -сухой и холодный воздух, радиационные воздействия.

- Химические факторы: ирританты находящиеся в атмосферном воздухе (аммиак, сероводород, сигаретный дым, диоксид серы и пары хлора, окислы азота, воздействие пыли (бытовой и промышленной в повышенной концентрации

- Нарушение механизмов мукоцилиарного клиренса - приобретенные и врожденные.

- Патология клеточного и гуморального иммунитета: вторичные и первичные иммунодефициты: нарушения местных механизмов защиты (в том числе и пострадиационные).

- Наличие хронических очагов инфекции в носоглотке - тонзиллиты, синуситы, аденоидные вегетации.

- Аспирационный синдром.

Патогенному воздействию перечисленных выше факторов способствует наследственная несостоятельность защитных барьеров дыхательной системы, прежде всего мукоцеллюлярного транспорта и гуморальных факторов местной защиты, причем повреждение мукоцеллюлярного транспорта по мере развития острого бронхита усугубляется. Усиливается продукция слизи железами и бокаловидными клетками бронхов, что ведет к слущиванию реснитчатого призматического эпителия, оголению слизистой оболочки бронхов, проникновению инфекта в стенку бронха и дальнейшему его распространению.

По механизму возникновения

Первичный

Вторичный

По характеру воспалительного процесса

Катаральный

Гнойный

Катарально-гнойный

Атрофический

Течение заболевания

Острое

Хроничес-кое

Рецидивирующее

Тяжесть течения

Легкое

Средне-тяжёлое

Тяжелое

Клинические формы

Острый (простой бронхит)

Обструктивный бронхит

Облитерирующий бронхит

Бронхиолит

Рецидивирующий бронхит

Острый простой бронхит

Острый ( простой) бронхит - воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов

без клинических признаков бронхообструкции преимущественно вирусной или вирусно-бактериальной природы.

Клинические критерии диагностики острого простого бронхита:

• Кашель со скудным, а затем более обильным отхождением мокроты

• Наличие аускультативных данных - рассеянные сухие хрипы (реже непостоянные влажные средне и крупонопузырчатые).

• Перкуторные данные не характерные - перкуторный звук обычно не изменяется.

Общее состояние ребёнка относительно удовлетворительное. Явления интоксикации выражены умеренно, температура тела субфебрильная, дыхательная недостаточность не выражена.

Параклинические данные:

• Рентгенологические данные заключаются в усилении легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах лёгких.

• В анализе крови незначительные воспалительные изменения (значительный лейкоцитоз не характерен), умеренное ускорение СОЭ.

• При определение функций внежнего дыхания отмечается снижение на 15-20% ЖЁЛ, снижаются покзатели выдоха при пневмотахометрии.

Длительность заболевания в неосложнённых случаях составляет от 1 до 1,5-2 недель. Более затяжным течением отличаются бронхиты вызванные аденовирусной, микоплазменной и хламидиозной инфекцией.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз проводят со следующими нозологическими единицами:

1. Пневмония. Основные опорные критерии: отсутствие локальных перкуторных и аускультативных изменений, дыхательной недостаточности, воспалительных сдвигов при лабораторном исследовании, отсутствие очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани.

2. При подозрении на пневмонию обязательно проведение рентгенологического ислледования.

3. Астматический бронхит. Дыхательная недостаточность виде экспираторной одышки, бронхообструкции, рентгенологически выражен эмфизематоз, отягощённый аллергологический анамнез.

4. Острый стенозирующий ларинготрахеит - стридор, дыхательная недостаточность, инспираторная одышка.

Основные принципы лечения

Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях на дому за исключением тяжёлых сопутствующих проявлений ОРВИ.

• Режим на фоне острых проявлений ОРВИ полупостельный, а затем домашний

• Обильное питьё. Обьем жидкости в 1,5- 2 раза превышает суточную возрастную потребность.

• Диета в основном молочно-растительная с ограничением экстрактивных острых блюд, приправ, ограничением сильно аллергизирующих продуктов.

• Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4-6 раз в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ. При подозрении на аденовирусную этиологию бронхитов РНК-аза, дезоксирибонуклеаза. При гриппозной этиологии ремантадин детям старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приёма. Рибавирин 10 мг/кг в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобулин 0,1 - 0,2 мл/кг массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых проявлений ОРВИ. Доза иммуноглобулина при выраженной иммуной недостаточности может быть повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует, отметить что отсутвие одного из классов Ig является противопоказанием для иммунотерапии (возможны аллергические реакции вплоть до анифилактического шока).

• Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назначения антибиотиков - явные очаги бактериальной инфекции, выраженные воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяжному течению заболевания.

• Аэрозольные ингаляции - содовые, содово-солевые

• Отхаркивающие средства - алтей, йодно-щелочные микстуры, лазольван, бромгексин и др.

• Постуральный дренаж с вибрационным массажем при обильном отхождении мокроты.

• Средства подавляющие кашель - либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид по строгим показаниям при сухом болезненном непродуктивном кашле.

• Банки, горчичники и другие средства имеют неподтверждённый клинический эффект.

• Электропроцедуры не обязательны.

Критерии выписки в детское учреждение: нормализация температуры тела, снижение катаральных явлений со стороны носоглотки.