V.5. Другие лекарственные средства

К инфузионным растворам могут добавляться различные лекарственные средства, например:

1. сердечные гликозиды - коргликон 0,06% 0,1-0,2 мл в зависимости от возраста. Они способствуют улучшению сократительной способности миокарда. При тахикардии сердечные гликозиды вводятся со старт- раствором, при нормальной ЧСС - позднее, при увеличении нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

2. глюкокортикоиды - преднизолон 1-2 мг/кг в сут, при тяжёлых состояниях до 5 мг/кг в сут. Их назначение обусловлено угнетением функции коры

надпочечников. Кроме того, они способствуют стабилизации клеточных мембран, нормализации гемодинамических нарушений.

3. эуфиллин - из расчёта 0,1 мл 2,4% раствора на 1 месяц жизни до года или у более старших детей в стартовой дозе 3-5 мг/кг. Данный препарат выполняет роль спазмолитика и средства, усиливающего диурез.

4. витамины в дозе, соответствующей суточной потребности: витамин С - 300 мг/сут, В] - 20-30 мг/сут, В₆ - 25-30 мг/сут, В,₂ - 50-100 мг/сут. Они улучшают окислительно-восстановительные процессы на уровне тканевого обмена.

5. гепарин - примерно 1 ЕД на 1 мл жидкости для инфузионной терапии; 100- 150 ЕД через 6 часов для промывания капельницы, 50-200 ЕД/кг сут, максимально до 400 ЕД/кг в сут. .

7. кокарбоксилаза (25-50 мг 1 раз в день 10-15 дней), десенсибилизирующие и другие средства.

6. раствор соды - при выраженном метаболическом ацидозе, который клинически проявляется мраморностью кожи, гипертермией, одышкой, адинамией, олигурией, показано введение 4% раствора соды из расчёта приблизительно 4-5 мл/кг. Введение соды нужно проводить осторожно. Помните о том, что из алкалоза ребёнка труднее вывести, чем из ацидоза.

Объем раствора соды в мл, необходимый для полной ликвидации ацидоза, может быть рассчитан по формуле:

мл = BE х m х 0,5,

где BE - дефицит оснований (определяется по данным лабораторного контроля за кислотно-основным состоянием), ш - масса тела в кг;

Заместительную терапию ФЕРМЕНТАМИ у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ.

Клиническими показаниями являются среднетяжелые и тяжелые формы ОКИ с вовлечением в процесс тонкого кишечника. В этих случаях ферменты назначаются:

• после ликвидации жизнеугрожающих симптомов (шок, эксикоз H-II1 степени);

• в период расширения диеты после разгрузки в питании;

• при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии - гастродуоденит, др.;

• при выраженном метеоризме, наличии в стуле большого количества зелени, непереваренных комочков пищи, неприятном (зловонном или гнилостном) запахе испражнений.

Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом топики поражения ЖКТ (энтерит, колит), патогенеза диареи, результатов копрограммы, а также активности входящих в него ферментов (амилазы, липазы).

При гастритах показано назначение протеолитических ферментов (абомин и др.), при гастроэнтеритах - ферментов на основе панкреатина, при колитах — ферментов с высокой амилолитической активностью (па^цитрат, панзинорм).

Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи

При диарее «инвазивного» типа необходимость в назначении ферментов возникает на 3-4 день болезни в период расширения диеты. До получения результатов копрограммы назначают панкреатин или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов (мезим форте, фестал).

При диарее «осмотического» типа следует назначать ферменты с высокой амилолитичекой активностью (лактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, юниэнзим) с первых дней заболевания и переводить ребенка на низколактозную или безлактозную диету.

При смешанной «инвазивно-осмотической» диарее назначаются ферменты с повышенной активностью амилазы.

При наличии явлений метеоризма (независимо от типа диареи) рекомендуется использовать ферментные препараты на основе панкреатина с да- или симетиконом (панкреофлат, зимоплекс, юниэнзим), так как пеногасители, входящие в состав этих препаратов, препятствуют газообразованию.

При анализе копрограммы следует учитывать, что

• Присутствие большого количества мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности ферментов желудка или поджелудочной железы.

• Гнилостный запах испражнений, большое количество мышечных волокон, кристаллы трипельфосфатов, йодофильная микрофлора (за счет кокков) связаны с снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника — нарушением переваривания белков, которые в толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака, раздражающего слизистую кишечника.

• На снижение липолитической активности ферментов поджелудочной железы указывает нейтральный жир (стеаторея 1 типа), желчи — жирные кислоты (стеаторея 2 типа), тонкого кишечника - соли жирных кислот (мыла).

• На снижение амилолитической активности указывает наличие крахмала и йодофильной флоры (з$ счет клостридий).

• О недостаточном всасывании в тонком кишечнике (его причины - быстрая эвакуация, воспалительный процесс, нарушение пристеночного пищеварения) свидетельствует увеличение количества жирных кислот, о недостаточном переваривании - мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевариваемая клетчатка.

• Признаками бродильной диспепсии являются пенистый или ноздреватый кал (за счет повышенного газообразования), большое количество прозрачной слизи в стуле, много перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (клостридии).

Таблица 6

Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы

Копрологические признаки нарушенного пищеварения	Рекомендуемые ферментные препараты
Большое количество неизмененных мышечных волокон, соединительной ткани, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала	Протеолитические ферменты (абомин, пепсин, пепсидил, ацидинпепсин) или с повышенной протеолитической активностью (панзинорм форте, пангрол 400, панкурмен)
Большое количество солей жирных кислот (мыла), реже - жирных кислот и нейтрального жира (синдром нарушенного всасывания)	Ферменты поджелудочной железы (панкреатин, мезим форте, креон, пангрол 400, панкроен, ликреаза), а также солизим, нигедаза
Большое количество нейтрального жира, измененных мышечных волокон, внеклеточного крахмала и перевариваемой клетчатки, йодофильной флоры	Панкреатические ферменты (мезим форте, панкреатин, фестал Н, ликреаза, креон, панкреон)
Большое количество вне- и внутриклеточого крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (синдром брожения)	Панкреатические ферменты с поавшенной амилолитической активностью (мезим форте 10000, креон, ликреаза, панцитрат), а также лактаза, юниэнзим, зимоплекс, панкреофлат, ораза, сомилаза
Большое количество жирных кислот, нейтральный жир, измененные мышечные волокна и внутриклеточный крахмал	Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами бычьей желчи (фестал, дигестал, панолез, энзистал) - в остром периоде не назначаются

При ОКИ у детей (особенно при водянистых диареях) широко используются СОРБЕНТЫ.

К ним относятся:

• угольные - активированный уголь (по 0,5-1 г 3-4 р. в д.), карболен,

микросорб (по 1/4-1 ч.л. пасты 2-3 р. в д.);

• на основе лигнина - полифепан (30-40 г в 3 приёма, растворяя в 100 мл

воды), билигнин;

• природные пористые - смекта (до 1 года - по 1 пакетику в день, до 2 лет -

по 2 пакетика, старше 2 лет - по 2-3 пакетика порошка в день; содержимое каждого пакетика растворяется в 100 мл воды), атгапульгит, каолин (белая глина - 20-50 г/сут);

• химического происхождения - энтеродез (5-19 г/сут в 3 приёма),

энтеросорб (энтеродез + сорбит), энтеросгель (15-20 г/сут в 3 приёма между кормлениями);

• ионно-обменные смолы - холестирамин (по 2-4 г 2-3 р. в д.).

Все они представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью. Они способны фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы, их экзо- и эндотоксины, аллергены. Энтеросорбенты могут использоваться в острую фазу инфекционных диарей, при постинфекционных кишечных дисфункциях, при заболеваниях пищеварительного тракта неинфекционной этиологии, дисбактериозе.

Для профилактики развития дисбактериоза кишечника используются про- и пребиотики, комплексный иммуноглобулиновый препарат КИП.

Пробиотики - препараты, содержащие живые микроорганизмы, нормальные обитатели кишечника (линекс, аципол, ацилакт, бифидумбактерин, лактобактерин, бифилиз, бифиформ, нормофлорин).

Пребиотики - неперевариваемые ингредиенты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, обитателей толстого кишечника, приводя к нормализации их соотношения. Пребиотики не подвергаются гидролизу пищеварительными ферментами человека, не адсорбируются в верхних отделах пищеварительного тракта. К ним относятся олигосахариды, лактулоза (дюфалак, нормазе), инулин.