Ситуационная задача № 2

Больной Ж., 34 года, бурильщик, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Отмечает также боли в подложечной области через 1 – 2 часа после приема пищи, изжогу, периодическую тошноту.

Из анамнеза:Болен около трех лет. Лечился амбулаторно с незначительным положительным эффектом. В последний месяц почувствовал ухудшение, неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Впервые боли в подложечной области появились три года назад, лечился амбулаторно омепразолом. В последующем обострения 1 – 2 раза в год, чаще весной и осенью, лечился самостоятельно тем же препаратом. Настоящее ухудшение около недели.

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. На коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. Дыхание не за­труднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце – тоны чистые, ритмичные, несколько приглушены. Пульс = 80 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х10¹²/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час.

УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.

ФГДС:в области луковицы двенадцатиперстной кишки язва размером 0,6 х 0,5 х 0,2 см. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Тест на Нр = (+++).

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз и его обоснование: Язвенная болезнь: хроническая язва ДПК, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангит).Ишемия 2Б ст.

Обоснование диагноза: боли в эпигастрии через 1-2 часа после еды, изжога, купируемые приёмом омепразола (антисекреторный препарат), сезонные обострения (весна, осень), обложенный язык, болезненность при пальпации живота в эпигастрии, при ФГДС обнаружена язва луковицы ДПК, ранее также были язвы ДПК (рубцовая деформация ДПК).

Болезнь Бюргера: жалобына зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней.Из анамнеза— неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног.Объективно: на коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации -поверхностный тромбофлебит. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.