Диагностика

1. Нормальные лабораторные показатели.

2. Данные многомоментного фракционного зондирования:

а) гипертонично-гиперкинетический тип — увеличение длительности І фазы и времени закрытого сфинктера Одди; уменьшение длительности В-Фазы при сохранении нормального объема пузырной желчи или продолжительное, прерывчастое выделение порции В;

б) гипотонично- гипокиненический тип — сокращение фазы за­ - крытого сфинктера Одди, увеличение фазы В и объема пузырной желчи.

При обеих дискинезиях микроскопическое исследование желчи не обнаруживает элементов воспаления.

3. Данные ультразвукового исследования сократительной способности желчного пузыря:

а) гипертонический тип - через 40 мин. после употребления желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается больше чем на 2/3 объема;

б) гипотонический тип - при УЗИ наблюдается растянутый, увеличенный желчный пузырь, опорожнение меньше 1/3

объема через 40 мин. после употребления желчегонного завтрака.

Желчнокаменная болезнь - заболевание гепатобиллиарной системы, которое характеризуется образованием желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре.

Этиологическое значение имеют чрезмерное употребление богатой на холестерин пищи, застой желчи вследствие неправильного режима питания, малоподвижного образа жизни, беременности, запоров, наследственная склонность, обменные заболевания (ожирение, диабет, подагра), инфекция желчных путей. Патогенетическую роль в развитии желчекаменной болезни играет изменение соотношения компонентов желчи: холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, муцина, белков и др. Ключевым моментом являются нарушения коллоидного равновесия желчи, которая приводит к выпадению из нее холестерина и образованию центров кристаллизации. Следствием являются образования камней.

Классификация желчнокаменной болезни (за Ногаллєром О.М., Мансуровим Х.Х., 1985)

I стадия - физико-химическая.

II стадия - латентная (камненосительство).

III стадия - клиническая (калькульозний холецистит):

1. Диспепсическая форма.

2. Болевая форма.

3. Стенокардитическая форма.

4. Печеночная колика.

5. Триада Сейнта (сочетание желчекаменной болезни, грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы, дивертикулеза толстой кишки).

Клинический ход заболевания волнообразный: на фоне проявлений хронического холецистита или даже полного благополучия внезапно возникают приступы желчной колики. Наиболее типичными ее симптомами является боль, рвота, лихорадка, увеличение желчного пузыря, желтуха. Возникновение желчной колики провоцируется огрехами в диете, физическим или нервным перенапряжениям и др. В большей мере клинические проявления зависят от местоположения желчных камней, их размеров, количества, наличия сопутствующей инфекции, функционального состояния желчевыводящей системы. Важное диагностическое значение имеют ультразвуковое исследование, пероральная и внутривенная холецистография, а также компьютерная томография.

Дифференциальную диагностику проводят между хроническим холециститом, холангитом, желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью, правосторонней почечной коликой, панкреатитом, гастралгической формой инфаркта миокарда, дискинезией желчных путей. Детальный анализ совокупности клинических симптомов и данных вспомогательных методов дает возможность правильно установить диагноз.

Лечение хронического холецистита вне обострения проводят амбулаторно (желчегонные препараты, фитотерапия). При обострении осуществляют госпитализацию. Больным назначают диетотерапию (стол № 5а-5) с ограничением употребления экстрактивных веществ, продуктов богатых на холестерин, и исключением жареных и копченых кушаний. Для ликвидации болевого синдрома, обусловленного гипертонично-гиперкинетическими нарушениями моторики желчных путей, применяют периферические М-холинолитики (атропин, метацин) в комбинации со спазмолитиками ( но-шпою, папаверином, галидором, эуфиллином). При отсутствии эффекта рекомендуются промедол, омнопон.

При гипотонично-гипокинетической дискинезии назначают холекинетики (сернокислую магнезию, сорбит, ксилит, маннит). При синдроме биллиарной недостаточности показанна заместительная терапия (аллохол, лиобил, холензим). Важную роль играет антибактериальная терапия, желательно с учетом микрофлоры в желчных путях (гентамицин, тетрациклин, олеандомицин, нитрофураны). Эффективны также физиотерапевтические методы лечения (тепловые процедуры, электрофорез, микроволновая терапия, ультразвук) и ЛФК.

Лечение холангитов в основном такое же, как и при хроническом холецистите, но требует более активной антибактериальной терапии (ампициллин, кефзол, доксациклин), преобладающего применения желчегонных препаратов типа гидрохолеретиков (минеральные воды, отвар кукурузных рыльцев), а также дезинтоксикациойной терапии.

При обострении хронического калькулезного холецистита необходимы госпитализация, интенсивная терапия и консультация хирурга. Лечения начинают с введения периферических холинолитиков для снятия спазма сфинктера Одди. Эффективны в этой ситуации эуфилин, нитроглицерин, валидол, баралгин. Довольно часто приходится применять наркотические анальгетики. При выраженных признаках воспалительного процесса необходимо использование антибактериальных препаратов (антибиотиков, нитрофуранових). Относительно желчегонных препаратов, то целью их применения есть не изгнание камней, а ликвидация застоя желчи. С этой целью назначают мягкие желчегонные (желчегонный чай).

Наличие камней в желчном пузыре с тяжелыми болевыми приступами, которые сопровождаются продолжительной желтухой (больше 2-3 дней), желчная колика с активной инфекцией, которая не поддается антибактериальной терапии, являются показаниями к оперативному лечению. Абсолютными показаниями к нему есть также осложнения хронического холецистита и гнойный холецистит, хроническая эмпиема желчного пузыря, его водянка, холецистопанкреатит, отключенный желчный пузырь.

В последнее время введено нехирургические методики ликвидации камней в желчных путях:

• принятие внутрь желчных кислот (хенодезоксихолевой, урсодезоксихолевой);

• прямое растворение камней метил-терц-бутилэфиром через катетер, введенный в желчный пузырь;

• экстракорпоральная литотрипсия.

Принципы лечения ДЖВП:

1. Улучшение нейрогуморальной регуляции желчного пузыря.

2. Устранение факторов, которые оказывают содействие развитию патологических нарушений биллиарной системы.

3. Нормализация функции желчного пузыря, сфинктеров желчевыводящих путей.

Гиіпертонично-гиперкинетический тип ДЖВП:

1. Диета № 5, 5а. Измельченная пища (4-5 раз в сутки). Ограничение употребления продуктов, которые усиливают сокращение желчного пузыря.

2. Медикаментозная терапия:

а) седативные средства (настойка валерьяны - по 20-30 капель 3 раза в сутки; корвалол - по 20 капель 3 раза в сутки);

б) транквилизаторы (амизил - по 1 табл. 2 раза в сутки, нозе- пам - по 1 табл. 3 раза в сутки);

в) спазмолитические средства (гастроцепин - по 2 мл в/м 2 раза в сутки или по 25 мг 2 раза в сутки за 40 мин к еде; бускопан по 1 мл в/м 2 раза в сутки или по 1 табл. (10 мг) 3 раза в сутки за 20 мин до еды; но- шпа - по 2 мл 2 % раствора 2 раза в сутки или по 1табл. (40 мг) 3 раза в сутки; спазмомен - по 1 табл. (40 мг) 3 раза в сутки.

г) средства, которые снижают тонус жочного пузыря, замедлю­ ють ритм его сокращений (гепабене - по 1 капс. 3 раза в сутки за 30 мин. до еды, холагогум - по 1 капc. 3 раза на пор во время еды, гепатофальк-планта - по 1 капc. 3 раза в сутки за 30 мин. до еды).

Немедикаментозная терапия:

а) лечение минеральными водами низкой минерализации при температуре 40-45 С по 0,5-1,0 стакану 3-4 раза в сутки 3-5 недель;

б) физиотерапия (диодинамотерапия, озокерито-парафиновые аппликации);

в) санаторно-курортное лечение.

Гипотонично-гипокинетический тип ДЖВП:

1. Диета № 5, 5а. Измельченное питание. В большом количестве фрукты, овощи, растительные и животные жиры.

2. Медикаментозная терапия:

а) средства, которые оказывают содействие сократимости желчного пузыря, расслаблению сфинктеров Люткенса и Одди (гепабене - по 2 капс. 3 раза в сутки на протяжении 1 недели, потом по 1 капс. 3 раза в сутки на протяжении 3-х недель; циквалон - по 0,2-0,3 г 3 раза в сутки за 30 минут до еды на протяжении 2-х недель; ксилит или сорбит - по 50-100 мл 10 % раствора 2 раза в сутки за 30 мин. до еды на протяжении 2-х недель; холагогум – по 2 капс. 3 раза в сутки на протяжении 1 недели, потом по 1 капс. 2 раза в сутки в течение 3-х недель;

б) препараты, которые стимулируют тонус и сократимость желчного пузыря (домперидон - по 10-20 мг 3 раза в сутки 3 недель; цизаприд - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки за 15-30 мин. до еды в течение 3-х недель);

в) дуоденальний тюбаж (карловая соль или 33 % раствор маг­ - ния сульфата, или оливковое масло (20 мл), или сорбит - 20 г на 100 мл воды 1-2 раза на неделю).

3. Немедикаментозная терапия:

а) лечение минеральными водами высокой минерализации в холодном виде - по 0,5-1,0 стакана 3-4 раза в сутки в течение 3-4 недель;

б) физиотерапевтическое лечение (амплипульсотерапия).

4. Санаторно-курортное лечение.

Прогноз при нечастых обострениях холецистита и холангита удовлетворительный. При желчнокаменной болезни прогноз зависит от тяжести заболевания и осложнений, которые требуют хирургического лечения. При дискинезиях желчевыводящих путей прогноз благоприятный, трудоспособность сохранена.

Профилактика включает организацию правильного режима питания, занятия физкультурой для предупреждения застоя желчи, санацию очагов инфекции. Рекомендуется диспансерный надзор с назначением протирецидивного лечения спазмолитиками, желчегонными и ферментными препаратами, приемом минеральных вод ("Трускавецкой", "Моршинской", "Миргородской"), санаторно-курортное лечение. Относительно профилактики возникновения обострений дискенезий желчевыводящих путей, то она состоит в создании условий для нормального оттока желчи и улучшении регуляторных механизмов желчевыделения: своевременном лечении невротических нарушений, хронических заболеваний, устранении конфликтных ситуаций, достаточному сну, режиму питания, работы и отдыха.

Ситуационные задачи:

1. Больная А., 43 лет, жалуется на боль в правом подреберье, которая появляется после употребления жирной и жаренной пищи, горечь в роте, неустойчивый стул. Считает себя больным около 6 лет. Объективно: гиперстенического телосложения, кожные покровы обычного цвета, повышенное потоотделение. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мерфи и Кера. Какая патология, вероятнее всего, предопределяет такую клиническую картину?

1. Хронический холецистит.

2. Хронический панкреатит.

3. Хронический гастродуоденит.

4. Хронический гепатит.

5. Язвенная болезнь 12-типерстной кишки.

2. Больная Ю., 34 лет, жалуется на тупую боль в правом подреберье, изжогу, отрыжку с горьковатым привкусом, дурноту. Заболела около 5 лет, во время второй беременности. Однократно прошла курс лечения, у гастроэнтеролога не наблюдалась, диеты не придерживалась. Объективно: чрезмерная масса тела. При глубокой пальпации живота появляется боль в правом подреберье в зоне проекции желчного пузыря. На УЗИ органов брюшной полости - толщина стенки желчного пузыря 3,9 мм, стенка уплотнена. Какие дополнительные обследования необходимо сделать больной в первую очередь?