- •Акушерство и гинекология (лекции)
- •Общие понятия в акушерстве
- •Физиология беременности
- •Гестозы
- •Редкие гестозы
- •Родовой акт
- •Нарушение нормальной продолжительности беременности:недоношенная и переношенная беременность
- •Аномалии родовой деятельности
- •Узкий таз
- •Прерывание беременности в ранние сроки
- •Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого
- •Экстрагенитальная патология и беременность
- •Эндокринные заболевания и беременность
- •Кровотечения
- •Травмы мягких тканей
- •Септический шок
- •Врождённые пороки развития (впр) и медико-генетическое консультирование
- •Действие повреждающих факторов на плод
- •Планирование семьи
- •Эволюция женского организма. Структура и функция репродуктивной системы
- •Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
- •Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных
- •Проблемы, связанные с выбором лекарств для лечения беременных женщин
- •Лекарства и вскармливание грудным молоком
- •Осторожностью в период лактации
- •Миома матки и генитальный эндометриоз
- •Дисфункциональные маточные кровотечения
- •Аменорея. Гипоменструальный синдром
- •Воспалительные заболевания женских половых органов
- •Острый живот
- •Нейроэндокринные синдромы
- •Фоновые предраковые заболевания и рак шейки матки
- •Зппп - сексуально-трансмиссивные заболевания
- •Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение
- •Урогенитальный микоплазмоз в. Н. Прилепская, и. Ю. Абуд
- •Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
- •Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика и лечение
- •Современные представления о вагинальном кандидозе
- •Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавируснои инфекцией
- •Гормональная контрацепция
- •Кесарево сечение
- •I а к у ш е р с т в о
- •II г и н е к о л о г и я
Кровотечения
В 1996г - в структуре материнской смертности - 1 место. Очень высока и перинатальная смертность. У женщин во время беременности не должно быть кровянистых выделений.
Классификация (этиологическая) кровотечений
Кровотечения во время беременности.
а) в ранних сроках (до 22 нед);
б) в поздних сроках.
Кровотечения в родах.
Послеродовые кровотечения.
Причины :
Кровотечений в ранние сроки:
выкидыш;
шеечная беременность.
В поздние сроки беременности:
предлежание плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
разрывы матки.
В родах:
ПОНРП в 1 и 2 периоде родов;
приращение плаценты в 3 периоде родов;
разрыв матки в родах;
опухоли влагалища, шейки матки, наружных половых органов;
варикозное расширение вен влагалища и тд.
В раннем послеродовом периоде:
гипотония матки;
атония матки;
разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ;
дефекты гемостаза.
Кровотечения приводят к развитию геморрагического шока и /или ДВС синдрому.
Кровотечения в поздние сроки беременности
Кровянистые выделения в сроке более 22 нед никогда не являются симптомом преждевременных родов, это всегда симптом патологии плаценты (до 22 нед - это может быть симптом угрожающего выкидыша).
его выкидыша).
Шеечная беременность(аномалия расположения плаценты) развивается если плодное яйцо имплантируется в шейке маткипрорастание ворсин хориона через все слои шейки матки вплоть до мышечного и серозного слоякровотечения в очень раннем сроке беременности. В норме плацента расположена в дне матки или на какой-либо стенке матки (лучше на задней), но нижний край плаценты должен быть выше уровня внутреннего зева на 7 см. Если он ниже 7 см - низкое расположение плаценты. Если край плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев - предлежание плаценты (если полностью перекрыт - полное (центральное) предлежание плаценты, если не полностью - неполное предлежание плаценты (боковое или краевое).Ps: шейка матки гипертрофированна, бочкообразной формы, имеется выраженный её цианоз; эксцентричное расположение наружного зева; может быть деформация шейки плодным яйцом. Лечение: экстирпация матки (удаление и тела, и шейки матки), придатки удаляются по показаниям.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)
симптомы |
предлежание плаценты |
ПОНРП |
Анамнез |
аборты или др ОАА (обязательно)рубецплодное яйцо оседает на внутреннем зевепредлежание плаценты. хронический эндометрит. |
сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП |
Кровотечение (кровянистые выделения) вследствие отделения плаценты от стенок матки. |
Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным |
кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая
|
Боли |
боли не будет, пальпация матки безболезненна |
может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок. |
Наружное акушерское исследование |
матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое |
|
сердцебиение плода |
страдает поздно |
страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки |
влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска) |
определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев |
определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты |
|
вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое) |
ретроплацентарная гематома (5х5 см) |
тактика врача женской консультации |
| |
Тактика врача стационара |
Зависит от степени наружного кровотечения:
Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС.
|
Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки !! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты : ретроплацентарный сгусток. При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом. |
Приращение плаценты
- аномалия прикрепления. При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь функциональный слой, прикрепляется к базальной мембране - ложное приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или брюшной полости -истинное приращение плаценты.Приращение может бытьполным(вся плацента) инеполным(часть плаценты).
Патогенез приращения плаценты: ворсины, развиваясь попадают на рубец и “начинает искать себе другое место”выходят в миометрий, а если и там рубец - в брюшную полость.
Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.
Тактикаврача: определить наличие признаков отделения плаценты. Если они “+”, то надо применить способы выделения отделившегося последа; если признаки отделения “-“, то тогда под наркозом нужно сделать ручное отделение плаценты и выделение последа, если это удаётся - ложное приращение плаценты. Если вручную не удаётся удалить плаценту, то ставим диагноз истинного приращения плаценты и в экстренном порядке проводят экстирпацию матки.
Кровотечения в послеродовом периоде
Причины:
Атония матки- полное отсутствие сократительной деятельности матки, она не реагирует на наружный массаж и введение сокращающих средств. Будет массивное кровотечение, нужно оперировать на месте (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки).
Гипотония матки- матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется. Кровотечение может быть различным (от обильного до скудного).
Причины гипо- и атонии:
Отягощённый акушерский анамнез (ОАА).
Гестоз гипоксия всех тканей, в том числе и маткиснижение сократительной функции миометрия.
Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).
Пороки развития матки.
Хронические воспалительные заболевания матки.
Крупный плод, многоплодие, многоводие.
Аномалии родовой деятельности (особенно если проводили родоусиление).
Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением
Катетеризация мочевого пузыря.
Наружный массаж матки.
В/в утеротоники (сокращающие матку средства).
Если это не помогло (кровотечение не останавливается), то женщине даём наркоз и проводим нижеизложенные мероприятия.
Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).
Если дольку не нашли - осторожно массаж матки на кулаке.
Если 6 неэффективно - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.
На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановкикровотечения:
прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;
клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);
электростимуляция матки по Чиладзе;
шов по Лосицкой;
лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;
тампон с эфиром в задний свод влагалища.
Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:
лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);
интенсивная терапия и реанимация;
собственно экстирпация матки.
Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий.
В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, чёткую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой мед помощи (в том числе и оперативной).
NB!
Выскабливание матки категорически запрещено.
Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.
Тампонада матки не применяется.
Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.
Массивные кровотечения в акушерстве
- это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.
Физиологическая кровопотеря - это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС - это до 1 литра).
Патологическая кровопотеря - это кровопотеря более 0,6% от массы тела.
Классификация акушерских кровотечений
Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).
Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).
Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.
Геморрагический шок
Патогенез его универсален. В основе - кровопотеря (как правило - некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др.отёк лёгких, ОПНшоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).
Стадии шока:
Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.
Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС - 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.
Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.
Тактика:
Остановка кровотечения.
Строгий учёт кровопотери.
ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Методы измерения кровопотери:
Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.
Метод Репиной (гравиметрический) - измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий - 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили perviasnaturalis).
Инфузионно-трансфузионная терапия(ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 - восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.
Коллоиды - это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37С)).
Декстраны: реополиглюкин (высшая разовая доза (ВРД) - 500 мл, ежедневно или через 1-2 дня); полиглюкин (ВРД - 1,5 литра, так как может вызвать анафилактическую реакцию, гипокоагуляцию гемодилюционная гипокоагулоемия).
Желатиноль - ВРД = 2-2,5 литра.
Кристаллоиды - солевые растворы:
- хлорид натрия, калия;
- “Лактосоль” (лактированный раствор Рингера);
- концентрированные растворы глюкозы (более 10%);
- 5% сода.
Кристаллоиды можно вводить в больших количествах при хорошей функции почек. Введение кристаллоидов без коллоидов может привести к отёку лёгких, тканевым отёкам.
Препараты крови (гемотрансфузия)
эритромасса (в отличие от цельной крови, где Ht=40, в эритромассеHt=70);
эритровзвесь (взвесь эритроцитов в суспензионном растворе);
размороженные нативные отмытые эритроциты.
Показания к гемотрансфузии:
Кровопотеря 1 литр и более.
Нв - 80 г/л и менее.
Ht- 25 и ниже.
Объём гемотрансфузии:
В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери.
К/потеря |
эритромасса |
коллоиды |
кристаллоиды |
до 1 литра |
-- |
+ |
+ |
до 1,2 литра |
0,25 - 0,3 л |
1,2 л |
0,6 л |
1,2-2,5 литра |
0,8 - 1,2 л |
1,2 - 1,5 л |
1,5 - 2 л |
2,5 литров |
не менее 1,5 л |
1,5 л |
не менее 2 л |
Темп инфузии: от 100 до 300 мл/мин (последнее в 2 или 3 вены). Это зависит от:
ЦВД (в норме 50-120 мм вод ст).
Шокового индекса Альговера (ИА): ИА = Ps/АД (норма в среднем 0,5); при геморрагическом шоке ИА увеличивается за счёт тахикардии иАД, критический уровень СД - менее 70 мм рт ст (развивается полиорганная и полисистемная недостаточность), критический ИА - 2.
Почасового диуреза (устанавливаем постоянный катетер), который в норме 30-50 мл в час.
Если на фоне ИТТ АД остаётся низким, а ЦВД повышается до 150 и выше, наступает декомпенсация сердечной деятельности; необходима кардиальная терапия. Увеличение Ht- тоже неблагоприятный признак; это свидетельствует об уходе жидкости в ткани, следствием чего являются необратимые изменения в органах и тканях.
Коагулопатические кровотечения
- это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).
Этиология:
ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).
Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед)продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.
Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).
Кесарево сечение в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.
Патогенез:
Тромбопластин запускает процесс активации внутрисосудистого свёртывания кровина образование сгустков идёт потребление факторов свёртывания кровикоагулопатия потребления (в ОАК - гипо- или афибриногенемия, тромбоцитопения)гипокоагуляцияв сосудах плацентарной площадки образуется неполноценный, рыхлый, легко лизируемый сгустоккровотечение из сосудов плацентарной площадки. Кровоизлияния происходят и во внутренних органах, в местах инфузии (коагулопатическое кровотечение).
При ДВС-синдроме повышено образование БАВ (кининов, простагландинов, серотонина, гистамина. БАВспазм сосудов, нарушение сосудистой проницаемостиактивация ПОЛ, нарушение микроциркуляции (депонирование крови)полиорганная гипоксияусиление выделения в кровоток из сосудистой стенки сосудистого тромбопластина (этому непосредственно способствуют и БАВ)внутрисосудистая активация свёртывания (т.е. образуется порочный круг).
Стадии ДВС-синдрома
Гиперкоагулемическая.
Гипокоагулемическая (коагулопатия потребления).
Глубокая гипокоагулемия.
Исходы.
Каждая стадия имеет свою клинико-лабораторную характеристику.
1 стадия - гиперкоагуляция, в клинике - шок. Кровотечения не характерны, имеется одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия. Характерно уменьшение времени рекальцификации (ВР), увеличение ПТИ. Развивается тромбоз сосудов лёгкого (шоковое лёгкое), а затем тромбоз сосудов всех органов. Эта стадия кратковременная (7-8 мин) и в клинике не улавливается.
2 стадия - массивное кровотечение, для которого характерна определённая динамика: сначала из матки, а затем из операционной раны, мест инъекций, порезов, травм и тд., затем из полостей (носовое, в брюшной и грудной полости), а в конце - капиллярное кровотечение. Кровь практически не свёртывается. Для этой стадии характерна коагулопатия потребления (снижение фибриногена, тромбоцитов) в результате активации свёртывания.
Фибриноген Б - это продукт неполного превращения фибриногена в фибрин, он “+” при активации системы свёртывания. Фибринолиз: плазминоген переходит в плазминрастворение сгусткаобразование продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые определяются при помощи этанолового и протаминсульфатного тестов.
Принципы лечения коагулопатического кровотечения:
Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).
Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.
Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:
гепарин (антикоагулянт прямого быстрого короткого действия) при 100%-м хирургическом гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина, темп введения - 1 тыс в час, максимальная в/в инфузия в течение 72 часов);
гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.
Антиагреганты :
трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.
Компонентная терапия (только после введения гепарина):
криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);
тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).
Фибринолитическая терапия:
никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики необходимы для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.
Антифибринолитическая терапия (параллельно с фибринолитиками):
назначение антипротеаз широкого спектра действия (гордокс, контрикал), которые, однако, должны использоваться при доказанном лабораторном гиперфибринолизе.
Профилактика ДВС-синдрома:
Специфическая:
введение гепарина в профилактической дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех состояниях, которые приводят к ДВС-синдрому.
Неспецифическая:
ДВС-синдром - это не самостоятельное заболевание, а осложнение беременности, родов или послеродового периода, поэтому необходимо производить профилактику тромбогеморрагических осложнений.