- •Акушерство и гинекология (лекции)
- •Общие понятия в акушерстве
- •Физиология беременности
- •Гестозы
- •Редкие гестозы
- •Родовой акт
- •Нарушение нормальной продолжительности беременности:недоношенная и переношенная беременность
- •Аномалии родовой деятельности
- •Узкий таз
- •Прерывание беременности в ранние сроки
- •Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого
- •Экстрагенитальная патология и беременность
- •Эндокринные заболевания и беременность
- •Кровотечения
- •Травмы мягких тканей
- •Септический шок
- •Врождённые пороки развития (впр) и медико-генетическое консультирование
- •Действие повреждающих факторов на плод
- •Планирование семьи
- •Эволюция женского организма. Структура и функция репродуктивной системы
- •Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
- •Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных
- •Проблемы, связанные с выбором лекарств для лечения беременных женщин
- •Лекарства и вскармливание грудным молоком
- •Осторожностью в период лактации
- •Миома матки и генитальный эндометриоз
- •Дисфункциональные маточные кровотечения
- •Аменорея. Гипоменструальный синдром
- •Воспалительные заболевания женских половых органов
- •Острый живот
- •Нейроэндокринные синдромы
- •Фоновые предраковые заболевания и рак шейки матки
- •Зппп - сексуально-трансмиссивные заболевания
- •Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение
- •Урогенитальный микоплазмоз в. Н. Прилепская, и. Ю. Абуд
- •Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
- •Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика и лечение
- •Современные представления о вагинальном кандидозе
- •Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавируснои инфекцией
- •Гормональная контрацепция
- •Кесарево сечение
- •I а к у ш е р с т в о
- •II г и н е к о л о г и я
Зппп - сексуально-трансмиссивные заболевания
Классификация
Вирусные
простого герпеса - тип 2 (ВПГ2-генитальный). (ВПГ1- оральный - “до пояса“ )
вирус папилломы человека (папилломно-вирусная инфекция - ПВИ) - роль в развитии рака ш.м.
ЦМВ (передается через кровь, эякулят и шеечную слизь) - фетопатии, эмбриопатии.
ВМЧ инфекция.
Вирус гепатита В.
Хламидии (15 серотипов)
хламидийный трахоматис ( тип Д - К) - урогенитальный хламидиоз.
урогенитальная гранулема - венерическое заболевание, встречается в Африке.
Микоплазмы (урогенитальная - 10 серотипов).
Бактериальные инфекции, передающиеся половым путем:
гонорея
Гр+ и Гр- палочки, вызывающие бактериальный вагиноз (гарднарелла, пептококки и др.)
спирохетозы (СИФИЛИС - Treponemapallidum)
Грибковые заболевания (урогенитальный кандидоз)
Протозойные инфекции (влагалищная трихомонада)
Женщина при первом половом контакте заражаются в 2-3 раза чаще (особенно в предменструальный период в 10 раз), при дефлорации и грубом сексе риск многократно увеличивается, т.е. во всех случаях, когда есть травмы и инфицированный ранее партнер.
Наиболее актуальны в настоящее время: хламидиоз (до 60% от всех заболеваний) встречается в 3-5 раз чаще других заболеваний (гонорея) ; уреоплазмоз; бактериальный вагиноз.
Гонорея сейчас легко лечится, а при вирусных инфекция имеется масса проблем (осложнения).
Диагностика
Раньше использовалась бактериоскопия, но этот метод не идентифицирует возбудителя и может дать ложноположительный ответ. У женщин вероятность до 10-15% , у мужчин до 30-40% вероятность правильной диагностики.
Хламидиоз, уреоплазмоз, бактериальный вагиноз в 20% случаев способствует возникновению трихомоноза, в 40% - гонорее.
Ассоциация хламидий и бактериального вагиноза - редкая. Гарднарелла обычно конфликтует с хламидиями.
Характеристика хламидий - это облигатный внутриклеточный паразит, существует в виде 2-х видов:
элементарное тельце - это инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию.
ретикулярное тельце - внутриклеточная форма.
Т.е. инфицирование происходит при помощи элементарных телец прикипают к эпителиюобразуют общий канал в мембране эпителия, через который проникают в клеткупостепенно превращается в ретикулярное тельце (благоприятная среда для размножения и метаболизма)развитие микроорганизмов и гибель клеткивыход возбудителя (сотни хламидий)поражение новых клеток цервикального канала, эндометрия и даже брюшины.
Инкубационный период до 30 дней.
Клиника
Поражение уретры, прямой кишки, эпидидимиты, сальпингиты, вульвовагиниты, конъюнктивит, фарингит, и др. Самое тяжелое проявление - болезнь Рейтера. Плод может заражаться внутриутробно. У новорожденного: конъюнктивит, бронхит, врожденная пневмония.
Болезнь Рейтера: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит); суставов (артрит, чаще ног и несимметричное лестничное поражение (вверх); кожи (гиперкератоз, кератодермия) и слизистых оболочек (эррозия слизистых).
При мешотчатых образованиях в придатках у 60% больных обнаруживаются хламидии, при внематочной беременности встречается в 40-60% случаев.
Первая атака через 21 день. Последствий нет, но это не излечение. Следующая атака (обострение) - проявляется выраженными анатомическими изменениями (м.б. латентное течение): адгезивный (спаечный) пельвиоперитонит, трубы припаиваются к матке сзади, труба обтурируется, может быть загиб матки кзади. Если хламидии проникают в брюшную полость образуются спайки в области печени. Исход неблагоприятный для выздоровления и детородной функции.
Методы обследования (неспецифическое воспаление) - всех женщин с воспалительными заболеваниями проверяют на наличие хламидий.
РИФ (соскоб из “с“ на стекло с флуоресцентным реактивом микроскопия. Но если есть латентная инфекция хламидий в “с“ и при отрицательном анализе, необходимо искать инфекцию в матке, трубах и т.д.)
ИФА (обнаружение иммуноглобулинов, характеризуют острую фазу или обострение. При IgGс титром 1:100 диагноз - хронический хламидиоз).
Если обнаруживается возбудитель, то учитывая % возможных осложнений необходимо женщину лечить.
Принципы терапии:
Воздействие на организм в целом т.к. имеется иммунодепрессия
Антибактериальная терапия
Элементарные тельца практически не чувствительны к а/б, ретикулярные тельца - при обострении чувствительны к а/б (т.о. необходимо индуцировать обострение процесса) -гоновакцина, пирогенал (с 25 мкг с последующим увеличением до 200 мкг; начиная с 5-го дня показана а/б терапия. Если реакция слабая, то парентерально вводят ферментные препараты.
Антибиотики: тетрациклины (доксициклин, метациклин); хинолоновые препараты (препараты резерва, т.к. паразит быстро вырабатывает к ним высокую резистентность).
тетрациклин по 500 мг 3 раза в день
доксициклин по 100 мг 2 раза в день
метациклин по 300 мг 3 раза в день
Курс лечения не менее 12 дней.
Макролиды - эритромицин по 50 мг 4 раза в день, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки (минимум 12 дней). Рулид по 300 мг 2 раза в день.
Альтернативные а/б:
Фторхинолоновые препараты - биофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; пролонгированный препарат - ломефлоксацин по 600 мг 1 раз в сутки; спиромицин (ровомицин) - назначается беременным в любом сроке.
После проведенного лечения назначают иммуномодуляторы:
левомизол
тималин, Т-активин и др.
Контроль титра Igчерез 1,5-2 месяца.
Если титр сохраняется проводится повторный курс терапии.
Вовремя лечения обязательно используют барьерные методы (до “-“ результатов контроля) и синхронное лечение для обоих партнеров.
Уреоплазмоз
Уреоплазма - это мелкий, Гр- коккобацилярноподобные возбудители, но в Д. + коков. Они могут расщеплять мочевину. На 2-м месте по урогенитальной патологии после хламидиоза (особенно опасны в плане развития гнойных мешотчатых образований. По циклу развития похожи на вирусы. Может образовывать в хромосомном аппарате внутриядерные и внутриклеточные включения (имеют собственную ДНК и РНК), может образовывать ассоциации с хламидиями.
Инкубационный период до 20 дней. Поражение характеризуется полиорганностью: вульвовагинит, оофорит, цервицит, метроэндометрит, сальпингит часто с формированием пиосальпингсов; тубоовариальных абсцессов. Редко сепсис, но может вызвать его при ассоциации с другими микроорганизмами. Часто цистит, ГН и ПН.
Высокий % внутриутробного инфицирования, м.б. угроза выкидыша, у плода токсический гепатит вплоть до внутриутробной гибели плода.
Методы диагностики:
бактериологический - забор материала помещают в питательную среду с мочевиной (желтая)уреоплазма разрушает мочевинусреда становится зеленой или синей.
С помощью красителя на уреоплазму.
ИФА ( в Тюмени пока нет, но он более информативен)
Необходимо брать не эпителий, а отделяемое, ватным тампоном из цервикального канала.
Лечение
Если хламидиоз сопутствует уреоплазмозу - лечение одинаковое, но уреоплазмы еще чувствительны к некоторым другим а/б (сумамед до 250 мг/сут; гентамицин до 80 мг 2 раза в день на курс лечения в течение 10 дней).
Иногда рекомендуется местное лечение для уреоплазмоза: ванночки (для профилактики развития кольпита) с 3% Н2О2 или свечи Бетадин.
Бактериальный вагиноз
Чаще вызывается гарднареллой, но может быть вызван и другой микрофлорой (Гр- анаэробы).
БВ - это заболевание, приводящее к изменению микробиоциноза во влагалище (дисбактериоз влагалища). Уменьшается содержание лактобацилярных м/о, заселение влагалища патогенной микрофлорой.
Способствующие факторы:
неправильное применение антибиотиков
частая смена половых партнеров
употребление ВМС
Клиника
Женщины отмечают бели (запах рыбы характерен для гарднарелл, который усиливается после применения гигиенических процедур с щелочным раствором). Жжение, зуд, дискомфорт. Бели - имеют вязкий, клейкий характер. Может наступить “слипание“ стенок влагалища.
Диагностика
Бактериоскопия эпителия влагалища (ключевые клетки - эпителий влагалища облеплен м/о, которые их пожирают).
Измерение рН влагалищного отделяемого
Аминотест с 10% КОН (на стекле) с появлением специфического “рыбьего запаха“.
Лечение
А/б - воздействие на аэробную микрофлору.
Эмидазольная - метронидозол (гель 0,75% интравагинально по 5 г; пер ос по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), тинидозол (1, 2 день по 2 г однократно, 3-й день и 4 день по 0,5г 2 раза в день).
Клиндомицин - далюцин (клиндомицин - 2% мазь или вагинальный крем 1 раз в сутки на ночь в течение 7-10 дней).
Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней ()однако он мало эффективен)
Урогенитальный Кандидоз
Клиника - обильное творожистое отделяемое, гиперемия, зуд половых органов.
Лечение
Местно:
препараты группы имидазола:
- гинодакторин, содержащий миконазол по 100 мг в виде вагинальных свечей по 1 свече на ночь однократно
- гинопеварил, содержащий эконазол по 150 мг в виде вагинальных свечей однократно на ночь в течение 3-х дней.
- гинотравоген, содержит изоконазол по 600 мг вагинальные шарики в задний свод влагалища на ночь однократно.
- клотримазол в виде вагинальных таблеток или в виде 1 -2% вагинальным кремом в течение 6-10 дней.
Противогрибковые а/б:
натомицин (пимафуцин) - вагинальные таблетки по 25 мг в течение недели или вагинальные свечи по 100 мг в течение 3-х дней.
При хроническом рецидивирующем кандидозе назначают:
низорал по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение ? дней,
ороназол по 200 мг в таблетках,
флупаназол (диплюкан) капсулы по 50, 100, 150 мг; достаточно 1 капсулы, очень эффективный препарат.
пимафуцин по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7-12 дней (это местный препарат),
Бетадин (можно применять беременным) - вагинальные свечи и шарики - эффективен для лечения бактериальных вагинозов и кандидозов, т.к. содержит йод.
Трихоманоз
Экспресс-метод при свежем трихоманозе (1-й раз) снижается ? печень.
Лечение
метронидазол 8 таблеток по 2 г утром однократно натощак (эффект до 90%) или по 0,25г 3 раза в день в течение 7 дней.
Местно: бетадин, клион-Д., метронидазол-гель, глобулин трихомицина (кабицина) по 1-2 раза в день в течение 12-14 дней;
Трихомицин (а/б) по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
При наличии хронических воспалительных процессов в гениталиях в молодом возрасте может развиться склерокистоз и поликистоз яичников, миома матки и эндометриоз, патологический климакс.
Фарматекс - это химический метод защиты от ЗППП и тяжелой беременности.