Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение

В последние годы как у нас в стране, так и во многих странах мира проблема инфекционных заболеваний влагалища приобрела особую значимость. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данной проблеме, все еще остается высоким удельный вес данной патологии в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости.

В последние годы отмечен рост инфекционных заболеваний влагалища, в том числе и бактериального вагиноза (БВ), частота которого колеблется от 12 до 64%в структуре воспалительных заболеваний половых органов.

По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляют у 24%практически здоровых женщин и у 61%пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.

Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов и т.д.

Важно отметить, что в настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища.

БВ можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109 - 1011КОЕ/мл вагинального отделяемого.

У здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобациллы как аэробного, так и анаэробного происхождения, титр которых может достигать 10" КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность ваги-нального биотопа. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8 - 4,5),которая определяется присутствием молочной кислоты -продукта метаболизма лактобактерий, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действи­ем как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе, который можно расценить как состояние вагинального дисбиоза, способного развиваться на фоне перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonasspp.,Peptostreptococcusspp.,Fusobacteiumspp.,Mobiluncusspp.) и гарднереллой. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.

По нашим данным, у пациенток с БВ облигатные анаэробы были обнаружены в 100%случаев. В вагинальном отделяемом одной пациентки выделено в среднем 2,8штамма облигатных анаэробов. Наиболее часто выделяли микроорганизмы семейства Бактероидов. Чаще других и в высокой концентрации высевали Рг.melaninogenica (39,5%),Pr.bivia (20,5%),с высокой частотой выделяли пептострептококки, особенноP.magnusиP.productus(по 25,6%).Значительно реже обнаруживалиPropionibacteriumspp.,Clostridiumramosum,VeillonellaparvulaиFusobacteriumspp. Суммарная концентрация их превышала 10'КОЕ/мл.Gardnerellavaginalis, относящаяся к микроаэрофильным микроорганизмам, была обнаружена у 69 %женщин всегда в высоком титре (10МО* КОЕ/мл). Лактобациллы выделены только у 27%пациенток с БВ в концентрации, не превышающей 10*к.ое/мл, и только у 28%штаммов были продуцентами перекиси водорода.

В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляют у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружеским парами и подростками имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена.Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.

Клиническое течение

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей (бели) белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации.

Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Вместе с тем неко­торые авторы отмечают, что более чем у половины всех женщин с БВ какие-либо субъективные жалобы могут вообще отсутствовать.

Результаты проведенных исследований позволили нам выделить 2варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.

При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.

Второй вариант течения БВ характеризуется длительными (в среднем 2-3года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями, преимущественно с неприятным запахом гнилой рыбы; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются кольпиты (63,9%).Кроме того, у большинства пациенток выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже -лейкоплакия шейки матки, эндоцервицит и эндометриоз шейки матки с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.

Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы.

К группам высокого риска возникновения БВ относятся пациентки:

-перенесшие ранее воспалительные заболевания половых органов;

-длительно и бесконтрольно применявшие антибиотики;

-страдающие нарушениями менструального цикла;

-с фоновыми процессами шейки матки;

-длительно использующие ВМС с целью контрацепции.

Диагностика БВ

Диагностика БВ в настоящее время не представляет трудностей. Классическое микробиологическое исследование, позволяющее определить не только видовой спектр всех составляющих вагинального микроценоза, но и их количественное соотношение, в основном используется в научных целях. В текущей работе этот метод не применяется из-за дороговизны, трудоемкости и длительности исследования. В настоящее время получили широкое распространение альтернативные диагностические методы, подкупающие простотой, доступностью и быстрототой выполнения. В их числе тесты скрининг-диагностики -комплекс диагностических критериев, предложенныйR.Amsel. и соавт. и названный в литературе"золотым диагностическим стандартом".Он включает четыре диагностических теста, которые могут быть выполнены в кабинете лечащего врача:

-патологический характер вагинальных выделений;

-рН вагинального отделяемого более 4,5;

-положительный аминный тест;

-выявление "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого.

Выполнение одного из четырех тестов недостаточно для постановки диагноза, поэтому диагностически значимым следует считать наличие трех положительных признаков из четырех.

Для БВ характерен положительный аминотест.Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Вместе с тем гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого диагностического теста равны 79и 97%соответственно.

Значение рН вагинальногоотделяемого при БВ превышает нормативные показатели (более 4,5),что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН.

Следует учитывать возможность ложноположительных результатов рН-метрии при попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови, семенной жидкости. Чувствительность и специфичность теста относительно невысоки (89и 85%соответственно).

Важное диагностическое значение имеет выявление "ключевых"клеток -зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки). Однако выявление "ключевых" клеток при микроскопии влажного неокрашенного мазка увеличивает вероятность получения ложноположительного результата, так как часто "ложноключевые" клетки (эпителиальные клетки с адгезированными на них лак-тобациллами) отождествляют с истинными, что ведет к гипердиагностике БВ. Более достоверную информацию можно получить при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, когда "ключевые" клетки легко дифференцировать с "ложноключевыми". Чувствительность и специфичность теста в этом случае повышаются до 100%.

Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используют лабораторные ускоренные методы: микроско­пия вагинального мазка, окрашенного по Граму, хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролин-аминопептидазы, сиалидазы и некоторые другие.

Метод газожидкостной хроматографии позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобацилл и облигатно анаэробных микроорганизмов: гарднереллы молочной (Lacticacid) и янтарной (Succinicacid). В норме соотно­шение янтарной и молочной кислот менее 0,4,а при БВ более 0,4.

Чувствительность и специфичность метода варьируют и, по данным различных авторов, составляют от 78-81до 100%.По нашим данным, чувствительность и специфичность метода составляет соответственно 80и 88,6%.При БВ также выявляют высокие концентрации летучих жирных кислот, продуцируемых строгими анаэробами. На практике этот метод используется редко из-за высокой степени сложности и дороговизны.

Методом выбора при диагностике БВ в настоящее время считают микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму.Чувствительность и специфичность метода близки к 100%.Микроскопический метод дает возможность объективной оценки состояния вагинальной микроэкологии. Этот метод позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции макроорганизма.

Оценку микроскопической картины проводят по совокупности следующих показателей:

1)состояние вагинального эпителия (количество эпителиальных клеток, принадлежность к поверхностным, промежуточным и глубоким слоям слизистой влагалища), наличие "ключевых" клеток;

2)наличие и выраженность лейкоцитарной реакции;

3)общая микробная обсеменность (массивная, большая, умеренная, низкая);

4)состав микрофлоры (дифференциация микроорганизмов по их морфологическим и тинкториальным свойствам, определение соотношения бактериальных морфотипов).

Для БВ характерны массивная общая микробная обсеменность. В микробном пейзаже преобладают морфотипы облигатных анаэробов и гарднереллы; лактоморфотипы лактобацилл либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единичными в редких полях зрения. Вагинальный эпителий представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев, в 100%случаев обнаруживают "ключевые" клетки, отмечено отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции.

Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму -наиболее информативный, достоверный, доступный и дешевый метод диагностики БВ. Все остальные методы, включая и скрининг -диагностику, целесообразно проводить в случае невозможности выполнения микроскопического исследования.

Лечение

В настоящее время для лечения БВ предлагают различные методы терапии.

Поскольку до недавнего времени БВ многие исследователи рассматривали как неспецифический вагинит, aGardnerиDukesеще в 1955г. причиной неспецифического вагинита назвалиHaemophilusvaginalis, то и предложенные методы лечения были направлены против этого микроаэрофильного микроорганизма. Использовали перорально тетрациклин и интравагинально -содержащий серу крем.

Дальнейшие исследования показали, что применение таких антибиотиков, как тетрациклин, ампициллин, эритромицин, офлоксациллин для лечения БВ эффективно лишь в 14 - 54%случаев. Эффективность таких антибиотиков, как ампициллин-сульбактам и амоксициллин-клавуланат остается спорной.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились исследования по применению для лечения БВ препарата "Полижинакс", который состоит из двух бактерицидных антибиотиков -неомици на и полимиксина В. Неомицин является аминоглико-зидом, активен в отношении большинства грамотрица-тельных и грамположительных кокков,S.aureus,Enterococcusfaecium, грамположительных палочек, таких как коринебактерии, грамотрицательных палочек, таких как Е.coli,Enterobacterspp.,Haemophilusinfluencae,Klebsiellapneumoniae,Proteusvulgaris. Полимиксин В -антибиотик полипептидного ряда, активен, в основном, в отношении грамотрицательных бактерий, исключаяProteusиNeisseria. Большинство анаэробных микроорганизмов являются природно устойчивыми к этим двум антибиотикам. В состав этого препарата также входит нистатин -противогрибковый препарат, который является активным в отношении дрожжеподобных грибов. До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о его эффективности при лечении БВ. А.А. Курбатова и соавт. сообщают о положительных результатах при интравагинальном применении препарата полижинакс у 26больных с БВ. Положительный эффект отмечен у 84,6%.Побочных проявлений не установлено, переносимость хорошая: препарат был оценен как новое эффективное средство для лечения БВ. Другими авторами показано, что полижинакс эффективен у больных с кольпитами неспецифической этиологии, а также при остаточных постинфекционных местных воспалительных процессах. Наши данные согласуются с мнением ряда авторов, считающих, что полижинакс неэффективен в отношении анаэробных микроорганизмов и гарднерелл,а, следовательно, неэффективен при данном заболевании.

В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. В течение многих лет препарат применяется при трихомонадной инфекции, лямблиозе и амебиазе. Препарат стали использовать при анаэробных инфекциях после сообщения одного из дантистов о том, что его пациент излечился от гингивита, получая метронидазол по поводу трихомонадной инфекции.

Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот.

Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. В частности, однократное пероральное применение метронидазола в дозе 2г столь же эффективно, как и 5 -7-дневный перораль-ный прием.Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные явления, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. Кроме того, некоторые авторы считают, что метронидазол обладает слабыми канцерогенными свойствами.Имеются сообщения о возможном мутагенном действии метронидазола, что имеет особое значение при лечении БВ у беременных. В литературе можно встретить данные о гиперчувствительности к метронидазолу. Хотя непереносимость метронидазола отмечают редко, врачам необходимо помнить об этом возможном побочном действии данного препарата.

Особенно широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и имеет преимущество перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период полувыведения клиндамицина составляет 3ч.

Результаты сравнительных исследований продемонстрировали высокую эффективность клиндамицина (91%),применяемогоperosи интравагинально в виде крема при лечении БВ. Однако оральный прием препарата осложняется диареей.

Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных терапевтических средств наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов при БВ, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных и женщин в период лактации.

В настоящее время широкое применение нашел 0,75%метронидазоловый гель, который используют интравагинально в течение 2нед. Эффективность его применения составляет 85 - 91%.

В последние годы особую популярность приобрел клиндамицин в виде вагинального крема (2%клиндамицина фосфат). Препарат выпускается в тубах по 40г с прилагающимися 7разовыми аппликаторами. Эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86до 92%.

Среди наиболее частых осложнений при применении перечисленных препаратов следует отметить кандидозный вульвовагинит, который встречается в 6 -16%случаев.

Вместе с тем, при всех данных методах лечения, число рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения достаточно велико и достигает, по данным различных авторов, 40-70 %.По-видимому, это связано с тем, что антибиотикотерапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища.

Для ее восстановления в настоящее время используют биопрепараты, такие как ацилакт, бификол, лакто-бактерин, которые способствуют восстановлению нормальной микрофлоры влагалища. Их применяют в течение 10 -14дней интравагинально в виде свечей или тампонов, предварительно разведя сухой порошок в 5мл кипяченой воды.

Проведенные нами исследования показали высокую эффективность комплексного двухэтапного метода лечения БВ, состоящего в применении на первом этапе клиндамицин-вагинального крема в дозе 5мг в течение 7дней в сочетании с препаратом флуконазол в однократной дозе 150мг. Сочетание этих двух препаратов позволило резко снизить концентрацию анаэробов, предотвратить развитие вагинального кандидоза, который выявили у каждой 4-й пациентки при применении только клиндамицин-вагинального крема.

Второй этап предусматривает восстановление нормального микроценоза влагалища путем применения эубиотика, в частности ацилакта, который, стимулируя рост собственной лактофлоры, способствует снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Ацилакт назначается интрава-гинально по 1свече на ночь на протяжении 10дней.

Необходимо подчеркнуть, что назначение ацилакта целесообразно после контрольного микробиологического исследования на наличие грибов, подтверждающего их отсутствие.

Рецидивы заболевания после приме­нения комплексного двухэтапного метода терапии встречаются у 13,2 %больных, т.е. в 1,6раза реже, чем при применении клиндамицин-вагинального крема в виде монотерапии.

Таким образом, комплексная диагностика и лечение БВ, выделение групп риска позволят клиницистам своевременно распознать данное заболевание и провести этиотропную терапию.