Глава 2
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Плечевое сплетение
[.течевое сплетение формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов С5 - ТЫ (возможны варианты С4 - Th2).
Анатомия плечевого сплетения
1
a Tmncus superior (Rr. ventrales C5uC6)
Truncus medius (R. ventralis C7) Truncus inferior (Rr. ventrales C8uThl) Fasciculus lateralis Fasciculus posterior Fasciculus medialis
N. suprascapularis 2 N. musculocutaneus N. axillaris N. radialis N. medianus N. ulnaris N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus brachii medialis
N. intercostobrachiflis 1
N. intercostalis I UN. intercostalis II 12 N. thoracicus longus
A+B: Срезы в подключичной и подмышечной областях
12
13
|
Чувствительная |
1 |
N. supraclavicularis |
6 |
N. cutaneus ante- |
|
иннервация |
2 |
N. axillaris (cut. |
|
brachii median's |
|
верхней |
|
brachii lat.) |
7 |
N. cutaneus ante- |
|
конечности |
3 |
N. intercosto- |
|
brachii lateralis (N |
|
|
|
brachialis |
|
musculocutaneus) |
|
|
4 |
N. cutaneus |
g |
N. radialis |
|
|
|
brachii med. |
9 |
N. ulnaris |
|
|
5 |
N. cutaneus ante- |
10 N. medianus | |
|
|
|
brachii dorsalis (N. |
|
|
|
|
|
radialis) |
|
|
Двигательный ответ при раздражении ■гриферических нервов верхней
■овечности
а N. radialis
Ь N. medianus
с N. ulnaris
i N. musculocutaneus
С6
се
з
ВИДЫ БЛОКАД ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ:
межлестничная;
вертикальная подключичная;
надлопаточная;
подмышечная;
в средней трети плеча;
в области локтевого сгиба;
в области кисти.
14
15
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
задний край грудинноключичнососцевидной мышцы, межлестничный промежуток. Положение больного на спине.
Место вкола — на уровне Incisura thyreoidea (примерно на 2 см выше уровня перстневидного хряща) по заднему краю вышеупомянутой мышцы, направление иглы — межлестничный промежуток кнаружи и кзади под углом к коже 30 градусов. В ответ на электрическое раздражение — сокращение дельтовидной и двуглавой мышц плеча. После снижения силы тока до 0,3 мА / 0,1 мс вводится местный анестетик.
Замечания по технике анестезии:
целенаправленное движение иглы к средней трети ключицы;
точка пульсации подключичной артерии указьшает дистальныи край межлестничного промежутка. Эту точку можно определить пальпаторно либо с помощью сосудистого допплера.
Показания:
анестезия и анальгезия плеча и проксимальной области верхней конечности;
вправление привычного вывиха плеча;
физиотерапия после операции либо после вправления вывиха;
лечение хронической боли;
симпатиколиз.
Специфические противопоказания:
парез диафрагмального нерва с противоположной стороны;
парез возвратного нерва на противоположной стороне;
хронические обструктивные заболевания лёгких.
Побочные явления: синдром Горнера, частичный парез диафрагмалъного или возвратного нервов.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 30 мл 0,375% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 10-20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.
Иглы для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G 4-6 см; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор Plexolong B-Set.
М. sternocleido-mastoideus N. phrenicus M. scalenus medius Plexus brachialis (Pars supraclavicu-hris)
M. scalenus anterior M. omohyoideus Plexus brachialis (Pars infraclavicu-laris) I A.subclavia J Vjugularisexterna IV.jugularisinterna 1 Cartilago cricoidea
16
17
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
середина подключичной ямки, вентральная часть акромиального
отростка.
Положение больного на спине.
Расстояние между серединой подмышечной ямки и вентральной
частью акромиального отростка делится пополам. Это точка вкола.
Прокол кожи следует произвести строго под ключицей в
вертикальном направлении. На глубине 3 см (максимум 5 см) конец
иглы достигает сплетения. Двигательная активность пальцев в ответ
на электрическое раздражение является критерием правильного
положения иглы.
Замечания по технике анестезии:
опасность пневмоторакса. В связи с этим недопустимы: пункция медиальнее указанной выше точки, отклонение от строго вертикального направления иглы, продвижение иглы более чем на 6 см.
выполнять блокаду необходимо только с нейростимулятором. Сокращение изолированно двуглавой мышцы указывает на неверное положение иглы. В этом случае необходимо извлечь иглу до подкожного слоя, изменить дальнейшее её продвижение строго в сагиттальном направлении, несколько (на 2-3 градуса) латеральнее.
Показания:
анестезия и анальгезия при оперативном лечении верхней конечности;
лечение хронической боли;
проведение физических методов лечения;
симпатиколиз.
Побочные явления: синдром Горнера, пневмоторакс, пункция сосуда.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.
Иглы для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G 4-6 см; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор Contiplex D 18 * 5,5 см, альтернатива — Plexolong A 19,5 G 5 см. Катетер вводят на 3-4 см глубже среза иглы.
18
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: верхний край (ость) лопатки, дорзальная часть акромиального отростка, верхне-медиальный угол лопатки. Пациент в положении сидя.
Кисть блокируемой конечности укладывается на противоположное плечо. Линия между задне-латеральным краем акромиального отростка и верхне-медиальным углом лопатки делится пополам. От этой точки на 2 см медиальнее и далее 2 см в краниальном направлении определяется точка вкола иглы. Игла продвигается в латерально-каудальном направлении под углом 30 градусов к коже (ориентир — головка плеча) на 3-5 см до появления сокращений над- и подостной мышц, а также ощущения пациентом «прострелов» в плечо.
Замечания по технике анестезии:
при чётком выполнении описанной методики пункция плеврального пространства практически исключается, однако необходима постоянная контрольная аспирация с целью недопустимости внутрисосудистого введения анестетика.
данная блокада может выполняться и без электронейростимуляции (контакт иглы с вырезкой лопатки). В клинической практике блокада хорошо зарекомендовала себя при длительном обезболивании с использованием катетера.
Показания:
анестезия и анальгезия при оперативном лечении верхней конечности;
дифференциальная диагностика болевого синдрома в области плеча;
дополнительная анестезия при недостаточной межлестничной блокаде;
лечение боли при спаечном капсулите, артрите, разрыве связочно-капсульного аппарата плеча.
Побочные действия/осложнения не установлены.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
Начальная доза: 10-15 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 0,75%
ропивакаина (наропин).
Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15
мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата.
Альтернативой может быть болюсное введение 10 мл
ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.
Иглы для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G 6-8 см; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор Plexolong В. Катетер вводят на 3 см глубже среза иглы.
20
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
подмышечная артерия, клювовидноплечевая мышца. Положение больного на спине, верхняя конечность отведена в плечевом суставе под углом 90 градусов и ротирована кнаружи. Локтевой сустав согнут под углом 90 градусов. Пальпаторный поиск подмышечной артерии, пальпация ложе между артерией и вышеуказанной мышцей.
После надреза кожи в этом месте вкалывают иглу и продвигают её под углом 30-45 градусов к коже параллельно и выше артерии (признаками прокола иглой фасциального влагалища служит феномен щелчка и ощущение проваливания). Тут же появляется парестезия. Выполнение блокады, безусловно, возможно и с помощью нейростимулятора.
Замечания по технике анестезии:
• подмышечная блокада имеет крайне низкую степень риска развития осложнений. Относительно часто встречается недостаточная анестезия в зоне иннервации лучевого нерва, что требует дополнительной блокады последнего.
Показания:
хирургические вмешательства на верхней конечности (дистальный отдел плеча, предплечье, кисть);
длительная анальгезия;
проведение физиотерапии и лечебной физкультуры;
болевой синдром;
симпатиколиз.
Побочные явления / осложнения: не установлены.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-50 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 40 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.
Иглы для анестезии:
атравматичная игла с мандреном 18G; для проведения однократной блокады — игла типа UP 22G; для продленного обезболивания катетер продвигается на 5 см за срез иглы.
M coracobrachialis
И. cutaneus ante-knchn medialis [ N. ulnaris L brachialis N. medianus N. musculocutaneus M. pectoralis major
22
23
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ МЕТОД. БЛОКАДА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА (по Дюпре)
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
граница верхней и средней трети плеча, плечевая артерия. Положение больного на спине, верхняя конечность отведена примерно на 80 градусов, выпрямлена, ротирована кнаружи. Поиск плечевой артерии в вышеуказанной зоне перехода. Вкол иглы в точке между пальцами анестезиолога и плечевой артерией в проксимальном направлении до появления двигательной реакции в зоне иннервации срединного нерва в ответ на электростимуляцию. После введения первой дозы анестетика иглу следует извлечь до подкожного слоя. В дальнейшем строго перпендикулярно медиальнее артерии продвигают иглу до появления двигательной реакции в зоне иннервации локтевого нерва в ответ на электронейростимуляцию. В заключение проводится блокада лучевого нерва путем направления иглы к нижнему краю плечевой кости. Кожно-мышечный нерв блокируется путём горизонтального продвижения иглы под двуглавую мышцу плеча. Рекомендуется при этом брюшко мышцы приподнять.
Замечания по технике анестезии:
• метод не следует использовать с целью длительного обезболивания, требует значительного времени для выполнения.
В основном может выполняться с электростимулятором.
• ограничен по времени действия, частые проблемы при накладывании жгута. Реально и эффективно может использоваться в качестве дополнительной избирательной блокады тех или иных нервов при неполной подмышечной анестезии.
Показания:
• анестезия дистальных отделов верхней конечности и кисти.
Противопоказания не установлены.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
По 10 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина на блокаду каждого нерва.
Игла для анестезии:
для проведения блокады — игла типа UP 22G 4-6 см.
24
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
середина плечевой кости.
Положение больного на спине. Верхняя конечность лежит в
отведенном и ротированном кнаружи положении.
В ложе между мышцами-сгибателями и разгибателями по
внутренней поверхности вкалывают и продвигают иглу в
направлении нижнего края плечевой кости. По получению
двигательного ответа на раздражение вводится анестетик.
Показания:
неполная анестезия плечевого сплетения;
при необходимости дифференциальной диагностики;
терапия хронической боли.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
10 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина.
Игла для анестезии:
для проведения блокады — игла типа UP 22G 4-6 см.
26
БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Основные анатомические структуры и техника выполнения:
выпрямленная верхняя конечность отведена кнаружи, дополнительная ротация предплечья кнаружи. Примерно на 1-2 см кнаружи от связки двуглавой мышцы вкалывают и продвигают иглу в направлении наружного мыщелка плеча до контакта с костью. При получении ответа в зоне иннервации лучевого нерва в ответ на электронейростимуляцию вводится анестетик; возможно введение анестетика веерообразно по мере извлечения иглы.
Замечания по технике выполнения анестезии:
• в качестве дополнения при недостаточной анестезии плечевого сплетения блокаду необходимо проводить только с электронейростимуляцией. Целесообразно проведение этой блокады одновременно с анестезией кожно-мышечного нерва.
МЫШЕЧНО КОЖНЫЙ НЕРВ
Основные анатомические структуры и техника выполнения: верхняя конечность выпрямлена и отведена кнаружи, предплечье дополнительно ротировано кнаружи. Подкожная инфильтрация анестетика от уровня сухожилия двуглавой мышцы кнаружи по направлению к наружному мыщелку плеча.
Замечания по технике выполнения анестезии: возможно в сочетании с блокадой лучевого нерва на уровне локтевого сустава из одного вкола одной и той же иглой. Частая причина неудачного выполнения блокады — более глубокое, чем подкожное, введение анестетика.
Показание для обеих блокад в области локтевого сустава —
• неполная анестезия плечевого сплетения.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
3-5 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин) на каждую анестезию.
Игла для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 24G.
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
выпрямленная верхняя конечность, отведённая и ротированная кнаружи. Вкол иглой UP 22G примерно на 1 см медиальнее плечевой артерии в направлении нерва. Ответ на раздражение в области, иннервируемой срединным нервом, следует обычно на глубине 1-2 см.
ЛОКТЕВОЙ НЕРВ
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
задняя поверхность локтевого сгиба. Верхняя конечность отведена и согнута на 30 градусов в локтевом сгибе. Место вкола — на 1 см проксимальнее локтевой бороздки (между медиальным мыщелком плеча и клювовидным отростком). Вводится 5 мл местного анестетика в направлении, касательном проходящего здесь нерва.
Замечания по технике выполнения анестезии:
срединный нерв расположен в одноимённой бороздке только при согнутом локтевом суставе. Следует избегать компрессии нерва (парестезия), поскольку он очень чувствительный. Проводить блокаду рекомендуется иглой UP 22G (до 5 см), с использованием электронейростимуляции.
Показания:
неполная анестезия плечевого сплетения;
дифференциальная диагностика;
лечение хронического болевого синдрома.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
3-5 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин) на каждую блокаду.
Игла для анестезии:
игла типа UP 24 G.
СРЕДИННЫЙ НЕРВ
Основные анатомические структуры и техника выполнения:
анестетик вводят на сгибательной поверхности между сухожилиями М. flexor carpi radialis и М. palmaris longus (изредка отстутствует). После появления парестезии при продвижении иглы UP 25G последнюю следует незначительно подтянуть назад (1-1,5 мм) и следом ввести 3-5 мл анестетика.
Рекомендуемые местные анестетики.
3-5 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина на инъекцию.
ЛОКТЕВОЙ НЕРВ
Основные анатомические структуры и техника выполнения:
верхняя конечность выпрямлена, предплечье отведено и ротировано кнаружи. На ладонной поверхности на 3-4 см выше запястья производится вкол иглой между сухожилием М. flexor carpi ulnaris и A. ulnaris. При появлении парестезии иглу подтягивают назад (1-1,5 мм) и вводят 3 мл анестетика.
Рекомендуемые местные анестетики.
3-5 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина на инъекцию.
Os pisiforme
N. ulnaris
A. ulnaris
М. flexor carpi
ulnaris
Tendo musculi
palmaris longi
Tendo musculi
flexoris carpi radialis
N. medianus
A. radialis
32
33
Основные анатомические структуры и техника выполнения:
верхняя конечность выпрямлена и отведена кнаружи. На расстоянии 3-4 см выше запястья со стороны лучевой кости делают подкожный валик с помощью 10 мл анестетика.
Рекомендуемые местные анестетики.
1% прилокаин или 1% мепивакаин или 0,75% ропивакаин.
34