Глава 3
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
ПОЯСНИЧНО КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Поясничное сплетение образуют вентральные ветви верхних спинномозговых нервов LI — L4. В иннервации нижних конечностей наиболее важная роль отводится наружному кожному нерву бедра, бедренному нерву (чувствительная кожная ветвь — подкожный нерв бедра), запирательному нерву.
Пояснично-крестцовое сплетение
■ркпювое сплетение образуют вентральные ветви ■шномозговых нервов L4 — L5 (пояснично-крестцовый ствол) ■SI-S3. Наиболее важными для нижних конечностей являются ■ше-кожный нерв бедра, седалищный нерв (больше- и 5«щовый нервы).
t-крестцовое сплетение
N. cutaneus femoris 5 N. cutaneus femoris
posterior lateralis
1 N. ischiadicus 6 N. genitofemoralis
i N. iliohypogastricus 7 N. obturatorius
N. ilioinguinalis 8 N. femoralis
8
N. pudendus
ВИДЫ БЛОКАД ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ:
изолированная поясничная блокада;
блокада бедренного нерва в паховой области (блок «три в одном»);
блокада наружного кожного нерва бедра;
блокада запирательного нерва.
ВИДЫ БЛОКАД КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ:
проксимальная блокада седалищного нерва (трансглютеальная, задняя и передняя);
дистальная блокада седалищного нерва;
дистальные блокады больше- и малоберцового нервов.
37
Иннервация чувствительности нижней конечности
1 |
N.cutaneus |
6 N. cutaneus |
UN. fibularis |
|
femoris lateralis |
femoris posterior |
profundus |
2 |
N. femoralis |
7 N. obturatorius |
12 N. plantaris |
3 |
N. peronaeus |
8 N. tibialis posterior |
medialis |
4 |
N. saphenus |
9 N. fibularis |
13 N. plantaris later |
5 |
N. ischiadicus |
superiicialis |
alis (N. tibialis) |
|
|
ION. suralis |
|
i чувствительности костных структур нижней конечности
■L ischiadicus 4 N. femoralis
L obturatorius 5 N. peronaeus/fibularis communis
■His
Синий: область, иннервируемая бедренным нервом и его ветвями Желтый: область, иннервируемая седалшцным нервом и его ветвями Серый: область, иннервируемая боковым кожным нервом бедра Зеленый: область, иннервируемая запирательным нервом
38
39
Основные анатомические структуры и техника выполнения:
остистый отросток L4. Положение больного на боку, нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, спина изогнута в боковом направлении таким образом, чтобы блокируемая конечность находилась сверху. Место вкола определяется следующим образом: проводят межостистую линию от уровня остистого отростка L4 в каудальном направлении длиной 3 см. От этой точки проводят линию длиной 5 см перпендикулярно в направлении крыла подвздошной кости. UP-иглу направляют строго сагиттально до контактата с костью (примерно 4-6 см) — это уровень поперечного отростка L5. Отсюда изменяют продвижение иглы в краниальном направлении до достижения общей глубины 7-11 см и появления при этом сокращения четырёхглавой мышцы нейростимуляцией 0,3 мА / 0,1 мс. В завершение вводится тест-доза анестетика с целью исключения интратекального нахождения иглы.
Замечания по технике анестезии:
признана наиболее эффективной блокадой поясничного сплетения;
ошибочная ориентация на L3 не улучшит качество обезболивания, однако при этом высока вероятность развития подкапсульной гематомы почки;
при продвижении иглы более чем на 12 см возможно попадание в брюшную полость;
даже при увеличении объёма вводимого анестетика блокада крестцового сплетения невозможна.
Показания:
в сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение любого оперативного вмешательства на нижней конечности;
улучшение заживления ран при пересадке кожи на бедре;
мобилизация и лечебная гимнастика нижней конечности;
послеоперационное обезболивание (вмешательства на бедренном и коленном суставах).
Побочные действия, осложнения: спинальная/эпидуральная анестезия.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
Начальные дозы: 40-50 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина.
Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч. Или болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.
Иглы для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G до 12 см; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор Plexolong В. Катетер вводят на 5 см глубже среза иглы.
40
В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ (блок «три в одном» по Винни и Розенблатт)
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
паховая складка, бедренная артерия. Положение больного на спине, нижняя конечность должна быть несколько отведена и повёрнута кнаружи. Место вкола: 2 см ниже паховой складки и 1,5 см кнаружи от артерии. Игла с электростимулятором вводится в указанную точку под углом 30 градусов к коже в краниальном направлении до ощущения двойного провала («двойной щелчок») при прохождении иглой двух фасций: F. lata и F. Шаса. Двигательный ответ выражается сокращением четырёхглавой мышцы бедра и так называемым «танцем надколенника» при электростимуляции 0,3 мА / 0,1 мс.
Замечания по технике анестезии:
двигательный ответ на раздражение со стороны портняжной мышцы указывает на неточное положение острия иглы;
используя электростимуляцию нерва, можно избежать внутриневрального введения анестетика.
Показания:
в сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение всех оперативных вмешательств на нижней конечности;
лечение хронических раневых поверхностей, пересадка кожи на переднюю и внутреннюю поверхность бедра, мобилизация, лечебная гимнастика;
длительное лечение боли (переломы в области шейки и большого вертела бедра), послеоперационное обезболивание.
Противопоказания не установлены.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%
мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).
Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% б мл/ч (5-15
мл), максимум 37,5 мг/ч, альтернатива — болюсное введение 20
мл ропивакаииа 0,2-0,375% каждые 6 часов.
Иглы для анестезии:
комбинированная игла 18G 5 см или Contiplex D 5,5 см. При введении катетера последний вводится на 5 см за острие иглы.
42
БЛОКАДА ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА
Задняя (глубокая) ветвь иннервирует глубокую группу мыши, приводящих бедро, а также (примерно в половине случаев) медиальную часть коленного сустава.
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
Положение больного на спине, нижняя конечность отведена. Пальпаторно определяется сухожилие длинной приводящей мышцы бедра. Вкол иглы производится вблизи (0,5-1 см) и кнаружи от проксимальной части сухожилия. Иглу следует вводить краниально под углом примерно 45 градусов к условному длиннику туловища (в направлении передне-верхней ости таза). После введения иглы на глубину 4-8 см электростимуляция 0,3 мА / 0,1 мс вызывает сокращение мьшщ, приводящих бедро, что указывает на положение иглы вблизи запирательного нерва. Для проведения длительного обезболивания вводится катетер на 3-4 см за острие иглы.
Показания:
TUR — трансуретральная резекция боковой стенки мочевого пузыря при опухоли последнего;
недостаточная блокада «три в одной»;
диагностика и лечение болевого синдрома в области тазобедренного сустава;
спастический синдром мышц, приводящих бедро.
Противопоказания не установлены.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
10-15 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).
Иглы для анестезии:
игла
типа UP
20G 10 см.
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
большой вертел бедра, задне-верхняя ость таза. Положение больного на боку (на стороне, противоположной блокаде), при этом нижерасположенная конечность выпрямлена, а блокируемая согнута в тазобедренном и коленном суставах. Линия между большим вертелом и остью делится пополам и от этой точки строго перпендикулярно кзади проводится линия длиной 5 см, окончанием которой и будет точка вкола иглы. Игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи. Сокращение мыши, сгибающих (N. fibularis communis) или разгибающих (N. tibialis) стопу, при нейростимуляции указывает на правильное (вблизи седалищного нерва) положение иглы.
Замечания по технике выполнения:
попадание иглы в сосуд (A. glutaea inferior);
местный анестетик вводить только при чётком ответе на нейростимуляцию со стороны стопы и голени.
Показания:
в комбинации с одной из блокад поясничного сплетения — выполнение любого хирургического вмешательства на нижней конечности;
лечение боли (голень, коленный сустав);
симпатиколиз.
Противопоказания: абсолютные не установлены, относительные — нарушения свёртывающей системы крови (риск пункции А. glutaea inferior).
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%
мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин).
Иглы для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 20G 10-15 см с 15- или 30-градусным срезом.
46
_
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения большой вертел бедра, седалищный бугор. Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном (90 градусов) и коленном (90 градусов) суставах, удерживается в таком положении ассистентом. Линия между большим вертелом и седалищным бугром делится пополам. Эта точка является местом вкола иглы. Игла вводится перпендикулярно к коже в краниальном направлении. При правильном положении иглы на глубине от 5 до 10 см во время электростимуляции 0,3 мА / 0,1 мс возникает двигательный ответ сгибанием (N. fibularis) и разгибанием (N. tibialis) стопы.
Замечания по технике выполнения:
• пациент может оставаться лежать на спине с укладкой типа гинекологического кресла, вполне реально длительное обезболивание с помощью катетера.
Показания:
в сочетании с одной из блокад поясничного сплетения возможно выполнение всех хирургических вмешательств на нижней конечности;
лечение хронической боли;
симпатиколиз.
Противопоказания не установлены.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 20-30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: 6 мл ропивакаина 0,2-0,375% (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.
48
Иглы для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — 10 см игла типа UP 20G с 15- или 30- градусным срезом;
для продленного обезболивания с помощью катетера — набор с 10 см иглой 19,5 G. Катетер вводят на 4-5 см глубже среза иглы.
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
передне-верхняя ость таза, середина сочленения костей таза, большой бугор бедренной кости, межмышечное ложе между портняжной и прямой мышцей бедра.
Положение больного на спине, нога в нейтральном положении. Линия, соединяющая передне-верхнюю ость и середину сочленения костей таза, делится на три равных отрезка. Параллельно этой линии проводится ещё одна — от большого вертела в медиальном направлении. От точки перехода медиальной в среднюю треть верхней линии опускается перпендикуляр на нижнюю линию. Пересечение является точкой вкода иглы. Здесь же обычно пальпируется межмышечное ложе между портняжной и прямой мышцей. Игла продвигается под углом 60 градусов к коже в краниальном направлении на глубину 8-15 см. При контакте с костью острие иглы следует сместить на 1-2 мм медиальнее. Получение двигательного ответа стопы на электрическое раздражение 0,3 мА / 0,1 мс указывает на положение острия иглы в непосредственной близости от седалищного нерва.
Замечания но технике выполнения:
• чрезвычайно важным является идентификация межмышечного ложе с помощью вертикально расположенных двух пальцев (сосуды и мышцы сдвигаются при этом в медиальном направлении, что сокращает расстояние до нерва).
Показания:
в сочетании с блокадой поясничного сплетения все оперативные вмешательства на нижней конечности;
лечение боли, в том числе с помощью катетера;
симпатиколиз.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 20-30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максимальная доза 37,5 мг/ч. Альтернатива — болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.
Иглы для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — 15 см игла типа UP 20G с 15- или 30-градусным срезом;
для продленного обезболивания с помощью катетера — набор с 15 см иглой 19,5 G. Катетер 20 G вводят на 4 см глубже среза иглы.
М. rectus femoris M.sartorius N. femoralis A. femoralis V femoralis N. ischiadicus
50
51
lateral
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
подколенная складка, fossa poplitea, arteria poplitea. Положение больного на боку. Нижележащая конечность (неблокируемая) согнута в тазобедренном и коленном суставах, блокируемая выпрямлена. Между ними укладывается небольшая подушка. Возможно и положение больного на спине с согнутыми указанными суставами. На уровне подколенной складки большой и средний пальцы укладываклся на оба мыщелка бедра и с участием указательного пальца строится равносторонний треугольник с вершиной, расположенной краниально. Этот треугольник примерно очерчивает границы верхней половины подколенной ямки, то есть 8-12 см кверху от подколенной складки. На' 1-2 см кнаружи от вершины треугольника, практически сразу у медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра отмечается точка вкола иглы. Игла вводится под углом 30-45 градусов к коже в краниальном и несколько медиальном направлении. Ответная двигательная реакция со стороны стопы на электростимуляцию обычно появляется на глубине 4-6 см: N. peroneus — обеспечивает дорзальное и N. tibialis — плантарное сгибание. Это указывает на близкое к седалищному нерву положение острия иглы.
Замечания по технике анестезии:
седалищный нерв расположен всегда кнаружи от подколенной артерии. Последовательность расположения анатомических образований в подколенной ямке следующая: М. biceps femoris, N. fibularis communls, N. tibialis, A. poplitea.
при наложении жгута на голень необходима дополнительная блокада N. saphenus. Дистальная блокада седалищного нерва показала себя особенно эффективной при длительном обезболивании и при проведении симпатиколиза в области голени и стопы.
Показания:
обезболивание при оперативном лечении стопы и голенно- стопного сустава;
лечение хронической боли, послеоперационное обезболивание дистальнее коленного сустава;
симпатиколиз при диабетической гангрене, нарушении периферического кровотока иного генеза, при лечении длительно незаживающих ран голени и стопы.
Противопоказания не установлены.
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%
мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин).
'. ■! кмыгое обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-р мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Мьтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.
Иглы для анестезии:
1я проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G 5-10 см; ■м продленного обезболивания с помощью катетера — набор с мглой 19,5 G и катетером 20 G. Катетер вводят на 4-5 см жраниальнее за срез иглы.
М. semimembra-
nosus
М. semitendmosus
A. poplitea
М. biceps femoris
N. ischiadicus
N. tibialis
N fibularis
communis
52
53
medial
Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:
Tuberositas tibiae, Caput mediale M. gastrocnemius. Положение больного на спине. Пальпаторно определяется бугор болыпеберцовой кости. В эту зону подкожно вводится местный анестетик в направлении М. gastrocnemicus.
Замечания по технике анестезии:
• с целью исключения пункции V. saphena (крайне редко) необходима контрольная аспирация.
Показания:
неполная блокада поясничного сплетения в области, иннервируемой бедренным нервом (медиальная часть голени);
комбинация с дистальной блокадой седалищного нерва (при наложении жгута на голень).
Рекомендуемые местные анестетики и дозы.
Начальные дозы: 5-10 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%
мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).
Игла для анестезии:
для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 24G 6 см.
R. infrapatellaris
М. sartorius
N. saphenus
54
55