Тема: Невідкладні стани у дітей.

ПЛАН

1. Визначення, соціально-медичне значення теми, генез смерті.

2. Особливості невідкладних станів, випадкове рішення, лікарська помилка.

3. Характеристика захворювань, які супроводжуються невідкладними станами.

4. Особливості організації невідкладної допомоги: етапи, комплекс послідовної дії за П. Сафаром, моніторинг.

5. Прогноз і ризик смерті при невідкладних станах. Захворювання з високим ризиком смерті. Ознаки незворотності критичного стану.

6. Синдром інфекційного токсикозу: періоди, сприяючі фактори. Інфекційно-токсичний шок (ІТШ), індекс Алговера.

7. Синдром гіпертермії.

8. Нейротоксикоз у дітей і енцефалітична реакція.

9. Печінкова недостатність.

10. Синдром раптової смерті..

Невідкладні стани ( НС) , або ж загрозливі стани (ЗС) – це стани, які вимагають негайної та інтенсивної терапії для попередження термінального стану, який складає високу загрозу життю дитини. Отже, ознаками НС є: декомпенсація життєвоважливих функцій або загроза її, швидко прогресуючий перебіг, необхідність негайної та інтенсивної допомоги. НС при відсутності адекватної допомоги може переходити у термінальний.

Термінальний стан триває 3-5 хв. Це коротка “дорога від нас”, яка складається з 3-х етапів: передагонії, агонії, клінічної смерті.

Життєздатність на кожному з цих етапів зберігається протягом 1-1,5 хв. Розуміння динаміки і генезу цих станів (НС) дозволяє надати страждаючій дитині адекватну допомогу ще до отримання перших параклінічних додаткових досліджень.

Патогенез термінальних станів аж занадто простий ( але як довго людство йшло до цієї “ простоти”): гіпоксія → метаболічний ацидоз з рН 6,8-6,9→ незворотні зміни мозку→ смерть мозку.

Найскоріше гинуть нервові клітини: кори головного мозку (ГМ), гіпокампу, мозочку, стовбура ГМ.

Власне ці трагічні 3-5 хв. ТС (термінального стану) є визначальними при організації допомоги в т.ч. н/н дітям. Але в умовах гібернації (при зниженні температури тіла до 26-28 ⁰С) вдається подовжити життєздатність нейронів до 30-и хв.

НС характеризується певними особливостями, вони вимагають:

• Невідкладної допомоги –починаючи з дошпитального етапу- до проведення параклінічних досліджень;

• негайної госпіталізації;

• інтенсивної терапії на наступному етапі лікування;

Таким чином, НС це один з суттєвих чинників, які формують як рівень смертності так і дитячої інвалідності.

НС вимагають невідкладної допомоги. Остання - це безумовно вершина лікарського мистецтва і тільки високий професіоналізм дозволяє не допустити ні: -випадкового рішення, ні: -лікарської помилки.

НС чітко пов’язані або НС це етап в розвитку того чи іншого захворювання але завжди з тяжким перебігом захворювання, при яких розвивається НС характеризується:

• швидким прогресуючим перебігом;

• часто активною клінічною картиною, що затруднює правильну інтерпретацію симптомів;

• вимагають від лікаря рішучих і негайних дій у виборі лікувальної тактики.

Тому втрати при лікуванні НС чітко залежать від організації допомоги, в якій розділимо наступні 3 етапи: до лікарський – до госпітальний – госпітальний.

Ефективність допомоги на до лікарському етапі визначається і зумовлюється:

• соціально-культурним рівнем життя суспільства;

• вмінням батьків своєчасно розпізнати небезпеку для життя дитини;

• надати їй ( дитині) повну допомогу, принаймі своєчасно звернутися за допомогою. Практично це обізнаність батьків, вчителів в першу чергу.

На до госпітальному етапі ефективність допомоги залежить від якості роботи служби “ Швидкої допомоги” транспортування хворих.

Госпітальний етап складається з наступних ланок:

• палати інтенсивного спостереження;

• палати або відділення інтенсивної терапії;

• реанімаційних палат або відділень.

Важливим питанням в проблемі НС є прогнозування їх перебігу.

Прогноз при НС визначається:

• тривалість НС від початку понад 6 год, чим довше триває НС, тим гірший прогноз;

• прогноз погіршується у немовлят перших 4-х місяців з несприятливим перинатальним періодом;

• різко зростає ризик виникнення НС і погіршується прогноз при виникненні повторних захворювань через 14-21 день після першого.

ОЗНАКИ НЕЗВОРОТНОСТІ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ

Ознака	Характеристика
“Печать смерті”	На обличчі- “мертва” воскова блідість, ціаноз від периферії до носогубного трикутника
Симптом “Крижинки, яка тане”	В зіниці з’являється і поширюється хмарка помутніння
Симптом “Котячого ока”	При натисканні на очні яблука форма зіниці міняється – стає з округлої веретеноподібною і горизонтальною

За рекомендаціями ВООЗ в основі оцінки стану дитини та вибору тактики лікування знаходиться т.зв.

Комплекс послідовної дії П Сафара який включає 3 фази застосування: 1-основних заходів з підтримки життя; 2- наступних заходів з підтримки життя; 3- заходів тривалої підтримки життя.

Оцінка стану дитини в першій фазі здійснюється за системою ступенів А,В,С,Д.

Слід виділити алгоритм допомоги:

А-ступінь Air ways: оцінка дренажної функції бронхів-дихання є чи відсутнє?; очищення дихальних шляхів.

В-ступінь Breath: оцінка дихання чи є?; спонтанне, частота; колір шкіри, реакція на 100% ч: забезпечення О₂

С – ступінь Circulation: оцінка гемодинаміки- чи є пульс на судинах шиї? Колір шкіри, t⁰ кінцівок? АТ? Забезпечення кровообігу, Серцева реанімація проводиться при зупинці серця до 3-х хв.

Д- ступінь- оцінка притомності за шкалою Glasgow очних рефлексів; рухова активність; мовна відповідь.

Важливою дією у організації допомоги при НС є забезпечення МОНІТОРИНГУ – динамічного і постійного контролю за життєвоважливими функціями організму: реєстрація ЧСС,ЧД,АТ,Т, рівня білірубіну, загального білка, альбуліново-глобулінових фракцій. А/Г індексу, електролітів Са; К; Nа; Cl; рівень сечовини, креатипіну, цукру, “середніх молекул”, осмолярьності ( 0,270-0,290), оцінка діурезу, наявність дефекації (за 8-12 год). Ці дослідження виконуються мінімум щоденно у дітей раннього віку і двічі в добу у старших. Таким чином, НС- це ознака завжди тяжкого перебігу захворювання на всіх етапах його розвитку і є проявом дезадаптації. Деякі російські автори виділяють стан ГІТС – генералізований інфекційно-токсичний стан, який викликається у 80 % інфекціями, а у 20% - не інфекційними і можуть реалізуватися в інф., набряк мозку ІТШ.

ДО НС відносять: інфекційний токсикоз, нейротоксикоз, гіпертермія судоми

Інфекційний токсикоз – це генералізована неспецефічна реакція організму на інфекцію ( вірусну, бактеріальну, асоційовану). В перебігу розрізняємо 2 періоди:

Початковий як ШОКОВІ РЕАКЦІЇ (нейротоксикоз, токсикоз з ексикозом, гостра коронарна недостатність Кіша, гостра надниркова недостатність);

Дисемінації – токсико-септичний стан, ниркова недостатність, печінкова недостатність.

Між цими реакціями є взаємний перехід від шокових до дисемієнованих.

ІТС розвивається завжди в сенсибілізованому організмі на протязі 10-14-30 ( в середньому 12-21 день) після перенесеного гострого захворювання внаслідок функціональної недостатності наднирника, серця, нирок, печінки.

Розрізняють 3 ступені інф. Т-s, серед, яких високоризиковим є інфекційно-токсичний (ІТШ) або септичний шок (СШ).

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИКОЗУ

Критерії	I	II	III
Нервова система	Симпатикотонія: збудження, руховий неспокій, іритація	Збудження періодичне, наростає пригнічення, судомна готовність, судоми клонічні	Загальне пригнічення, відсутні смоктання, ковтання, судоми клоніко-тонічні, тонічні
Шкіра	Червона, гаряча, суха	Блідість, мармуровість, ціаноз	Різка блідість, вологість, ціаноз, землистість
ЧСС	↑	↑↑	↑↑↑або ↓
ЧД	↑	↑↑	↑↑↑ або↓
АТ	↓	↓↓	↓↓↓
Індекс Алговера= ЧСС/АТ сист.	1,5: 1,0:1,1-1,4	1,6 -1,9 1,5 -1,9	≥2 (рефрактерний шок)
Т^0 тіла	38-39^0	39-40 ^0	39^0, відсутня реакція на жарознижуючі
Діурез	2-3мл/кг/год	1 мл/кг/год	<1 мл/кг/год
Ризик смерті		До кількох діб	До доби
Місце лікування	Загальна палата, палата інтенсивної терапії	Палата або відділення інтенсивної терапії	Палата або відділення інтенсивної терапії

I.Дошпитальний етап: знизити t⁰ тіла, дексаметазом, преднізолон, гідрокортизон, седація.

Індекс шоковий або Індекс Алговера це співвідношення ( ЧСС/АТ сист). ЧСС і систолічного АТ.

Для дітей до 2-х (5-ти) років в № він складає <1,5, після 2-х (5-ти) років -<1,0.

При шоці ІА наростає понад №.

При шоці АТ швидше падає, а ЧСС наростає. У дітей після 2—років розрізняють 3 стадії шоку:

II. Невідкладна допомога:

• Госпіталізація: відділ, палата інтенсивної терапії, реанімаційне відділення.

• Киснева терапія: маска, н/катетер, інтубаційна трубка, ШВЛ (кероване дихання).

• Нейровегетативна блокада: зниження чутливості до гіпоксії, седуксем, оксібутірат.

• Забезпечення гемодинаміки – інфузійна терапія , відновлення ОЦК при фізіологічному співвідношенні між глюкозою і солевими розчинами :

До 2-х міс. Це 4:1 на користь глюкози

3-и місяці – 12: 3:1

13 місяців – 3 р: 2:1

>3 р: 1:1

Застосовуються заходи спрямовані на зниження гїпероксидноі дїі О₂ – антиоксидантна терапія (віт Е під язик, рибофлавін, цитохром С) стабілізація мембран, кортикостероїди, і, зокрема: мікроінфузійна крапельна терапія д/в введення деяких препаратів допаміну, алупенту, еуфіліну, яку м. зразу припиняти при доброму ефекті або ускладненнях.

Неадекватна терапія допускає розвиток синдрому ПОН – поліорганної недостатності або органної недостатності, коли смерть стає неминучою. ПОН, таким чином є ознакою запізнілої тактики лікувальної.

ПОН, практично, це танатогенез. Механізм: при масивному запальному процесі виділяється велика кількість біологічно-активних сполук кінінового, калікреїнового ряду зумовлює каскадний катастрофічний розлад гемодинаміки.

ГІПЕРТЕРМІЯ –це патологічний варіант гарячки, коли Т⁰ ↑ понад 39,↑, синдром гіпертермії у дітей до 3-х років не є “самостійним” синдромом, це прояв токсикозу і, найчастіше, нейротоксикозу; у дітей старшого віку (після 3-х років) це тільки симптом інфекції. Гарячкою називаємо захисну реакцію організму з підйомом Т⁰ тіла понад індивідуальну норму.

Загрозу для дитини складає гарячка понад 39,5-40⁰. Підйом t⁰ тіла до 43,5 несумісний з життям. До НС належить гіпертермія з швидким періодом Т⁰ тіла до критичних цифр на протязі 3-6 ти годин, особливо у дітей до 2-х років.

Гіпертермія з блискучими очима, рожевою та гарячою на ощуп шкірою перебігає сприятливо і не потребує інтенсивної негайної терапії.

Розрізняють 2 різновиди гіпертермії прогностично небезпечних. Це – т.зв.=»злоякісна» і =»бліда» гіпертермії.

Ознаки злоякісної гіпертермії: це гіпертермія центрального генезу:

• t⁰ >40⁰

• відсутність реакції на жарознижуючі середники

• відсутність реакції на судиннорозширюючі засоби.

“Бліда” гіпертермія –при наростанні токсикозу, холодних кінцівках спостерігається висока t⁰ в аксилярних ділянках, вимагає негайної терапії.

Теплорегуляція зв’язана з 3-а системними рівнями: I-гіпоталямус (преоптична зона); II- мезенцефальна активуюча система, кора ГМ гіпокамп; III- спинний мозок.

Невідкладна допомога при гіпертермії передбачає застосування: I- фізичних методів зниження t⁰ тіла; II- медикаментозних методів жарозниження.

АЛГОРИТМ при гіпертермії (лікувально-діагностичний) дошпитальний долікарський етапи: розкрити дитину, обтерти шкіру, холод до головки і крупних судин, достатнє пиття (липовий, малиновий, вербовий, смородиновий чай).

Терморегуляція зв’язана з МПО (медіальна преоптична область) гіпоталямуса це є “тепловий центр” – тепловіддачі, а задній гіпоталямус – “холодовий центр” – центр теплопродукції, який включає венро- і дорсомедіальні ядра гіпоталямуса. II рівень – це рівень мезенцефальної активуючої с-ми, гіпокампу, кора ГМ III рівень- це рівень спинного мозку. Отже температурний гомеостаз є результатом інтегративної діяльності фізіологічних систем, які забезпечують метоболічні процеси під координуючим виливом ЦНС.

ДОПОМОГА:

• розкрити дитину, адекватно одягнути її, зняти зайвий одяг, недопускати перегрівання;

• обтерти шкіру водно-спиртовим розчином 1:1 (бліду шкіру до почервоніння, з з розширенням судин) тепловіддача; дітей після 3-х років обтирають воднооцтовим р-ном ( при оцті 6%-1:1, при 9% оцті у співвідношенні 2:1);

• холод до голови і великих судин (шия, оксилярні ділянки, пахові) у вигляді примочок з холодною водою, ємностей з льодом, через пеленку на відстані від шкіри 1-2 см.

Щодо промивання кишківника і шлунку, то цю процедуру вважають ризикованою і спірною! Використовують розчини сіль-соди, відвари трав.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ДОПОМОГА – передбачає застосування жарознижуючих засобів та засобів, які потенціюють дію перших:

• ацетилсаліцилова к-та: аспірин 0,1-0,2/рік в 3-4 прийоми; ацелізин, аспізол 10-20 мг/кг д/в,д/м; жарознижуючі середники що 4 години, падіння t⁰ повинно досягатися до субфебральних цифр;

• мефенамінова к-та: з 5-ти років 0,25*3-4 р, з 10-ти років 0,3* 3-4 р;

• анальгін : 0,1/рік не більше 2-х разів на добу. Розчин 25%-50% в дозі 0,2-0,1 мл/рік д/в, д/м. Розрахунок на « суху» речовину 10 мг/кг, або 0,01 мл/кг;

• амідопирин : 4% -0,5-0,1 мл/кг – 0,5-1 мл/кг, 1%-1 мл/кг.

Ця група дає різні різкі алергічні реакції т. зв. « аспіринова» алергія (вт.ч. астма), є основою і причиною перехресної харчової псевдоалергії (томати, малина, суниці, полуниці):

• парацетамол 15 мг/кг: панадол, ефелергам і інші комерційні препарати обережно застосовувати у хворих з патологією печінки (може викликати гепатаргію);

• неревматичні протизапальні: індометацин (2-1 мг/кг в 2-а прийоми); бутадіон; реопірин.

Всі ці препарати є непрямими антикоагулянтами, мають звиразковуючу дію.

Петенціюють дію жарознижуючих:

- тавегіл: 0,1%-0,025мг, мл/кг; піпольфен: 2,5%-0,05 мл/кг але може викликати делірій, особливо у дітей понад рік;

• дроперідол: 0,25%-0,05-0,1 мл/кг вводять в горизонтальному положенні, щоб попередити розвиток негайного колапсу (смертельного!).

Патогенетичним лікуванням гіпертермії є – адекватна інфузійна дезинтоксикаційна чи регідратаційна терапія:

• кортикостероїди:

• новокаїн 0,5% методом титрування;

• корекція порушень з боку органів і систем.

• Нікотинова к-та, но-шпа (збільшення тепловіддачі за рахунок розширення судин).