Патофизиология органов и систем Глава патология в системе эритроцитов

Вначале напомню, что эритроциты составляют большую часть форменных элементов крови. Их количество колеблется у женщин в диапазоне 3,5–4,5 х10¹²/л, у мужчин 4,0–5,0 х10¹²/л.

Эритропоэз — процесс структурной, метаболической и функциональной дифференцировки от полипотентной стволовой клетки до зрелого эритроцита. Протекает он у эмбриона, плода и взрослого человека в разных органах. У эмбриона начинается на 19–22-й день в кровяных островках желточного мешка и в мезодермальной ткани, после 5-й недели внутриутробного развития плода кроветворение идет преимущественно в печени и селезенке, а на 4–5-м месяце начинается костно-мозговой период гемопоэза, который сохраняется и у взрослых. Стадийность этого процесса известна из курса гистологии и физиологии, поэтому на нем останавливаться не будем. Напомню, что процесс дифференцировки эритробласта в ретикулоцит занимает около 3 суток, а продолжительность жизни эритроцитов составляет 100–130 дней. После этого они разрушаются в основном в селезенке, печени и костном мозге.

Многочисленные разновидности нарушений и реактивных изменений в системе эритроцитов объединяют в три группы: 1) эритроцитозы, 2) эритропении, 3) анемии.

Эритроцитозы

Эритроцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови по сравнению с нормой (>4,5 х10¹²/л у женщин и 5,0 х10¹²/л у мужчин).

Различают два вида эритроцитозов:

А. Первичные (самостоятельные формы болезни): 1) эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза), 2) «семейные» (наследуемые) эритроцитозы.

Б. Вторичные (симптомы других болезней или процессов):1) абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или элиминации эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга); 2) относительные: а) гемоконцентрационные (гиповолемические), б) перераспределительные.

Первичные эритроцитозы. Из эритремий в клинике наиболее часто наблюдается болезнь Вакеза (синонимы: эритремия, «истинная» полицитемия). Заболеваемость 0,6–1,6 на 100 000 чел. Относится к числу хронических гемабластозов (лейкозов). Причины — как и других опухолей — канцерогенные агенты различного характера. При этом важным условием реализации действия бластомогенных агентов является снижение активности антиканцерогенных и/или аутосомных механизмов противоопухолевой защиты организма, инактивирующих эти агенты, или последствия их действия — мутировавшие гены или активированные «онкогены».

В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежит увеличение количества и неограниченная пролиферация клеток — предшественниц миелопоэза. Следовательно, наряду с увеличением количества эритроцитов нередко отмечается также гранулоцитоз, моноцитоз и тромбоцитоз (полицитемия).

Проявления:

1. В костном мозге — неопластическая пролиферация миелоидных клеток в проксимальных и дистальных отделах трубчатых костей. Этот процесс выявляется также в печени и селезенке.

В отличие от вторичных эритроцитозов, характерно снижение уровня эритропоэтина в плазме крови. На поздних стадиях эритремии часто развивается постэритремический миелофиброз, ведущий к уменьшению «плацдарма» эритропоэза, сочетающегося с анемией и нередко — с тромбоцитопенией.

2. В периферической крови — увеличение количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, нейтрофилез (с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов), базофилия и моноцитоз, сочетающиеся с гиперволемией. Абсолютное содержание Нb в крови повышено (до 180–200 г/л), а цветовой показатель ниже нормы (отстает синтез Нb от процесса дифференцировки эритроцитов).

На финальных этапах болезни — эритропения, тромбоцитопения и даже панцитопения.

3. Расстройства функций сердечно-сосудистой системы. Проявляются развитием артериальной гипертензии, нарушением органно-тканевой и микрогемоциркуляции. Артериальная гипертензия — результат повышения периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса в связи с увеличением объема и вязкости крови.

Расстройства микроциркуляции наиболее часто имеют место в сосудах мозга, сердца, почек и обусловлены усиленным тромбообразованием (следствие полицитемии, увеличения вязкости крови, следовательно, снижения скорости ее тока по сосудам).

К числу первичных эритроцитозов еще относят ряд семейных, наследуемых заболеваний с неизвестной этиологией и патогенезом. Клиника и проявления такие же, но отличаются от болезни Вакеза неопухолевым характером активации пролиферации эритроидных клеток.

Вторичные абсолютные эритроцитозы. Причиной является повышение образования эритропоэтина. Наиболее часто это обусловливает следующие состояния:

1) Общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия стимулирует продукцию эритропоэтина. Следовательно, эритроцитоз — обязательный симптом экзогенной и эндогенной гипоксии. При гипоксии эритроцитоз носит адаптивный, компенсаторный характер.

2) Локальная ишемия почки (обеих почек), реже — печени, селезенки (при кистах, отеке, стенозе артерии).

3) Опухолевый рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина (новообразования почки, печени, селезенки).

Проявления в периферической крови: увеличение числа эритроцитов и их предшественников ретикулоцитов. В отличие от эритремии, эритроцитозы обычно не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом. Наблюдается умеренная полицитемическая гиперволемия.

Вторичные относительные эритроцитозы. Они характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.

Наиболее частыми причинами развития являются:

1) снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия), что обусловливает развитие полицитемической гиповолемии;

2) выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из депо (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.

Проявления обусловлены гемоконцентрацией с развитием нормо- или гиповолемической полицитемий и увеличением гематокрита.

Эритропении. Состояния, характеризующиеся снижением количества эритроцитов в единице объема крови ниже нормы (< 3,5 х10¹²/л у женщин и 4,0 х10¹²/л у мужчин). В чистом виде эритропении без одновременного снижения содержания Нb, как правило, не встречаются. Одновременно обычно отмечается параллельное снижение и Нb. Такие состояния называются анемией.

Анемии

Анемии — это состояния, характеризующиеся снижением общего количества Нb в организме и, как правило, его концентрации в единице объема крови. В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Исключением являются некоторые железодефицитные состояния, когда количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

От анемий следует отличать гидремии — состояния, обусловленные увеличением жидкой части крови (гемоделюция) при нормальном общем содержании Нb и эритроцитов. Концентрация Нb в единице объема крови при этом снижается (формальная картина анемии). Однако в данном случае говорят о «ложной» анемии, так как общее количество Нb не изменяется. Наблюдается после инфузии большого количества жидкости, плазмы или сыворотки крови, при беременности.

С другой стороны, при обезвоживании организма пациентов с анемией (рвота, понос, интенсивное потение и т.д.) может отмечаться «сгущение» крови (гемоконцентрация), при котором в единице объема крови количество Нb может быть нормальным или даже повышенным, несмотря на снижение его общего количества в организме. Значит, в клинике нужна тщательная дифференцированная диагностика таких состояний.

Итак, уясним, что основным и обязательным признаком анемии является снижение содержания общего Нb и в единице объема крови. Отсюда следует, что главная патофизиологическая сущность анемии и ее значение для организма определяются прежде всего уменьшением кислородной емкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа. Именно с гипоксией связаны основные клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных анемией.

Виды анемий (в зависимости от различных критериев):

1) по причине: первичные (наследственные, врожденные), вторичные (приобретенные);

2) по патогенезу: постгеморрагические, гемолитические, дизэритропоэтические (вследствие нарушения кровообразования);

3) по типу кроветворения: нормобластический (нормоцитарный), мегалобластический (мегалоцитарный);

4) по регенераторной способности эритроцитарного ростка гемопоэза: регенераторные (0,2–1 % ретикулоцитов), гиперрегенераторные (< 1,0 %), гипорегенераторные (< 0,2 %), 4) арегегераторные (0 %), апластические (0 %);

5) по цветовому показателю: нормохромные (0,85–1,05), гиперхромные (> 1,05), гипохромные (< 0,85);

6) по размеру эритроцитов: нормоцитарные (7,2–8,3 мкм), микроцитарные (<7,2), макроцитарные (8,3–12), мегалоцитарные (>12–15);

7) по остроте течения: острые (развиваются в течение нескольких суток), хронические (наблюдающиеся в течение нескольких недель, лет).