32Местная анестезия

Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

виды местной анестезии:

■терминальная (блокада рецепторов),

■инфильтрационная .(блокада рецепторов и мелких нервов),

■проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),

■эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).

Блокаду болевых импульсов могут вызывать физические факторы:

■холод (например, поверхностная анестезия — «замораживание» — при использовании хлорэтила),

■электроанальгёзия,

■электроакупунктура.

Местные анестетики делят на две группы:

■сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,

■амиды ксилидинового ряда.

Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами

Кокаин —для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.

Днкаин — довольно токсичный препарат

Новокаин —Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Амиды ксилидинового ряда

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин). Дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии.

Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Пиромекаин применяется для терминальной анестезии, превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин.

Маркаин (бупивакаин) — один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.

33 Терминальная анестезия(поверхностная,концевая)— местная анестезия, основанная на воздействии раствором анестезирующего вещества или холодом непосредственно на участок слизистой оболочки или кожи. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин,лидокаин,тетракаин,бензокаин.

Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта,для анестезии уретры при цистоскопии.

34 Метод инфильтрационной анестезии

Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи .), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.

инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).

Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин, бупивакаин,тримекаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудов суживающие препараты (адреналин).

инфильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А. В. Вишневским (так называемый метод «тугого ползучего инфильтрата»). Эти принципы следующие:

• Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве Применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).

• Метод тугого инфильтрата

Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам, необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза.

• Послойность

Раствор анестетика вводится послойно. В первую очередь инфильтрируется кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после ее рассечения инфильтрируется подкожная клетчатка, она рассекается. После этого анестетик вводится под фасцию, затем в мышцы

• Учет строения фасциальных футляров

принцип позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечнофасциальный футляр.

• Принцип гидравлической препаровки тканей

Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает выделение различных анатомических образований.

35 Проводниковая анестезия – это регионарная анестезия, достигаемая путем подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем — дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, бупивакаин,прокаин. Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распространение получили такие виды проводниковой анестезии, как:

■анестезия по Лукашевичу — Оберсту - при операциях на пальцах,

■анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти(3 мл анететика в межпальцевые промежутки)

■блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности,

■блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.

Анестезия по Лукашеичу — Оберсту, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из 2 точек по 7-10(3,5 анестетика с одной стороны пальца и 3,5- с другой) мл 1-2% новокаина (лидокаина), после этого через 5-7 минут после проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной иг¬лой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ногтевой фаланги (через 7-10 минут).

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ — это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА

Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.

Техника. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, особенно множественные.

Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спиртновокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).

Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сто¬рону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.

ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Техника. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища.

Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина.

ТАЗОВАЯ БЛОКАДА (ПО ШКОЛЬНЙКОВУ-СЕЛИВАНОВУ)

Показания. Перелом костей таза.

Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верх¬ней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.

БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ

Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, что¬бы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.

БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ

Показания. Острые заболевания органов гепатодуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).

Техника. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.