Рост (м2)

Идеальное значение ИМТ составляет 18,5-24,9. Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и степень его выраженности, что и определяет риск сопутствующих заболеваний и выбор тактики лечения (таблица 1).

Классификация массы тела, Международная группа по ожирению (iotf)

Таблица 1

Категория массы тела	ИМТ, кг/м ^2
Недостаточная масса тела	< 18,5
Нормальный диапазон массы тела	18,5 – 24,9
I степень (избыточная масса тела)	25,0 – 29,9
II a степень (ожирение)	30,0 – 34,9
II b степень (резко выраженное ожирение)	35,0 – 39,9
III степень (очень резко выраженное, морбидное ожирение)	40,0 и более

Для оценки типа отложения жира используются определение окружности талии (ОТ), а также соотношение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ). Измерение окружности талии производится на середине расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно-подмышечной линии. В норме ОТ у женщин не более 80 см, у мужчин – до 94 см. Увеличение показателя ОТ свидетельствует о наличии избытка жира в абдоминальной области и позволяет определить риск развития осложнений. Окружность бедер измеряется ниже больших бедренных бугров. Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1,0 у мужчин.

Существует определенный алгоритм обследования больного ожирением, включающий осмотр больного, сбор анамнеза заболеваний, анализ питания и уровня физической активности, лабораторные и инструментальные методы обследования. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальный/минимальный вес после 18 лет, предшествующее лечение; наследственность (ожирение, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет типа 2); наличие сопутствующих заболеваний; пищевые привычки, режим питания, калорийность суточного рациона, доля жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения; физические нагрузки. Временными противопоказаниями являются беременность, лактация, некомпенсированные соматические и психические заболевания. В этих случаях больные должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. При выявлении в ходе обследования желчнокаменной болезни или остеопороза лечение также должно быть направлено в основном на стабилизацию массы тела, т. к. ее снижение в данной группе больных может привести к обострению или ухудшению течения имеющихся заболеваний.

Лабораторное обследование предусматривает исследование липидного, углеводного обменов, функционального состояния печени.

К инструментальным методам обследования пациентов с ожирением относятся компьютерная и магнито-резонансная томография, с помощью которых можно визуализировать подкожные и висцеральные отложения жира с определением общей площади интраабдоминального отложения жира в см².

При наличии у пациента ожирения необходимо провести дифференциальную диагностику между экзогенно-конституциональным и вторичным ожирением, в частности эндокринного генеза. Последнее необходимо выполнить при наличии в клинической картине симптомов, подозрительных на гипофункцию щитовидной железы, гиперкортицизм, гипогонадизм и др. (таблица 2).

Таблица 2

Лечение экзогенно-конституционального ожирения.

Склонность ожирения к рецидивированию требует пожизненного врачебного контроля и в большей степени — самоконтроля пациента за потреблением пищи и состоянием собственного здоровья. Это и определяет современную концепцию терапии больных ожирением - применение немедикаментозных (диетотерапия, физические нагрузки, мотивационное обучение), медикаментозных и хирургических методов лечения.

Цель лечения – постепенное снижение массы тела, предотвращение рецидива набора сброшенной массы тела, нормализация или улучшение показателей метаболизма. В настоящее время оптимальным считается постепенное умеренное снижение массы тела (не более чем на 0,5-1,0 кг в неделю) за первые 3-6 месяцев с последующей его стабилизацией в течение 6 месяцев. Целевые значения показателей метаболизма: АД  130/85 мм рт. ст., гликемия натощак  5,6 ммоль/л, триглицериды  1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1,03 ммоль/л у мужчин и > 1,29 ммоль/л у женщин, общий холестерин  5,2 ммоль/л.Именно такая тактика ведения больных ожирением позволяет избегать повторного набора массы тела.

Успешным можно считать такое лечение, которое приводит к улучшению здоровья пациента в целом и только совместными усилиями врача и пациента можно добиться положительных результатов, причем основная ответственность за лечение возлагается на самого больного. Оптимальным является разработка индивидуальных комплексных программ по коррекции массы тела и лечению ассоциированных с ожирением заболеваний.

Основные подходы в лечении ожирения следующие:

 обучение пациентов

 подбор адекватной диеты

 поощрение физических нагрузок

 изменение образа жизни

 психологическая и социальная поддержка пациента

 фармакотерапия

 хирургическое лечение.

Отсутствие стойкого эффекта от проводимого лечения зачастую списывают на низкую приверженность пациентов лечению. Формирование новых привычек питания, изменение образа жизни - достаточно сложные процессы. Резкие ограничения в питании всегда приводят к срывам с последующей прибавкой массы тела, и каждая новая попытка дается все труднее. Это формирует у больного неуверенность в своих возможностях и приводит к поиску нетрадиционных методов лечения. Эффективность участия больного в лечении зависит от мотивации и навыков самоконтроля, поэтому поведенческая терапия (мотивационное обучение больных) должна быть неотъемлемой частью лечения ожирения. Целью обучения является формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни в целом, повышение личной ответственности больных за свое лечение.

Основой лечения экзогенно-конституционального ожирения является диета. В настоящее время существует множество различных диет для снижения массы тела. Одни специалисты предлагают диеты с ограничением общей калорийности рациона, другие - изолированное ограничение жиров или углеводов. По существу, все они правы. Одному пациенту надо уменьшить потребление жиров, другому - количество съедаемой пищи, а третий - переедает сладости и даже при нормальном содержании жира в пищевом рационе имеет постоянную прибавку массы тела. Но наиболее оптимальна система питания со сниженной калорийностью ( - 500 ккал/сут от физиологической нормы) и ограничением жира до 25-30 % от общей калорийности рациона. Расчет калорийности для каждого пациента проводят индивидуально по специальным формулам с учетом пола, возраста и уровня физической активности. В то же время не рекомендуется сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин — ниже 1500 ккал в сутки.

Принципы рационального питания:

• Уменьшение калорийности суточного рациона (гипокалорийное питание) с учетом возраста, роста, веса, образа жизни пациентов; следует увеличить потребление низкокалорийных продуктов (овощи, за исключением картофеля и бобовых).

• Содержание белка в суточном рационе должно быть не менее 15 %.

• Необходимо избегать высококалорийных продуктов, содержащих жиры (животное и растительное масло, майонез, сметана, жирный творог, сыры, орехи, семечки, жирное мясо, жирная рыба, колбасные изделия, копчености). Ограничение потребления жира до 25-30% от суточной нормы калорий (уменьшение поступления насыщенных жирных кислот до 8-10%, полиненасыщенных – менее 10%, мононенасыщенных – 15% от нормы потребления жира).

• Ограничение потребления легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сухофрукты, алкоголь). Основу питания должны составлять продукты, содержащие трудноусвояемые углеводы (крахмал) и неусвояемые углеводы (пищевые волокна) Из напитков предпочтение следует отдавать минеральной воде без газа, кофе и чаю без сахара, овощным сокам. Доля углеводов в рационе должна составлять 55-60% от суточной нормы калорий.

• Необходимо уменьшить вполовину потребление продуктов средней калорийности (несладкие фрукты и ягоды, крупы, макароны, приготовленные из твердых сортов пшеницы, картофель, бобовые, нежирная рыба, нежирное мясо, молочные продукты < 1% жирности).

• Питание должно быть дробным – 4-5 раз в день и сбалансированным по макронутриентам (белкам, жирам и углеводам) при достаточном содержании витаминов и минеральных веществ.

При составлении диеты необходимо учитывать индивидуальные пищевые пристрастия пациента, его образ жизни и экономические возможности. Особое внимание при составлении рациона питания обращают на имеющиеся у пациента метаболические нарушения. Так, больным с дислипидемией рекомендуется гиполипидемическая диета, которая ограничивает поступление холестерина с продуктами питания до 250-300 мг в сутки. Пациентам с АГ следует ограничить потребление соли до 5 г в сутки. Необходимо также исключить из рациона овощные консервы, соленую рыбу, копчености, бульонные кубики и супы быстрого приготовления. Больным, имеющим нарушения углеводного обмена, требуется исключение из рациона легкоусвояемых углеводов (конфет, сахара, соков и других сладостей). Все изменения в питании вводятся постепенно и четко согласуются с больным. Рекомендации будут выполняться пациентом лишь в том случае, если они конкретны, немногочисленны, просты и доступны в выполнении, не содержат строгих запретов и ограничений.

Диета обязательнодолжна сочетаться с увеличением физической нагрузки, так как лишь в этом случае эффективно происходит уменьшение массы тела и количества абдоминального жира. Необходимо включение в программу по снижению веса различных аэробных физических упражнений как для снижения веса, так и для его поддержания. Рекомендуются ходьба, плавание, занятия на тренажерах и др. (вид и интенсивность физических нагрузок устанавливаются индивидуально для каждого пациента).

Однако при использовании только немедикаментозных методов лечения не всегда удается достичь желаемых результатов. Известно, что 30-60 % пациентов, похудевших с помощью диеты и физической нагрузки, через год возвращаются к исходной массе тела, а через 5 лет практически все больные восстанавливают или даже превышают исходные параметры. Поэтому медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Целью фармакотерапии являются существенное усиление эффективности немедикаментозных методов лечения, предотвращение рецидивов набора сброшенной массы тела, улучшение метаболических показателей и повышение приверженности больных лечению.

Показания для начала медикаментозной терапии:

• ИМТ 30 кг/м², если за 3 месяца немедикаментозного лечения масса тела снизилась менее чем на 5%, а за 6 месяцев – менее чем на 10%;

• ИМТ 27 кг/м² , если за 3 месяца немедикаментозного лечения масса тела снизилась менее чем на 7 %, при наличии:

- абдоминального типа отложения жира,

- СД-2,

- ишемической болезни сердца,

- артериальной гипертонии,

- поликистоза яичников, бесплодия,

- инфаркта миокарда или инсульта у родственников.

Фармакотерапия не рекомендуется детям, беременным и женщинам в период лактации, больным старше 65 лет, что объясняется отсутствием убедительных данных о безопасности применения лекарственных средств для лечения ожирения у этих групп пациентов.

Современные лекарственные средства для лечения ожирения должны:

• иметь известный механизм действия;

• доказанную клиническую эффективность и безопасность;

• преходящие побочные эффекты;

• обладать хорошей переносимостью;

• не вызывать зависимости;

• оказывать положительное воздействие на сопутствующие ожирению нарушения метаболизма.

В России зарегистрировано только два лекарственных средства, используемых для лечения ожирения: орлистатисибутрамин.

Фармакологическое действие сибутрамина обусловлено селективным торможением обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели в нейронах головного мозга. Вследствие этого усиливается и пролонгируется чувство насыщения, что снижает количество потребляемой пищи и, соответственно, уменьшает поступление энергии. Сибутрамин отличается по механизму действия от других препаратов центрального действия тем, что не влияет на допаминергическую систему и потому не вызывает лекарственной зависимости. Основными побочными эффектами препарата являются: сухость во рту, запоры, отсутствие аппетита, бессонница, повышение АД, учащение сердцебиения. Сибутрамин не назначают при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, психических заболеваниях, некомпенсированной АГ, ИБС и нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности, феохромоцитоме, глаукоме, а также одновременно с ингибиторами МАО (моноаминоксидазы) и психотропными средствами. Начальная доза сибутрамина 10 мг применяется однократно утром. Если за 4 недели потеря массы тела составляет менее 2 кг, то при хорошей переносимости препарата доза может быть увеличена до 15 мг. Прием препарата прекращают, если за 3 месяца лечения масса тела уменьшилась менее чем на 5 %. При назначении сибутрамина проводят активный мониторинг АД. При повышении АД более чем на 10 мм рт. ст. препарат отменяется. При хорошей переносимости сибутрамин можно применять в течение двух лет, но не менее трех месяцев, т. к. за более короткий срок невозможно полностью изменить привычки питания.

Как показали многолетние исследования, наиболее безопасным и широкоприменяемым во всем мире препаратом для снижения веса является орлистат (Ксеникал). Это первый и на сегодняшний день единственный препарат периферического действия, используемый в клинической практике для лечения ожирения. Ксеникал оказывает ингибирующее действие на желудочно-кишечные липазы, которые участвуют в гидролизе три-глицеридов и необходимы для всасывания жиров в желудочно-кишечном тракте. В результате приема этого препарата около 30 % триглицеридов не всасываются в тонком кишечнике. При этом ксеникал не оказывает негативного влияния на другие ферменты (амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы). После отмены препарата его фармакологическое действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Уменьшая всасывание жиров пищи, ксеникал снижает поступление энергии, что, соответственно, приводит к потере массы тела. Препарат не оказывает прямого воздействия на регуляцию АД. Вместе с тем у больных ожирением и сопутствующей АГ уменьшение массы тела более чем на 5 % сопровождается снижением АД: САД - на 7,1 мм рт. ст., ДАД - на 5,4. Ксеникал принимают по 1 капсуле с основными приемами пищи, не более трех раз в сутки. Побочные эффекты препарата ограничиваются симптомами со стороны ЖКТ, которые, по сути, являются проявлениями механизма действия препарата: жирный стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию, метеоризм. Обычно эти побочные эффекты слабо выражены и возникают на ранних этапах лечения. При соблюдении диетических рекомендаций по ограничению жира побочные эффекты, как правило, практически отсутствуют. Противопоказания к применению ксеникала: синдром хронической мальабсорбции, холестаз, повышенная чувствительность к препарату или любым другим компонентам, содержащимся в капсуле. Исследования показали, что прием ксеникала на фоне гипокалорийной диеты приводит к снижению массы тела в среднем на 8-10 % и по эффективности достоверно превосходит плацебо. Примерно у 70 % больных масса тела снижается более чем на 5 %, а в 40 % случаев - более чем на 10 %. На сегодняшний день ксеникал является препаратом выбора для лечения больных ожирением, осложненным АГ, дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом типа 2. Доказана безопасность его применения в течение четырех лет.

Название	Доза препарата
Орлистат (Ксеникал, Листата)	Внутрь, во время или после основных приемов пищи 120 мг/сут, не более 2 лет
Сибутрамин (Редуксин, Голдлайн)	Внутрь, независимо от приема пищи, 10 мг 1 раз/сут (при уменьшении массы тела менее чем на 2 кг в течение первых 4 нед. лечения дозу увеличивают до 15 мг 1 раз/сут), не более 1 года.

На выбор лекарственного средства влияют различные факторы, но в первую очередь это стиль питания пациента. Прежде чем назначить то или иное лекарственное средство, необходимо проанализировать пищевые пристрастия больного. Только в этом случае фармакотерапия в комплексе с немедикаментозным лечением даст реальную возможность существенного улучшения результатов лечения больного ожирением.

Хирургическое лечениепоказано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ > 40) при неэффективности консервативных методов лечения. Применяют следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов, шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование), рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальная, горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка) и комбинированные (желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование). Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения. В течение первого года после хирургического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50-70 % от исходного веса, причем наиболее интенсивно - в первые 6 месяцев. После оперативного лечения пациенты нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан прием поливитаминов. Корригирующие операции (абдоминопластика, липосакция) возможны лишь после стабилизации массы тела.

Заключение.Терапия ожирения — процесс пожизненный. Только совместными усилиями врача и пациента можно добиться положительных результатов и основная ответственность за лечение возлагается на самого больного.