студ. 6 курсДет инф / неотложка / ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ

ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ Симптомы: Токсикоз: нарушение сознания, метаболические расстройства, нарушения микроциркуляции Эксикоз, степени эксикоза: I степень: потеря массы тела до 5%. Умеренная жажда, сухость кожи, некоторое снижение тургора (упругости) мягких тканей. II степень: потеря массы тела 6-10%. Выраженная жажда, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности тканей, диуреза, умеренная тахикардия, тахипноэ, возбуждение или сонливость, вялость. III степень: потеря массы тела свыше 10%. Заостренные черты лица, кожные складки не расправляются, глаза запавшие, тоны сердца глухие, тахикардия, АД снижено, цианоз, тахипноэ, олигурия или анурия, нарушение сознания, судороги. Развившаяся в результате эксикоза тяжелая недостаточность кровообращения называется гиповолемическим (дегидратационым) шоком. Болезни: острые кишечные инфекции (эшерихиоз, холера, сальмонеллёз, ротавирусная инфекция). Любые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, рвотой, диареей. Типы эксикоза: Изотонический (пропорциональная потеря воды и солей): гастроэнтериты, холера, ожоги и т.п. Вододефицитный (собственно «эксикоз»- высыхание при длительной лихорадке, сильной одышке (бронхиальная астма) Соледефицитный – непропорциональная потеря солей в сравнении с потерей воды. Развивается при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, обильном потоотделении, в случае недостаточной по объему регидратации водой или гипотоническими растворами больного с изотоническим обезвоживанием.
1	2	3
На всех этапах медицинской помощи при I - II ст. эксикоза	1. Оральная регидратация. Используемые растворы регидрон, оралит, Хумана-электролит, супер - ОРС и др. 1-й этап (начальный) проводится в течение 4-6 часов в объеме: при легкой степени дегидратации (I ст.) - 30-50 мл\кг массы; при средней тяжести (II ст.) -60-100 мл\кг массы. Вводят по 10-15 мл р-ра каждые 10-15 минут	Восстановление дефицита солей и воды, имеющихся до начала лечения. Если потери солей не было (отсутствие рвоты, диареи) - используется питьевая вода в сочетании с полноценным питанием
	2 –й этап (поддерживающий) – ребенок за каждые последующие 6 часов получает столько глюкозо-солевого раствора, сколько он утратил жидкости за предыдущие 6 часов. Длительность 18 - 20 часов. Ориентировочный объем раствора у детей в возрасте до 2-х лет составляет 50 -100 мл; старше 2-х лет – 100-200 мл или 10 мл\кг\массы ребенка после каждого испражнения. В случае отказа от питья в условиях стационара используют зондовую регидратацию беспрерывно капельно с максимальной скоростью 10 мл\мин.	Возмещение текущих патологических потерь воды и электролитов и частично физиологической потребности.
На госпитальном этапе II - III ст. эксикоза Суточный объем жидкости	2. Парентеральная регидратация (используют растворы 0,9 % NaCl, Рингера, полиионные (лактасол, трисоль). Суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ТПП). (70% объема вводится в\в , 30% - через рот). В 1-е сутки вводят: весь ОД , часть ФП, недополученной через рот (1\3; 1\2 и т.д.), ТПП (полностью или частично, в зависимости от эффекта проводимой оральной регидратации) Во 2-е сутки: ФП + ТПП (недополученные за 1-е сутки + продолжающиеся потери)	Если быстро наладить венозный доступ технически сложно, то подогретые солевые растворы вводят капельно через желудочный зонд, по необходимости используя промоторики (церукал)
Выбор стартового раствора и их соотношение	При изотоническом обезвоживании используют глюкозо-солевые растворы в соотношении 2:1 (5% раствор глюкозы с компонентами и изотонический раствор натрия хлорида или полионный, при необходимости - альбумин или синтетический коллоид) в\в капельно. При гипертоническом (внутриклеточном, вододефицитном) эксикозе - 5% раствор глюкозы и солевые растворы в соотношении 3:1 При гипотоническом (внеклеточном, соледефицитном ) эксикозе растворы глюкозы не показаны; регидратация проводится солевыми растворами с добавлением 10% раствора NaCl до нормализации уровня натрия и (или) восстановления микроциркуляции. Коррекцию ацидоза безопаснее проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы , содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт). После восстановления микроциркуляции и устранения дефицита жидкости проводят дальнейшее лечение согласно общепринятым правилам и утвержденным для соответствующей нозологической единицы клиническим Протоколам.	Выбор состава базисных растворов зависит от типа эксикоза и корректируется после анализа ионограммы. При невозможности проведения мониторинга электролитов сыворотки крови глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1. Коллоиды - от общего объема инфузии должны составлять не более 1\3, чередовать с глюкозо-солевыми растворами.
Этапы инфузионной терапии для дегидратации без шока.	3. 1-й этап (первые 1-2 часа инфузии) Инфузия проводится в режиме регидратации из расчета 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД. 2-й этап (последующие 7-8 часов инфузии). Инфузия проводится в режиме нормогидратации, общий объем составляет 1\3 ФП. 3-й этап (до конца 1 –х суток, т.е. 14-16 часов) Общий объем жидкости: 1\2 ОД + 2\3 ФП + ТПП.	Восстановление ОЦК (для ликвидации декомпенсированных расстройств кровообращения). Восстановление интерстициального сектора
Для дегидратации с шоком	4. 1-й этап (первые 8 часов). Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\ 3ФП + ТПП, из него внутривенно вводится не менее 1\2, остальной объем – через рот. 2-й этап (оставшиеся 16 часов) Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\3 ФП + ТПП, из него внутривенно вводит 1\2 или чуть больше, остальной объем – через рот.
Длительность проведения инфузионной терапии зависит от выраженности ТПП, в среднем составляет 2 -5 дней
При превалировании токсикоза над эксикозом инфузионная терапия проводится глюкозо - солевыми растворами в соотношннии 1:1 (5% раствор глюкозы с компонентами, изотонический раствор натрия хлорида или полионный) в\в капельно. Обычно в качестве стартового раствора используют солевой раствор или реосорбилакт. В случае наличия признаков недостаточности кровообращения (бледность и «мраморность» кожи, конечности холодные на ощупь, акроцианоз) параллельно с солевыми растворами назначают коллоид (6% ГЭК или 5% альбумин). Суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ТПП), до 80% объема может вводится в\в, остальной объем внутрь. Коррекцию ацидоза, при его наличии, проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы , содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт).

Алгоритм оказания неотложной помощи при токсикозе с эксикозом у детей

1. Догоспитальный этап

- при всех степенях эксикоза: оральная регидратация

- при III степени эксикоза: при возможности наладить венозный доступ, внутривенно вводятся глюкозо-солевые растворы в объеме восполнения дефицита, при отсутствии венозного доступа подогретые растворы вводят капельно через желудочный зонд

2. Госпитальный этап

-постоянный венозный доступ

- парентеральная регидратация (используют растворы 0,9 % NaCl, Рингера, полиионные (лактасол, трисоль).

- суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ОТПП). (70% объема вводится в\в , 30% - через рот)

- в первые 1-2 часа инфузии вводится 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.