Интерпретация ЭКГ

Задание 15

Опишите представленную на рисунке ЭКГ. Сравните свое описание с эталоном в конце книги.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

Экстрасистолия и парасистолия

Экстрасистола — преждевременное сокращение сердца, вызванное внеочередным им-

пульсом из предсердий (рис. 52), АВ-соединения (рис. 53) или желудочков (рис. 54). Ин-

тервал от начала предшествующего экстрасистоле желудочкового комплекса до начала экстрасистолического желудочкового комплекса называют предэктопическим интервалом или интервалом сцепления (ИС), от начала экстрасистолического до начала следующего

— постэктопическим интервалом или компенсаторной паузой (КП). В отличие от вы-

скальзывающих сокращений (рис. 42), при экстрасистолии предэктопический интервал меньше обычного интервала RR, а постэктопический нитервал больше предэктопическо-

го.

Рис. 52. Одиночная предсердная экстрасистола. Желудочковый комплекс экстрасистолы (ЭС) имеет обычную форму. Перед желудочковым комплексом регистрируется зубец P’, отличающийся по форме от зубцов P синусового происхождения.

Рис. 53. Парные атриовентрикулярные экстрасистолы. Желудочковые комплексы экстрасистол (ЭС) имеет обычную форму, зубцы P перед ними отсутствуют.

У предсердных и атриовентрикулярных экстрасистол желудочковый комплекс имеет обычную форму. Если экстрасистола возникла в предсердии, то перед экстрасисто-

лическим комплексом QRS регистрируется зубец P’, отличающийся по форме от обычно-

го синусового (рис. 52). При экстрасистолах, исходящих из АВ-соединения, отрицатель-

ный зубец P’ наслаивается на желудочковый комплекс и потому может не выявляться

(рис. 53). Для желудочковых экстрасистол характерно расширение и деформация ком-

плекса QRS (рис. 54).

Рис. 54. Одиночные желудочковые экстрасистолы (ЭС), следующие после каждых 2 нормальных сокращений (желудочковая тригеминия). Желудочковые комплексы экстрасистол расширены и отличаются по форме от обычных желудочковых комплексов, зубцы P перед ними отсутствуют.

При синусовой брадикардии экстрасистола может уместиться между двумя оче-

редными синусовыми комплексами (рис. 55). Такие экстрасистолы называются интерпо-

лированными или вставочными.

Рис. 55. Интерполированная желудочковая экстрасистола.

Преждевременный импульс, исходящий из предсердий, может быть заблокирован

на уровне АВ-соединения. В этом случае на ЭКГ регистрируется экстрасистолический зу-

бец Р’ (рис. 56) за которым не следует комплекс QRS (блокированная предсердная экстра-

систола).

Рис. 56. Блокированные предсердные экстрасистолы. Каждый второй зубец P (P’)— предсердного происхождения (предсердная бигеминия). После третьего и четвертого зубца P’ желудочковые комплексы отсутствуют.

Экстрасистолы, вызванные преждевременными импульсами, исходящими из одно-

го и того же участка проводящей системы, называются монотопными. Монотопные экст-

расистолы имеют одинаковую форму желудочкового комплекса (рис. 53 и 54). Экстрасис-

толы, вызванные импульсами, исходящими из разных участков проводящей системы, на-

зываются политопными. Для таких экстрасистол характерна различная форма желудочко-

вого комплекса (рис. 57).

Рис. 57. Политопные желудочковые экстрасистолы (ЭС). Желудочковые комплексы обеих экстрасистол расширены и отличаются по форме как от обычных желудочковых комплексов, так и друг от друга.

Экстрасистолы могут быть одиночными (рис. 52, 54–57), парными (рис. 53) и груп-

повыми (рис. 58). Четыре экстрасистолы подряд и более рассматриваются как пароксиз-

мальная наджелудочковая (рис. 59) или желудочковая тахикардия. Пароксизмальная тахи-

кардия длительностью до 30 с называется неустойчивой, более продолжительная — ус-

тойчивой.

Рис. 58. Групповая желудочковая экстрасистолия.

Рис. 59. Пароксизм неустойчивой наджелудочковой тахикардии. Перед первым экстрасистолическим комплексом выявляется зубец P, что указывает на предсердный характер тахикардии. Зубцы P, предшествующие остальным экстрасистолическим комплексам, сливаются с зубцами T (T+P).

Одиночные экстрасистолы могут чередоваться с нормальными сокращениями

сердца в определенном порядке (аллоритмия), возникая через одно (бигеминия — рис. 56),

два (тригеминия —рис. 54) или три (квадригеминия) нормальных сокращения.

Парасистолия — разновидность экстрасистолии, которая возникает при появле-

нии в проводящей системе сердца участка, защищенного от поступления к нему импуль-

сов синусового происхождения (блокада входа). Такой участок начинает генерировать

собственные импульсы возбуждения с частотой, меньшей частоты синусового ритма.

Часть этих импульсов приводит к внеочередным сокращениям сердца, другая часть не

может выйти за пределы эктопического очага, поскольку окружающий его миокард нахо-

дится в рефрактерном периоде после сокращения, вызванного синусовым импульсом

(блокада выхода).

Заподозрить парасистолию следует в том случае, если мономорфные экстрасисто-

лы имеют разный интервал сцепления (рис. 60). Характерным признаком парасистолии

служит кратность межэктопических интервалов наименьшему из них, продолжительность

которого отражает частоту эктопического источника ритма (рис. 61).

Рис. 60. Желудочковая парасистолия. Интервал сцепления у мономорфных экстрасистол варьирует от 429 до 554 мс.

Рис. 61. Кратность межэктопических интервалов при желудочковой парасистолии. Интервал между первым и вторым эктопическим сокращением (675+796+750 = 2221 мс) приблизительно равен интервалу между третьим и четвертым эктопическим сокращением (1093+796+726 = 2615 мс). Продолжительность этих интервалов в 2 раза больше продолжительности интервала между вторым и третьим эктопическим сокращением (728+484 = 1212 мс).

Задание 16

Укажите изменения, выявляются на фрагментах ЭКГ (рис. 62–13).

ЭКГ на Выявляемые на ЭКГ изменения

Рис. 62

Рис. 63

Рис. 64

Рис. 65

Рис. 66

Рис. 67

Рис. 68

Рис. 69

Рис. 62. ЭКГ к заданию 9.

Рис. 63. ЭКГ к заданию 9.

Рис. 64. ЭКГ к заданию 9.

Рис. 65. ЭКГ к заданию 9.

Рис. 66. ЭКГ к заданию 9.

Рис. 67. ЭКГ к заданию 9.

Рис. 68. ЭКГ к заданию 9.

Рис. 69. ЭКГ к заданию 9.

Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальная тахикардия — серия из четырех или более желудочковых сокращений,

возникших под влиянием импульсов несинусового происхождения и следующих подряд с частотой свыше 100 в 1 мин. Пароксизмальные тахикардии подразделяют на очаговые

(эктопические) и реципрокные. Первые возникают при появлении в миокарде или в про-

водящей системе сердца эктопического источника ритма, вторые — из-за циркуляции волны возбуждения по проводящей системе сердца.

Очаговая предсердная тахикардия возникает при появлении в миокарде предсер-

дий эктопического источника ритма, который генерирует импульсы с частотой 110–180 в 1 мин. Причиной эктопической активности может стать появление ускоренной спонтан-

ной деполяризации в клетках эктопического очага (рис. 70), либо циркуляция волны воз-

буждения на ограниченном участке миокарда (рис. 71).

Рис. 70. Механизм развития пароксизмальной тахикардии при появлении ускоренной спонтанной деполяризации в клетках эктопического очага.

Рис. 71. Механизм развития эктопической тахикардии при циркуляции волны возбуждения на ограниченном участке миокарда (micro re-entry).

1 — возбуждение по волокнам Пуркинье идет к миокарду и распространяется по нему (2). Волокна Пуркинье в это время не способны проводить возбуждение (рефрактерный период). 3 — одно из волокон восстановило способность к проведению, второе еще нет. К моменту прихода очеред-

ного синусового импульса все волокна восстановят способность к проведению. 4, 7 — преждевременное возбуждение по одному из волокон идет к миокарду и распространяется по нему (5, 8). 6, 9 — возбуждение ретроградно распространяется по восстановившему способность к проведению волокну Пуркинье.

Отличительной особенностью предсердной тахикардии служит наличие перед каж-

дым комплексом QRS зубца P, форма которого тем больше отличается от «синусового»,

тем дальше от синусового узла расположен эктопический водитель ритма (рис. 72). При

локализации эктопического водителя в нижних отделах предсердия зубцы P во II, III и

aVF отведениях становятся отрицательными.

Рис. 72. Пароксизм неустойчивой предсердной тахикардии, зарегистрированный при холтеровском мониторировании.

Второй особенностью предсердной тахикардии служит ее постепенное начало («ра-

зогрев» эктопического очага) и прекращение, что находит отражение в последовательном

укорочении (удлинении) интервалов РР. В отличие от реципрокных тахикардий, пред-

сердная тахикардия не отличается строгой регулярностью ритма (интервалы RR могут

различаться более чем на 20 мс).

Предсердная тахикардия встречается относительно редко, главным образом — у

больных с тяжелой патологией сердца (кардиомиопатии, инфаркты миокарда, легочное

сердце) и при передозировке сердечных гликозидов. В исключительных случаях пред-

сердная тахикардия может развиваться у здоровых людей.

Предсердная тахикардия обычно не вызывает серьезных гемодинамических рас-

стройств, поскольку при высокой частоте эктопических импульсов возникает АВ-блокада

II степени с проведением 2:1 (рис. 73).

Рис. 73. ЭКГ (II отведение), зарегистрированная у одного и того же пациента при синусовом ритме (вверху) и предсердной тахикардии с блокадой проведения 2:1 (внизу).

Реципрокная наджелудочковая тахикардия — наиболее часто встречающийся

вариант пароксизмальной тахикардии. Может возникнуть не только у лиц с заболевания-

ми сердечно-сосудистой системы но и у практически здоровых людей. Провоцирующим

моментом обычно служит психо-эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, куре-

ние, употребление кофе, алкоголя.

В основе аритмии лежит механизм re-entry, то есть циркуляция волны возбужде-

ния между предсердиями и желудочками. Аритмию запускает предсердная экстрасистола,

возникшая в тот момент, когда одна часть АВ-соединения уже восстановила способность

к проведению импульсов, а другая еще нет (функциональная продольная диссоциация АВ-

соединения на быстрый и медленный путь проведения). Экстрасистолический импульс

проходит по быстрому пути АВ-соединения и вызывает возбуждение желудочков. К это-

му времени восстанавливается проводимость медленного пути АВ-соединения и волна

возбуждения по нему возвращается к предсердиям, вызывая их возбуждение. Если быст-

рый путь АВ-соединения уже восстановил способность к проведению импульсов, то волна

возбуждения идет по нему к желудочкам, возвращается по медленному пути к предсерди-

ям и т.д. (рис. 74 А).

Рис. 74. Циркуляция волны возбуждения между предсердиями и желудочками при реципрокной тахикардии. А — по быстрому и медленному каналам АВ-соединения, Б — по АВ-соединению (ортодромное проведение) и пучку Кента, В — по АВ-соединению (антидромное проведение) и пучку Кента.

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта циркуляция волны возбуждения между

предсердиями и желудочками возникает не за счет продольной диссоциации АВ-

соединения, а в связи с наличием дополнительных проводящих путей (пучок Кента). Если

предсердная экстрасистола возникла в момент, когда проводимость АВ-соединения уже

восстановилась, а проводимость пучка Кента еще нет, то экстрасистолический импульс

приходит к желудочкам по АВ-соединению и возвращается к предсердиям по дополни-

тельному пути, который к этому времени успевает восстановить свою проводимость. Та-

ким образом, в этом случае волна возбуждения циркулирует по кругу: предсердия — АВ соединение — желудочки — дополнительный путь проведения — предсердия (рис. 74 Б).

Следует отметить, что при таком направлении циркуляции импульсов признаков WPW

синдрома на ЭКГ во время пароксизма тахикардии не выявляется (нет дельта-волны), по-

скольку возбуждение желудочков целиком обусловлено импульсом, пришедшим по АВ-

соединению.

На ЭКГ (рис. 75) при реципрокной тахикардии регистрируются не расширенные

(менее 100 мс) и не деформированные комплексы QRS, следующие в абсолютно правиль-

ном ритме (интервалы RR различаются не более чем на 20 с) с частотой 140–220 в 1 мин

(чаще всего 180-200 в 1 мин).

Рис. 75. Пароксизм неустойчивой реципрокной тахикардии, зарегистрированный при холтеровском мониторировании.

Зубцы P перед комплексами QRS не выявляются, однако, в некоторых случаях во

II, III и aVF отведениях удается выявить отрицательный зубец P, который наслаивается на комплекс QRS или сегмент ST. Это может привести к ошибочной диагностике предсерд-

ной тахикардии с эктопическим очагом в нижних отделах предсердий. Однако при пред-

сердной тахикардии зубец P располагается правее середины интервала RR (интервал RP’ >

1/2 RR.), в то время как при реципрокной тахикардии — левее (интервал RP’ < 1/2 RR).

Антидромная наджелудочковая тахикардия представляет собой вариант реци-

прокной тахикардии у больных с синдромом WPW, при которой циркулирующая волна возбуждения идет на желудочки через пучок Кента, а к предсердиям возвращается по АВ-

соединению (рис. 74 В). Как и реципрокная тахикардия с ортодромным проведением через АВ-соединение, антидромная тахикардия возникает внезапно и характеризуется строгой регулярностью желудочковых комплексов (интервалы RR различаются не более чем на 20

мс). Однако при антидромной тахикардии комплексы QRS расширены за счет -волны

(рис. 76), что требует проведения дифференциальной диагностики с желудочковой тахи-

кардией и реципрокной наджелудочковой тахикардией с постоянной или преходящей блокадой ножки пучка Гиса.