Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Тверской государственный медицинский университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Интерпретация ЭКГ

.pdf

Скачиваний:

558

Добавлен:

20.03.2016

Размер:

26.77 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 98 9 > Следующая >>>

ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Под очаговыми изменениями понимают последствия острого нарушения коронарного кровообращения, то есть инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, приводя-

щие к появлению на ЭКГ патологического зубца Q. Однако зубец Q может отмечаться и при целом ряде других состояний, в частности, при тромбоэмболии легочной артерии

(ТЭЛА), что порождает порой серьезные диагностические проблемы (рис. 115).

Рис. 115. Форма комплекса QRS в III отведении при ТЭЛА (слева) и нижнем инфаркте миокарда (справа).

Нарушениями реполяризации называют изменения конечной части желудочкового ком-

плекса, то есть сегмента ST и зубца T. Такие изменения встречаются очень часто, что су-

щественно затрудняет диагностику нарушений коронарного кровоснабжения. В частно-

сти, элевация сегмента ST может отмечаться не только при тяжелой трансмуральной ише-

мии миокарда, но и при перикардите, а также при синдроме ранней реполяризации желу-

дочков (СРРЖ, рис. 116).

Рис. 116. Элевация ST при трансмуральной ишемии (1), перикардите (2) и СРРЖ (3).

Изменения зубца T отмечаются при отечаются при нарушениях коронарного кровообра-

щения, гипертрофии миокарда, внутрижелудочковых блокадах, электролитных расстрой-

ствах, вегетативной дисфункции, а также у практически здоровых людей. Диагностиче-

ское значение этих изменений лучше всех охарактеризовал А.З.Цфасман: «Болезней мно-

го, а зубец T — один».

Рис. 117. Инверсия зубца T в левых грудных отведениях при гипертрофии левого желудочка, нетяжелой трансмуральной ишемии и БЛНПГ.

В этом разделе будут рассмотрены наиболее частые и важные состояния, изменении ЭКГ при которых следует дифференцировать с нарушениями коронарного кровообращения.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия вызывает резкое повышение давления в легочной артерии, что ведет к

острой перегрузке правого желудочка. На ЭКГ это проявляется симптомом QIIISI, то есть

появлением зубца Q в III отведении и глубокого зубца S в I отведении, увеличением ам-

плитуды зубца R в правых грудных отведениях, увеличение глубины зубца S в левых

грудных отведениях(рис. 118).

Рис. 118. По-

явление признаков перегрузки правого желудочка при ТЭЛА. По сравнению с иходной ЭКГ (А) на ЭКГ, зарегистрированной после ТЭЛА (Б), появились глубокие зубцы QIII и SI (симптом

QIIISI), увели-

чилась высота зубцов R в правых грудных отведениях, появились глубокие зубцы S в левых грудных отведениях.

Наряду с этим в III и aVF отведениях могут появляться высокие (более 2,5 мм) заострен-

ные зубцы Р (p-pulmonale), указывающие на перегрузку правого предсердия. В некоторых

случаях острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению блокады правой

ножки пучка Гиса.

Как отмечалось выше, появление при ТЭЛА выраженного зубца Q в III отведении

может стать причиной ошибочной диагностики заднего инфаркта миокарда, тем более,

что клиническая картина при этих состояниях нередко оказывается весьма похожей. Для

дифференциальной диагностики ТЭЛА и заднего инфаркта могут быть использованы при-

знаки, представленные в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА и заднего ИМ

Признак	ТЭЛА	Задний ИМ

Ритм сердца	Тахикардия, тахиформа ФП	Брадикардия, АВ-блокады

Переходная зона	Смещена влево	Не изменена

Зубец Р	Часто p-pulmonale	Не изменен

Зубец QIII	≤ 40 мс	> 40 мс

Зубец QaVF	≤ 20 мс	> 20 мс

Зубец QII	Обычно отсутствует	> 20 мс

Зубец SI	Характерен	Обычно отсутствует

Сегмент STII	Ниже изолинии	Выше изолинии

Сегмент STV1–V3	Выше изолинии	Ниже изолинии

Зубцы TV1–V3	Отрицательные	Не изменены

Перикардит

I стадия ЭКГ-изменений при перикардите проявляется элевацией сегмента ST (рис. 119),

напоминающей таковую при трансмуральной ишемии. Однако, в отличие от трансмураль-

ной ишемии, подъем сегмента ST при перикардите не сопровождается депрессией сегмен-

та ST в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки левого желудочка.

Кроме того, для перикардита характерно смещение сегмента PQ противоположное поляр-

ности зубца P.

Рис. 119. Изменения ЭКГ при перикардите. Монофазный подъем сегмента ST отмечается в отведениях, отражающих потенциалы передней (V2–V6) и задней стенки левого желудочка (aVF). Во II отведении и отведениях V5 и V6 выявляется смещение сегмента PQ на 1 мм ниже изоэлектрической линии.

В динамике сегмент ST спускается к изолинии, но смещение сегмента PQ сохраня-

ется (ранняя стадия II). Зубцы T постепенно сглаживаются (поздняя стадия II) и инверти-

руются (стадия III). Такая динамика весьма сходна с динамикой ЭКГ при формировании мелкоочагового инфаркта миокарда, как исхода ОКС с подъемом сегмента ST. Диагно-

стические проблемы усугубляются тем, что перикардит может сопровождаться повыше-

нием уровня миокардиальных тропонинов в крови.

Синдром ранней реполяризации желудочков

Причиной элевации сегмента ST может стать нарушение процессов реполяризации, в ча-

стности, синдром ранней реполяризации желудочков, при котором наряду с подъемом сегмента ST обычно появляется «зазубрина» на нисходящем колене зубца R (рис. 120).

Кроме того, для синдрома ранней реполяризации характерно быстрое и резкое увеличение амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным исчезновением зубца S.

Рис. 120. Синдром ранней реполяризации желудочков. Монофазный подъем сегмента ST в грудных отведениях сопровождается «зазубриной» на нисходящем колене зубца R. Зубец S исчезает уже в третьем грудном отведении, что сопровождается резким увеличением амплитуды зубца R.

Синдром ранней реполяризации можно рассматривать как вариант нормальной ЭКГ, однако, его наличие затрудняет выявление изменений реполяризации, связанных с тем или иным патологическим процессом, в первую очередь, с нарушением коронарного кровообращения.

Гипер- и гипокалиемия

Высокие, остроконечные зубцы T могут появляться не только при нетяжелой субэндокар-

диальной ишемии, но и при гиперкалиемии (рис. 121). В этом случае изменения зубца T

обычно сочетаются с уменьшением продолжительности интервала QT и удлинением ин-

тервала PQ.

Рис. 121. Изменения ЭКГ при гиперкалиемии. В грудных отведениях регистрируются высокие, заостренные зубцы T, напоминающие «положительные коронарные зубцы T».

Отрицательные зубцы T появляются при очень многих патологических процессах,

сопровождающихся расстройствами нейроэндокринной регуляции сердечной деятельно-

сти и нарушением метаболизма миокардиоцитов. В частности, причиной инверсии зубца

T может быть гипокалиемия, играющая большую роль в развитии сердечных аритмий.

При гипокалиемии наряду с инверсией зубца T обычно отмечается депрессия сегмента ST,

удлинение интервала PQ и появление зубца U, следующего за зубцом T.

Задание 22

Ответьте на вопросы. Проверьте себя по эталону в конце книги.

Вопрос		Ответ

1.	Какой ЭКГ-симптом служит характерным признаком ТЭЛА?

2.	Верно ли, что при ТЭЛА может увеличиваться амплитуда зубца R в
	правых грудных отведениях?

3.	Верно ли, что при ТЭЛА может увеличиваться амплитуда зубца S в
	правых грудных отведениях?

4.	Верно ли, что при ТЭЛА может появляться БПНПГ?

5.	Какова ширина зубца Q в III отведении при ТЭЛА?

6.	Какова ширина зубца Q в отведении aVF при трансмуральном зад-
	нем инфаркте миокарда?

7.	Верно ли, что при трансмуральном заднем инфаркте миокарда зубец
	Q во II отведении обычно отсутствует?

8.	Верно ли, что при ТЭЛА во II отведении обычно отмечается подъем
	сегмента ST?

9.	Верно ли, что при заднем инфаркте миокарда в правых грудных от-
	ведениях обычно отмечается подъем сегмента ST?

10.	Верно ли, что при ТЭЛА в правых грудных отведениях может отме-
	чаться инверсия зубца T?

11.	Что кроме трансмуральной ишемии, БЛНПГ, перикардита и ГЛЖ
	может быть причиной монофазного подъема сегмента ST?

12.	С чем сочетается монофазный подъем ST при перикардите?

13.	В каких отведениях может отмечаться монофазный подъем сегмента
	ST при БЛНПГ и ГЛЖ?

14.	Что кроме нетяжелой субэндокардиальной ишемии может стать
	причиной появления высоких, заостренных зубцов T?

15.	В каких отведениях могут появляться отрицательные зубцы T при
	БЛНПГ и ГЛЖ?