69.Методы лабораторной диагностики воспаления. Клетки, вовлеченные в воспалительные процессы (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, эндотелиальные клетки). Цитокины. Аутовоспалительные заболевания.

Лабораторный синдром воспаления неспецифичен, выраженность его зависит от обширности поражения легочной ткани. Изменения со стороны периферической крови выражаются в лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, лимфопении, эозинопении, увеличении СОЭ. Лейкопения ниже 3 – 109л или лейкоцитоз выше 25 - 10 9 л является неблагоприятным прогностическим признаком.

Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут свидетельствовать о поражении ряда органов или систем. Признаки воспаления характеризуются повышением содержания в крови альфа-2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), особенно третьей фракции (ЛДГ-3), появляется в крови С-реактивный белок (СРП).

При наличии воспаления в любой части тела в циркулирующую кровь поступают белки воспаления. Для обнаружения в крови повышенного содержания этих белков используют два анализа: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ). Эти два теста называют маркеры воспаления

СОЭ - неспецифический тест, потому что повышенный результат теста часто указывает на наличие воспаления, но не указывает где именно воспаление или что является причиной воспаления. СОЭ может быть ускорена при других состояниях, кроме воспаления. По этой причине СОЭ, как правило, используется в сочетании с другими тестами, с таким как С-реактивный белок. СОЭ используется для диагностики определенных конкретных воспалительных заболеваний таких как височный артериит, системный васкулит и ревматическая полимиалгия. Значительное повышение СОЭ является одним из главных результатов исследований, используемых для подтверждения диагноза васкулит. Этот тест позволяет осуществлять контроль активности болезни и реакцию на терапию височного артериита, системного васкулита, а также системной красной волчанки (СКВ)

С-реактивный белок - белок острой фазы. Синтез СРБ осуществляется в печени. Сигнал для синтеза поступает от макрофагов из очага воспаления.Синтез усиливается при острых инфекциях, воспалении, опухолевых и аутоиммунных заболеваний, заболеваниях с иммунными комплексами. При этих патологических состояниях концентрация СРБ в сыворотке крови повышается быстро, в течение нескольких часов после заражения.

СРБ определяют в образце крови. У здорового человека уровень этого белка колеблется от 0,00007 до 0,008 г/л, а при воспаления до 0,4 г/л, Содержание СРБ в сыворотке крови при воспалительных процессах увеличивается в 100 -1000 раз. При воспалении повышение содержание СРБ в плазме отмечается уже через 6-10. Короткий период полужизни белка (10 - 24 часа) позволяет использовать его для мониторинга заболеваний и эффективности терапии.

Как правило, СОЭ не меняется так быстро, как СРБ, который быстро повышается в начале воспаления и снижается при его ликвидации. На уровень СРБ не влияют многие из факторов, от которых зависит СОЭ, что определяет его как лучший маркер некоторых типов воспаления, например при диагностике пневмонии у детей или при мониторинге активности ревматоидного артрита.

Цитокины — небольшие пептидные информационные молекулы.

Цитокин выделяется на поверхность клетки А и взаимодействуют с рецептором находящейся рядом клетки В. Таким образом, от клетки А к клетке В передается сигнал, который запускает в клетке В дальнейшие реакции. Их основными продуцентами являются лимфоциты. Кроме лимфоцитов их секретируют макрофаги, гранулоциты, ретикулярные фибробласты, эндотелиальные клетки и другие типы клеток. Они регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия, определяют выживаемость клеток, стимуляцию или подавление их роста, дифференциацию, функциональную активность и апоптоз, а также обеспечивают согласованность действия иммунной, эндокринной и нервной систем в нормальных условиях и в ответ на патологические воздействия.

Локальная продукция провоспалительных цитокинов приводит к формированию очага острого воспаления. Основными продуцентами провоспалительных цитокинов выступают моноциты, макрофаги, лимфоциты. В их секреции способны принимать участие до 90% моноцитов крови и до 60% тканевых макрофагов. Основным индуктором их выработки выступают инфекционные агенты (например, ЛПС бактерий), а также факторы воспаления (например, сами провоспалительные цитокины). Кроме отмеченных клеток в продукции провоспалительных цитокинов участвуют практически все клетки, вовлеченные в воспалительный процесс: клетки Лангерганса кожи, фибробласты соединительной ткани, гранулоциты крови, эпителиоциты, клетки эндотелия сосудов. Все эффекты, опосредуемые цитокинами, реализуются через связывание их со специфическими собственными рецепторами, предстаавленными на многих типах клеток.

Все цитокины, а их в настоящее время известно более 30, по структурным особенностям и биологическому действию делятся на несколько самостоятельных групп:

• провоспалительные, обеспечивающие мобилизацию воспалительного ответа (интерлейкины 1,2,6,8, ФНОα, интерферон γ);

• противовоспалительные, ограничивающие развитие воспаления (интерлейкины 4,10, TGFβ);

• регуляторы клеточного и гуморального иммунитета — (естественного или специфического), обладающие собственными эффекторными функциями (противовирусными, цитотоксическими).

Цитокины — антигеннеспецифические факторы, поэтому специфическая диагностика инфекционных, аутоиммунных и аллергических заболеваний с помощью определения уровня цитокинов невозможна. Но определение их концентрации в крови даёт информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток; о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и о прогнозе заболевания.

Интерлейкин-1 «ранний» провоспалительный цитокин.Один из главных медиаторов естественного иммунитета.Семейство ИЛ-1 включает 10 представителей, основными из которых являются ИЛ-1-альфа (преимущественно мембранассоциированная форма), ИЛ-1-бета (растворимая форма), ИЛ-18, а также ИЛ-1ра –растворимые антагонисты ИЛ-1, способные соединяться с рецептором для ИЛ-1 без его активации.Таким образом ИЛ-1ра блокируют функции ИЛ-1 и оказывают антивоспалительныйэффект.Стимулятором образования ИЛ-1ра является ИЛ-6 и др факторы.

Аутовоспалительные болезни - гетерогенная группа редких генетически детермнированных состояний, характеризующихся непровоцируемыми приступами воспаления и манифестирующиеся лихорадкой и клинической симптоматикой, напоминающей ревматическую при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин. (периодическая болезнь, Синдром Макла — Уэльса - первые симптомы появляются после переохлаждения и переутомления через 1,5 — 2 часа.В основном симптомы идут в такой последовательности:

Периодическая уртикарная сыпь, Жар (лихорадка), Отёк суставов, Конъюнктивит, Лейкоцитоз, Потеря слуха (из-за атрофии слухового нерва), Амилоидоз почек)

Основные черты патогенеза аутовоспалительных синдромов:

•Причина (для большинства синдромов) -наличие одного мутантного гена,

•Наличие генов –«модификаторов» течения заболевания , мутации которых меняют течение заболевания (утяжеляют или ослабляют),

•Основное звено патогенеза –гиперактивация естественного (антигеннеспецифического) иммунитета,

•Основной медиатор воспаления -ИЛ-1β.

Общие клинико-лабораторные признаки проявлений аутовоспалительных синдромов:

Клинические:

• рецидивирующие периодические атаки лихорадки,

• сыпи разнообразного характера,

• воспаление серозных оболочек,

• мышечно-артикулярная симптоматика,

• высокий риск развития амилоидоза (FMF,TRAPS,КАПС),

Лабораторные:

• Значительное повышение острофазовых маркеров:

• СОЭ,

• Лейкоцитоз,

• СРБ,

• Сывороточный амилоид А (SAА)

70.Ревматоидный артрит. Клиническая картина, диагностика, лечение. Клиническое значение определения ревматоидного фактора. Антитела к циклическому цитрулированному пептиду. Серонегативные полиартриты. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Классификация:

По клинико-анатомическим особенностям различают формы ревматоидного артрита:

1. протекающие по типу полиартрита, олиго- или моноартрита;

2. характеризующиеся системной симптоматикой;

3. сочетающиеся с диффузными заболеваниями соединительной ткани, деформирующим остеоартрозом, ревматизмом;

4. особые формы (ювенильный артрит, синдромы Стилла и Фелти)

По иммунологическим характеристикам выделяют серопозитивные варианты ревматоидного артрита и серонегативные, которые различаются выявлением или отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке и суставной жидкости.

Клиническая картина:

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.

Внесуставные проявления:

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.

2. Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.

3. Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.

4. Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.

5. Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.

6. Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия

7. Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Лабораторная диагностика:

Исследование периферической крови выявляет умеренная, нормо- или гипохромная анемия. Лейкоцитарная формула крови обычно не изменяется, за исключением особых форм РА. Так, для синдрома Фелти характерна лейко- и нейтропения, а для синдрома Стилла взрослых — лейкоцитоз со сдвигом влево.

Повышение СОЭ наблюдается у 90 % больных РА. Ее уровни ассоциируются с активностью заболевания и его тяжестью. Стойкая нормализация СОЭ свидетельствует о ремиссии процесса, а ее стойкое повышение является важным предиктором неблагоприятного прогноза РА. Активность воспалительного процесса при РА отражают и количественные колебания уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови пациентов. Повышение СРБ при РА выявляется у 70–80 % больных.

Типичными иммунологическими маркерами при ревматоидном артрите служат выявление ревматоилного фактора (РФ), снижение числа Т-лимфоцитов, повышение криоглобулинов, обнаружение антикератиновых антител (АКА).

Для взятия образца внутрисуставной жидкости производят пункцию сустава. При микроскопии суставной жидкости обнаруживаются неспецифические воспалительные признаки. Исследование биоптата синовиальных мембран при ревматоидном артрите демонстрирует гипертрофию и увеличение числа ворсинок; пролиферацию плазматических, лимфоидных и покровных клеток (синовиоцитов) суставных оболочек; фибриновые отложения; зоны некроза.

Ревматоидный фактор (РФ) — это общий термин, обозначающий ауто–антитела к антигенным компонентам Fc (кристаллизуемого) фрагмента иммуноглобулина G. Реакция Ваалера — Роуза считается положительной при титре выше 1 : 32, а латекс-тест — выше 1 : 40. В обеих реакциях определяется РФ, относящийся к классу IgM, имеющий при РА ведущее значение.

РФ у больных РА обладает высокой чувствительностью и специфичностью, его обнаруживают в значительных титрах (чаще от 1 : 64 до 1 : 1024) у 75–80 % больных Наличие РФ в высоких титрах часто указывает на высокий риск развития тяжелых суставных поражений и внесуставных проявлений РА.

Для РА с тяжелым поражением внутренних органов характерно наличие в сыворотке крови различных антител. У 8–27 % больных обнаруживают LE-феномен, у трети больных выявляются антирибосомальные антитела, антитела против двуспиральной ДНК. Кроме того, при РА выявляются антитела к различным вирусам (Эпштейна — Барр, краснухи, цитомегаловируса).

В последние годы большое внимание уделялось выяснению патогенетической значимости цитруллированных производных и антител к ним (АЦЦП). Используют иммуноферментный метод выявления АЦЦП. АЦЦП высокоспецифичны, являются предиктором раннего эрозивного поражения суставов у больных с РА и фактором риска его развития у здоровых лиц.

Цитруллинированный пептид – это белок организма. При нарушении работы иммунной системы этот белок начинает «атаковаться» собственными защитными силами – антителами. То есть обнаружение этих антител к циклическому цитруллинированному пептиду свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунных заболеваний – ревматоидного артрита или системной красной волчанки.

Серонегативный полиартрит является одной из форм ревматоидного артрита. Его основной особенностью является отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора, группы аутоантител, являющихся показателем возникновения заболевания.

Специфика диагностирования серонегативного ревматоидного артрита

Проявляется серонегативный полиартрит острее, чем серопозитивный. Нередко возникает лихорадка с колебаниями температуры 3-4°C, озноб. Происходит заметное увеличение лимфатических узлов, потеря массы тела, атрофия мышц, анемией. В отличие от серопозитивного артрита, для которого характерны симптомы симметричного полиартрита, серонегативный полиартрит поражает суставы в асимметричном порядке. Первоначально в болезнь начинают вовлекаться крупные суставы, далее патологический процесс переходит на кисти и стопы. Наиболее страдают запястья и лучезапястные суставы. Основной отличительной чертой серонегативного полиартрита является то, что реакция Ваалера-Роуза не выявляет ревматоидного фактора. Отсутствует значительное повышение СОЭ и других показателей воспалительного процесса. Характерен более высокий уровень IgA в сравнении с серопозитивным ревматоидным артритом.