2.3.2. Права человека в психиатрическом законодательстве

В комментарии к четвертой статье Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи...», гарантирую­щей гражданам добровольность психиатрического лече­ния, говорится: «Добровольность обращения за медицин­ской помощью при соматических заболеваниях является правилом, вряд ли нуждающемся в специальном законо­дательном регулировании.... Не столько специфика пси­хических заболеваний, сколько культурная или, скорее, бескультурная традиция создает условия, в которых добровольность обращения за психиатрической помощью нуждается в законодательном закреплении» (курсив мой. – Е.Р.) [91, с. 37-38].

Итак, по мнению авторов комментария, россияне не посещают психиатров столь же регулярно и добровольно, как терапевтов общей практики, по причине собственной культурной отсталости²³ – допотопных представлений о том, «что является психической нормой, а что нет», бояз­ни общественного мнения, опасений «негативных резуль­татов» психиатрического обследования, возможно, и имев­ших некоторые основания в прошлом, но сегодня совер­шенно беспочвенных [91, с. 38]. Так ли это? И если, дей-

–––––––––––––––

²³ В подтверждение авторы ссылаются на зарубежный опыт: «В США, где впервые право психически больных людей обра­щаться за лечением в психиатрические лечебницы было законо­дательно закреплено в 1881 г., еще в 1949 г. только 10 процентов пациентов были «добровольцами», и перевес над недоброволь­ными пациентами произошел лишь в 1972 г.» [91, с. 38-39]. Та­ким образом, создается впечатление, что американцам понадо­билось 90 лет для того, чтобы преодолеть предрассудки в отноше­нии психиатрии. При этом ни слова не говорится о радикальной переориентации самой американской психиатрии, произошедшей в 50-60-х гг. отчасти в ответ на критику научного сообщества и правозащитных организаций, отчасти же под давлением рыноч­ных аргументов: востребованность «психологических методов» не шла ни в какое сравнение с популярностью «соматической тера­пии». В результате в наши дни психиатр, к которому охотно об­ращаются за помощью американцы, скорее всего, окажется пси­хоаналитиком, бихевиористом, гуманистическим психологом и т.д. В настоящее время насчитывается около 1000 видов психоте­рапии, и все они альтернативны биологической психиатрии.

128

ствительно, все дело в «бескультурной традиции», то по­чему она не препятствует охотному, открытому и все бо­лее массовому обращению наших соотечественников за психотерапевтической и психологической помощью? По­чему оказание последней в добровольном порядке не нуж­дается в особых законодательных гарантиях?

Ответы на все эти вопросы содержаться в тексте Зако­на РФ «О психиатрической помощи...», а также офици­альном комментарии к нему. Первая же статья Закона, регламентирующая исходный пункт психиатрической по­мощи (обследование), указывает и на ее потенциальные «негативные результаты»: «Определение начального мо­мента оказания психиатрической помощи, – разъясняет комментарий, – имеет юридическое значение, поскольку связано с возможными ограничениями в дальнейшем прав лица, которому она оказывается» [там же, с. 23]. Други­ми словами, уже первое обращение к врачу-психиатру чре­вато весьма серьезными юридическими последствиями. Ра­зумеется, лишь в том случае, если в ходе обследования у пациента обнаружится тяжелое психическое расстройство, только «при определенных условиях» и исключительно в предписанном законом порядке [там же, с. 25-26]. Од­нако суть дела от этого не меняется: психиатрия оказыва­ется эдакой левиафановой шишковидной железой, соеди­няющей телесную субстанцию граждан с их политичес­ким духом и волей, местом, в котором медицинский диаг­ноз, т.е. констатация органической аномалии, может обер­нуться поражением в гражданских правах.

Такой поворот дела, естественно, входит в противоре­чие с Конституцией РФ и Всеобщей декларацией прав человека. Непосредственная цель Закона РФ «О психиат­рической помощи и гарантиях прав граждан при ее ока­зании», так же как и аналогичных законов других госу­дарств, и состоит в том, чтобы это противоречие разре­шить. Средствами достижения этой цели становятся, во-первых, детальное определение условий ограничения прав психиатрических пациентов и, во-вторых, меры, направ­ленные на предотвращение использования психиатричес­кой помощи в «немедицинских целях», т.е. изоляции и

129

принудительного лечения нормальных людей (диссиден­тов, представителей религиозных меньшинств и т.п.).

Необходимыми и достаточными условиями принуди­тельного лечения, т.е. прямого ограничения личных и гражданских прав психиатрических пациентов, законо­дательства всех стран, за исключением Италии, считают, помимо наличия у них душевного расстройства, их опас­ность для себя и окружающих; российский закон добав­ляет к этому фактор беспомощности [там же, с. 156]. Та­ким образом, противоречие между практикой стациони­рования в недобровольном порядке и конституционными правами граждан получает формальное разрешение: пе­речисленные условия удовлетворяют как конституцион­ному требованию – к ограничению прав прибегают, что­бы не допустить нарушения прав и свобод других людей, так и профессионально-этическим нормам медицины – принудительное лечение предпринимается для спасения пациента.

Однако этот шаткий консенсус рассыпается как кар­точный домик при первых же попытках содержательного анализа – например, если применить его условия к любо­му другому – непсихиатрическому – случаю из области медицины или права. Так, с точки зрения медицины, един­ственным оправданием принудительного лечения являет­ся опасность пациента для себя самого. Медицинский смысл этой опасности расшифровывается в 23-й статье Закона. Это – «существенный вред его здоровью вслед­ствие ухудшения психического состояния, если лицо бу­дет оставлено без психиатрической помощи»²⁴ и «его бес­помощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлет­ворять основные жизненные потребности» [там же, с. 156]. Если насилие (недобровольное освидетельствование, изо­ляция и т.п.), действительно, применяется врачами толь­ко для того, чтобы в согласии с клятвой Гиппократа, сде­лать все для спасения жизни пациента, то перечисленные критерии должны быть общезначимыми, т.е. приложи­мыми также к соматическим заболеваниям. Прогрессиру-

–––––––––––––––

²⁴ Под этот пункт Закона подпадает также биологически трак­туемое самоубийство (сбой инстинкта самосохранения).

130

ющий рак или отслоение сетчатки глаза, безусловно, на­несут «существенный вред здоровью», если страдающее этими недугами лицо, будет оставлено без медицинской помощи. Но подвергают ли его на этом основании прину­дительному обследованию, госпитализации или лечению? Нет, не только не подвергают, но и лечение, направлен­ное на актуальное, а не просто возможное спасение его жизни (или зрения), во многих странах, допускающих недобровольную терапию психиатрических пациентов, без платы не проводят. Парализованный человек не может «самостоятельно удовлетворять собственные жизненные потребности» и нуждается в уходе по причине беспомощ­ности, однако закон не предусматривает его стациониро­вания в недобровольном порядке. При этом предполагает­ся, что для того, чтобы накормить убогого и излечить страждущего, незачем заламывать им руки за спину... Кроме того, отвергая принудительное лечение в указан­ных случаях, признают неотъемлемое право человека «...поставить священное "Нет" перед долгом жизни» [130, с. 53], т.е. свободу его воли. Но это значит, что и с меди­цинской, и с правовой точек зрения угроза жизни паци­ента не является ни необходимым, ни достаточным условием для терапии в недобровольном порядке, нару­шающей его права на свободу, достоинство и личную неприкосновенность²⁵. Следовательно, реальным основа­нием применения насилия к душевнобольным являются вовсе не интересы пациента, которые врач-психиатр зна­ет якобы лучше его самого и его законного представителя [91, с. 156], а другой – едва обозначенный в Законе «О психиатрической помощи...» интерес, заключающийся в предотвращении угрозы, которую безумие представляет для общества.

Похоже, в фундаменте психиатрического законодатель­ства мы снова обнаруживаем концепцию criminal и moral insanity, провозглашающую преступное поведение симп­томом психической болезни. Комментарий к 23-ей статье Закона, оговаривающей психиатрическое освидетельство-

–––––––––––––––

²⁵ См. статьи 3, 4, 5 Всеобщей декларации прав человека [9, с. 182].

131

вание без согласия пациента, не оставляет в этом ника­ких сомнений: «Допущение недобровольного освидетель­ствования на основании лишь предположения о наличии психического расстройства с определенными качествами связано с необходимостью не допустить тех последствий неоказания психиатрической помощи, которые могут на­ступать в случаях, предусмотренных в пунктах «а», «б» и «в»»²⁶. Эти последствия более опасны для общества, чем освидетельствование того или иного лица без достаточ­ных оснований, которое не приводит к существенному ущемлению прав личности» (курсив мой. – Е.Р.) [там же, с. 159]. Возможные в результате такого освидетельство­вания принудительное стационирование и «лечение» опи­санными выше способами, признание недееспособности и назначение опекунства, влекущие за собой поражение в основных человеческих и гражданских правах, квалифи­цируются как «несущественный ущерб правам личности». Тем самым утверждается приоритет общественного инте­реса (который в чистом неполитизированном виде являет­ся лишь культивированным концепцией criminal и moral insanity архаичным страхом безумия) перед интересами человеческой личности. Но это входит в противоречие, прежде всего, с этическими нормами медицины: во-пер­вых, клятва Гиппократа обязывает врача действовать ис­ключительно в интересах пациента (а не общества, го­сударства, кесаря, Бога и т.п.), а, во-вторых, врача вы­нуждают выходить за пределы собственной компетенции – предметом его профессиональной деятельности является поддержание жизни организма, на него же возлагается ответственность за социальное (и асоциальное) поведение человека. Даже если формально решение о стационирова­нии в недобровольном порядке выносит суд, ответствен­ность за это все равно лежит на враче. Ведь установление

–––––––––––––––

²⁶ «а) его (пациента – Е.Р.) непосредственную опасность для себя и окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособ­ность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потреб­ности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухуд­шения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи» [91, с. 156].

132

социальной опасности душевнобольного базируется на психиатрической концепции criminal и moral insanity («ду­шевной болезни»); суд лишь принимает к сведению мнение врачей-экспертов, удостоверяющих соответствие ей конкретного случая.

Вместе с тем ограничение гражданских прав человека вплоть до его принудительной изоляции на основании лишь возможности совершения им противоправных дей­ствий, которая к тому же определяется, исходя из пред­ставлений на сей счет медицинской психиатрии – дис­циплины, весьма далекой не только от правоведения, но вообще от социогуманитарного знания, очевидным обра­зом нарушает важнейший принцип демократического пра­восудия – презумпцию невиновности. Поскольку же, с одной стороны, в качестве потенциальных причин пре­ступного помешательства психиатрия рассматривает ог­ромное множество органических аномалий (любые пора­жения мозга, нарушения гормонального баланса, инфек­ционные болезни и т.д.), а с другой – диагностика психи­ческих расстройств базируется на весьма расплывчатых дескрипциях аномального поведения, практически любо­го человека можно подвергнуть недобровольной госпита­лизации по критерию социальной опасности, причем в строгом соответствии с законом. Во всяком случае, пре­проводить по решению суда в психбольницу Монтекки или его собрата по безумию любви юного Вертера не состави­ло бы ни малейшего труда. В официальном комментарии к 29-й статье Закона «О психиатрической помощи...» при­нудительное рационирование рекомендуется в случаях, «когда клиническая картина определяется наличием бре­довых идей любовного содержания с нарастающей актив­ностью бредового поведения и нелепыми домогательства­ми в отношении «объекта любви» или в случаях подрост­ковой парафрении с нелепым поведением и высказывани­ями. Эти последние состояния в рамках приступа, обо­стрения болезни, характеризуясь выраженностью, разно­образием и определенной остротой психопатологических расстройств... обычно не обусловливают непосредственной опасности для окружающих. Однако развитие клиничес-

133

кой картины психоза с нелепым поведением больного, находящегося во власти болезненных переживаний, сви­детельствует о необходимости психиатрической помощи и, поскольку он не отдает себе в этом отчета и отказывает­ся от лечения, госпитализации в недобровольном поряд­ке» [там же, с. 192].

Было бы преувеличением утверждать, что в наши дни классические романтики европейской литературы непре­менно были бы подвергнуты лечению в недобровольном порядке. Но до тех пор, пока легальным основанием для принудительной изоляции является не факт правонару­шения, установленный путем гласного судебного разби­рательства, а субъективные (оценочные, апеллирующие к количественным параметрам, опыту психиатра и т.п.) медицинские описания «опасного для окружающих пове­дения», у современных монтекки и вертеров есть все шан­сы оказаться в объятиях смирительной рубашки.

* * *

«По существу, каждая норма данного Закона прямо или косвенно направлена не только на оказание психиат­рической помощи в собственном смысле, но и на соблюде­ние прав человека и гражданина», – утверждает коммен­тарий к Закону «О психиатрической помощи...» [там же, с. 25]. Однако, как показал наш анализ, de facto положе­ния закона входят в противоречие с гражданскими права­ми, гарантированными Конституцией РФ, общепризнанны­ми нормами международного права, профессионально-эти­ческими нормами медицины, презумпцией невиновности.

Как же могло случиться, что явные, в общем-то, несо­ответствия остались незамеченными? Странность эта усу­губляется тем обстоятельством, что положения о прину­дительном освидетельствовании, изоляции и др., содер­жат психиатрические законодательства подавляющего большинства демократических государств, считанные из них запрещают недобровольное применение электросудо­рожной «терапии», а уж об использовании нейролепти­ков и говорить не приходится.

134

Нам представляется, что гуманитарной слепоте зако­нодателей может быть дано лишь одно рациональное объяс­нение: вопреки официальным заявлениям, а часто и осоз­нанным убеждениям, фактически они руководствуются двойным стандартом, в соответствии с которым психичес­ки больные «развиваются «по биологическим рельсам»», тогда как становление всякого нормального человека оп­ределяется законом социального развития и формирова­ния [41, с. 117]. В этом контексте становится понятным либеральный пафос психиатрических законодательств демократических стран – ограничить оказание психиат­рической помощи исключительно кругом душевнобольных, с тем чтобы не допустить нарушения прав нормальных людей. Другими словами, противоречия этих законода­тельств правам человека и гражданина остаются незаме­ченными потому, что гарантии последних изначально рас­пространяются только на нормальных людей. Последнее, увы, означает, что, получив психиатрический диагноз, человек перестает рассматриваться в качестве человека, по крайней мере, полноправного. Вот, чем не желают риско­вать наши сограждане, не обращающиеся за психиатричес­кой помощью добровольно²⁷, несмотря на все юридические гарантии: а вдруг окажешься по ту сторону черты...

К счастью, существует все же одно исключение. Заме­чательно и символично, что им является психиатричес­кое законодательство Италии – первоотчизны свободной независимой личности и культуры гуманизма. В 1978 г. Италия отклонила принудительную госпитализацию на основании опасности для себя и других лиц. В ее законо­дательстве подчеркивается безусловный приоритет инте-

–––––––––––––––

²⁷ В отличие от России и других стран, Германия решила эту проблему радикально: прохождение психиатрического освидетель­ствования объявляется законодательством страны обязанностью пациента, и принято, что результат направляется должностным лицам. Кроме того, если в других государствах решение суда не­обходимо для недобровольной госпитализации, то в Германии только суд может разрешить выписку пациента, а принудитель­ная госпитализация может продолжаться 1-2 года. Психиатри­ческое законодательство Германии открыто провозглашает при­оритет интересов общества над интересами личности.

135

ресов личности перед интересами общества. Другой важ­нейший принцип требует проводить психиатрическое ле­чение вне больницы, насколько это возможно. Во избежа­ние дискриминации все психиатрические пациенты про­ходят лечение и стационируются в общих больницах.

В Италии впервые «с полной силой заявляет о себе субъективное начало, человек становится духовным ин­дивидом и познает себя таковым. ...С конца XIII века в Италии уже множество тех, кого можно считать личнос­тями; оковы, в которые была заключена индивидуаль­ность, сломлены... Этот факт выступает в истории во всей своей целостности и решительности; Италии XIV века неведомы ложная скромность и лицемерие, никто не бо­ится быть и казаться иным, чем другие», – писал Я. Бур­кхардт [28, с. 88–89]. Сегодня Италия отстаивает право каждого человека «быть и казаться иным» с решимостью ничуть не меньшей, чем шесть столетий назад.

Анализ гуманитарных и правовых следствий концеп­ции «душевной болезни» позволяет подвести некоторые итоги:

1. Объявляя аморальное и преступное поведение симп­томами «душевной болезни», клиническая психиатрия лишь подкрепляет и культивирует обыденное представле­ние о безумии людей, совершающих девиантные поступ­ки. Это представление и придает убедительность опровер­гнутой наукой концепции нравственного и преступного помешательства, определяющей в качестве априорной истины психиатрическую теорию и практику.

2. Психофизический дуализм клинической психиатрии, или положение о том, что поведение нормальных людей определяется социокультурными закономерностями, а «сумасшедших» – биологическими, обосновывает двой­ной стандарт в области права, а именно – противоречие психиатрических законодательств демократических стран их Конституциям, Всеобщей декларации прав человека, правовым и этическим нормам медицины. Таким обра­зом, концепция «душевной болезни» выступает псевдона­учным оправданием нарушения прав человека.

136

...И все же, как должно обходиться общество с девиан­тными личностями в том случае, если их инаковость ста­новится правовой или нравственной проблемой. Есть ли пределы у толерантности? Отрицательный ответ подразумевает готовность из любви к ближнему расстаться не только с кошельком, но и с жизнью, положительный – смирение с приоритетом общественного интереса... А мо­жет быть вопрос просто неверно поставлен?