Современные модели профилактической деятельности

 

Традиционно еще до недавнего времени вопросами противодействия наркомании в основном занимались сотрудники правоохранительных органов и медицинских учреждений. Оказание медицинской помощи больным наркоманией и реабилитация наркозависимых - деятельность, направленная на лиц, уже вовлеченных в проблему наркопотребления, требующая огромных усилий и материальных затрат при достаточной низкой эффективности.

В этой связи на сегодняшний день относительно новым и наиболее эффективным и перспективным направлением антинаркотической деятельности является предупреждение даже единичной пробы наркотика. В целом профилактика зависимостей от наркотиков и дру¬гих психоактивных веществ может быть определена как комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, направленных на предотвращение распространения и употребления психоактивных веществ (ПАВ), а также предупреждение развития и ликвидации негативных личностных, социальных и медицинских последствий злоупотребления ПАВ (безнадзорность, преступность, рост сопутствующих наркомании заболеваний и т.д.). Данное определение предусматривает наличие трех основных целей профилактической работы, на основании которых Всемирной Организацией Здравоохранения была принята классификация профилактики, предусматривающая первичную, вторичную и третичную ее формы. Первичная профилактика направлена на предупреждение приобщения к употреблению психоактивных веществ, вызывающих болезненную зависимость. Это работа с популяцией условно здоровых людей, а также с так называемой группой риска наркотизации. Свое воплощение первичная профилактика находит в различных моделях ее реализации. Так, можно выделить семь основных моделей первичной профилактики, имеющие свои достоинства и недостатки. 1. Модель моральных принципов 2. Модель запугивания 3. Модель фактических знаний 4. Модель аффективного обучения 5. Модель улучшения здоровья 6. Модель альтернативной деятельности 7. Модель жизненных навыков Программы, разработанные в рамках этих моделей, различаются по стратегии ведения профилактической работы и показывают разную эффективность при работе с различными категориями населения.

1. Модель моральных принципов. В основе этой модели лежит представление о том, что использование психоактивных веществ является аморальным, противоречит нормам нравственности, религиозным догмам. Чаще, программы, разработанные в рамках этого направления, принимают форму кампаний публичных выступлений, лекций, направленные на убеждение слушателей не следовать подобному поведению или прекратить таковое. Такой подход пропогандирует здоровые моральные принципы и может оказаться эффективным, если постоянно поддерживается в рамках семейного воспитания. Особенно эффективность его повышается, если в семье придерживаются и воплощают в жизни декларируемые поведенческие и моральные нормы. В противном случае, эффект программ может оказаться краткосрочным, особенно при отсутствии позитивного подкрепления социального опыта и наличии негативных факторов окружающей среды.

2. Модель запугивания. Программы, основанные на этой модели, основываются на убеждении, что «население можно заставить не употреблять наркотики, если информационные кампании начнут подчеркивать опасность такого поведения». Суть кампаний, в рамках подобных представлений, заключается в демонстрации, описании, обсуждении негативных, устрашающих последствий потребления психоактивных веществ. Такие программы могут удержать людей от начала потребления психоактивных веществ, особенно, если в отношении источника устрашающей информации у реципиента отсутствует критика. В частности, элементы запугивания могут быть эффективными в работе с младшими школьниками. При работе с молодежью использование подобных программ может оказаться неэффективным. Это связано с естественной тенденцией молодых людей вовлекаться в рискованное поведение. Таким образом, могут возникать противоречия между картиной, описываемой кампанией запугивания и собственным опытом аудитории относительно обсуждаемых веществ. Слушатели могут воспринимать информацию как утрированную, необоснованную или не имеющую отношения к действительности. 3. Модель фактических знаний Информационные программы предполагают предоставление потенциальным потребителям ПАВ реальных фактов о наркотиках и последствиях их употребления. В отличие от программ запугивания, в рамках модели фактических знаний, слушателям позволяют сделать выбор в отношении наркотиков на основании объективной информации. Несмотря на то, что подобные программы предполагают большую личностную включенность, активность и заинтересованность участников, эффект их проведения схож с программами, ориентированными на запугивание. Исследования показали, что предоставление информации может стимулировать любопытство к наркотическим веществам, и спровоцировать начало их употребления. Поэтому при проведении программ, разработанных на основании модели фактических знаний, необходимо соблюдать принцип запретной информации. А именно, не предоставлять информацию о привлекательных эффектах наркотиков, способах их приготовления и употребления. В настоящее время, исследователи эффективности профилактических программ пришли к единодушному мнению, что изолированное применение информационных программ не дает желаемого результата, однако они входят как один из важнейших блоков в большинство современных программ профилактики. 4. Модель аффективного обучения В программах аффективного обучения фокусируется внимание на коррекции некоторых личностных дефицитов, предрасполагающих к употреблению ПАВ. Модель аффективного обучения базируется на предположении, что тенденция употреблять наркотики должна уменьшиться или исчезнуть, если такие дефициты будут преодолены. Задачами профилактической работы являются: развитие навыков распознавания и выражения эмоций; развитие рефлексии; формирование способности принимать ответственные решения; повышение самооценки; осознание значимых ценностей. Оценка эффективности данных программ показала, что после их проведения, происходит улучшение межличностных отношений в группе подростков, с которыми проводились занятия, изменяются установки в отношении ПАВ в сторону негативного отношения. Но, к сожалению, с течением времени данные изменения были утрачены. В настоящее время содержательная часть программ аффективного обучения включается во все разработанные программы профилактики злоупотребления ПАВ. 5. Модель улучшения здоровья Программы предполагают усиление контроля над детерминантами здоровья, и как следствие его улучшение. Основной целью является развитие жизненных навыков и компетенции у ребенка и подростка таким образом, чтобы он мог определять и контролировать условия, определяющие состояние здоровья, а также усиливать влияния благоприятных для здоровья средовых факторов. Программы ориентируются на изменения среды, интегрируя школьную и семейную системы. Подход с позиций улучшения здоровья особенно эффективен при работе с индивидами, мотивированными и готовыми на заботу о собственном здоровье. Эффективность программ укрепления здоровья по сравнению с другими программами в наибольшей степени зависит от окружающей социальной среды. Поэтому в современных российских условиях, по мнению ряда авторов, использовать подход укрепления здоровья трудно из-за недостатка средств и невозможности изменения всей системы образования. 6. Модель альтернативной деятельности Программы, предполагающие вовлечение в альтернативную деятельность, базируются на положении, что уменьшению распространения зависимости от ПАВ способствует значимая деятельность. Можно выделить четыре варианта программ, которые основываются на модели поведенческой альтернативы. 1) Предложение позитивной деятельности (например, путешествий), которая вызывает сильные эмоции и предполагает преодоления разного рода препятствий. 2) Поощрения участия во всех видах позитивной активности. 3) Индивидуальный подбор активности в соответствии со специфическими личностными потребностями. 4) Создание групп поддержки молодых людей, заботящихся об активном выборе своей жизненной позиции. Особое значение позитивной активности придается в работе с младшими школьниками, для которых ценность достижений имеет принципиальное значение для формирования социальных ролей. 7. Модель обучения жизненных навыкам Программа жизненных навыков была создана, исходя из комплексного анализа социальных и психологических факторов, влияющих на формирование зависимого поведения. Основная задача такой профилактики - помочь ребенку противостоять этим факторам наиболее эффективным и безопасным способом. Содержание программ формирования жизненных навыков включает в себя развитие самоуважения детей, уверенности в себе, самоконтроля и самоподдержки. Кроме того, предполагается информирование детей и подростков о негативных социальных и физиологических последствиях употребления психоактивных веществ, о потворствующих употреблению ПАВ влияниях среды (сверстников, СМИ), коррекция преувеличенных представлений о распространенности курения, употребления алкоголя и наркотиков среди сверстников. Эти программы получили наибольшую распространение и самую высокую оценку эффективности в США, а в связи с активной деятельностью благотворительной организации «Life Skills International», учрежденной в 1991 году и занимающейся разработкой и распространением программ формирования здорового образа жизни во многих странах мира, первые отечественные программы также могут быть отнесены к категории программ обучения жизненным навыкам. Рассмотрим более подробно теоретические основы данного подхода, как наиболее эффективно реализующего профилактические цели. Теоретические основы программ жизненных навыков Понятие «навыки» в данной теории имеет не совсем традиционное значение. Так, в традиционном понимание «навык» - это автоматизированное, отрепетированное предметное действие, реализуемое при отсутствии сознательной регуляции и контроля. В контексте концепции жизненных навыков, это умения и способности, которые проявляются в опыте. В понятии навыки здесь делается акцент на то, что это реализованные умения, которые работают, которыми человек пользуется в повседневной жизни. Среди них есть и способы поведения, и способы мыслить, и принимать решения. Понятие «жизненные навыки» определяется Все¬мирной организацией здравоохранения как «способности адап¬тивного и положительного поведения, которые позволяют лич¬ности адекватно взаимодействовать с повседневной жизнью». Данная теория базируется на понятии об изменении поведения, а практическая ее реализация в профилактических программах использует методы поведенческой психологии. Этот теоретический подход был сформулирован на основе двух теорий - теории социального научения А. Бандуры и теории проблемного поведения Р. Джессора. А. Бандура считает, что люди учатся опосредствованно, наблюдая и моделируя других людей, с которыми тот или иной человек связывает определенную модель поведения и на основе обучения навыкам, которые дают уверенность человеку, что он сможет практиковать такое поведение. Это конкретное условие называется самоэффективностью, которая включает в себя способность преодолевать любые барьеры на пути осуществления конкретного поведения. Например, тренировка навыка отказа от психоактивного вещества является важной деятельностью, ведущей к уверенности в себе в подобной реальной ситуации. Джессор выдвигает теорию отклоняющегося поведения, в которой учитывает не только социально-психологические факторы, но и биологические, и средовые. Отклоняющееся поведение является таковым только в рамках определенной системы ценностей и предполагает ответную реакцию окружающих, пытающихся остановить его. Часто критерием отклоняющегося поведения служит возраст. То, что допустимо в среде взрослых, рассматривается как отклонение у детей. Например, употребление алкоголя, курение, сексуальная активность. Отклоняющееся поведение выполняет необходимые подросткам функции. Например, оно может стать средством преодоления неуспеха. Для тех, кто плохо учится, отклоняющееся поведение - способ достижения некоторого социального статуса. Наибольшей опасности отклоняющегося поведения подвергаются подростки, не обладающие навыками преодоления стресса, тревожные, не умеющие справляться с различными трудными жизненными ситуациями. Затруднения в межличностных отношениях и связанный с ним психологический дискомфорт порождает отклонения в поведении. Было бы наивным считать, что в этих обстоятельствах достаточно объяснения того, насколько вредны психоактивные вещества. Для ребенка, озабоченного проблемами межличностного взаимодействия, не умеющего эффективно общаться, преодолевать тревогу стресс, знания о вреде ПАВ бесполезны. Различные виды отклоняющегося поведения - это симптомы одного синдрома. Они происходят из одних и тех же психологических причин. Поэтому профилактика, направленная на причины, создает возможность предупреждения всех отклонений одновременно, практична и эффективна. Теория А. Бандуры связывает направление обучения жизненным навыкам с социальными влияниями, теория Джессора - с социально-психологическими направлениями, учитывающим проблемы, которые являются актуальными в подростковом и молодом возрасте. Программы жизненных навыков охватывают три области: информация и социальная резистентность, имеющая целью специальную превенцию употребления наркотиков; развитие личностных копинг-навыков; обучение социальным навыкам. Первый компонент программы - информационный. Он заключается в сообщении сведений о здоровье, о вреде употребления наркотиков, социальной недопустимости их употребления. Второй компонент представляет собой развитие самоуправляемого поведения, сфокусированного на выбранном жизненном стиле, разработку планов самосовершенствования, развитие самооценки, социальной чувствительности и личностного контроля, обучения стратегиям принятия решений, устойчивости к влияниям социальной среды и давлению сверстников, имеющих опыт употребления ПАВ. Преодоление личностной и ситуационной тревоги - еще одно важное направление программ развития жизненных навыков. Участники программ обучаются различным техникам, редуцирующим тревогу, способствующим самоуправлению и релаксации, когда это необходимо. Третий важный компонент программ - обучение различным социальным навыкам. В программу обучения жизненным навыкам Всемирная орга¬низация здравоохранения предлагает включить следующие: 1. Принятие ответственных решений и самостоятельного разрешения проблем реализуется для формирования умения выходить из затруднительных жизненных ситуаций; ответственности за непричинение вреда здоровью окружающих; ответственности; повышения ценности здоровья. 2. Навык творческого и критического мышления реализуется для формирования оценочного отношения к собственному поведению и поведению окружающих; умения планировать свое будущее; позитивной когнитивной переработки информации. 3. Формирование навыков эффективной коммуникации будет способствовать установлению конструктивных отношений с окружающими, разрешению конфликтных ситуаций; умению отстаивать свою позицию и права. 4. Развитие навыка рефлексии и эмпатии формируется для анализа мотивов своего поведения и поведения окружающих, а также эмоциональных состояний, мыслительной деятельности. 5. Управление эмоциональным состоянием и навыки преодоления ситуаций, связанных со стрессом, реализуется в целях выработки уверенного поведения в ситуациях стресса, саморегуляции аффективных состояний и конструктивного выражения своих эмоций. Современные исследователи отмечают пять главных достоинств данного подхода: концептуальная четкость и простота, эмпиризм и рационализм, высокая и наглядная эффективность методов. Профилактическая работа в рамках концепции жизненных навыков проводится не только силами педагогов и психологов. Весьма эффективным оказался метод привлечения самих подростков к проведению профилактических занятий.

Профилактика, коррекция и психотерапия алкогольной и наркотической зависимостей

Знание психологических особенностей личностей, склонных к употреблению и злоупотреблению алкоголем, наркотиками и табаком, позволяет строить адекватные и эффективные мероприятия по профилактике, коррекции и психотерапии зависимостей. Три перечисленные составляющие по своим целям и функциям близки друг к другу, так как психотерапия и коррекция могут рассматриваться в качестве вторичной и третичной профилактики, а первичная профилактика - как путь к искоренению алкогольной и наркотической зависимостей.

Профилактика, по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, делится на первичную, вторичную и третичную.

Под первичной профилактикой имеют в виду работу с популяцией условно здоровых людей, в которой существует определенное количество лиц из групп риска. Эта работа включает в себя действия, направленные на формирование позитивных стрессоустойчивых форм поведения с одновременным изменением дезадаптивных, уже сформированных, нарушенных форм поведения.

Вторичная профилактика направлена на популяцию людей, у которых поведение риска уже сформировано, и включает в себя систему действий по изменению уже сложившихся дезадаптационных форм поведения и позитивному развитию личностных ресурсов и личностных стратегий.

Третичная профилактика - это профилактика рецидивов, направленная на уменьшение риска возобновления употребления наркотиков или иных психоактивных веществ и на активизацию личностных ресурсов, способствующих адаптации к условиям среды и формированию социально-эффективных стратегий поведения.

Основные принципы.

Научной основой оказания помощи зависимым от психоактивных веществ подросткам является концепция о зависимой личности. Таким образом, целью становится формирование личностных качеств независимости, зрелости, ответственности, автономности, прогностической компетентности. Кроме того, любые мероприятия по профилактике, коррекции и психотерапии зависимостей должны следовать основополагающим принципам, к которым относят принципы: добровольности, осознанности, соответствия (адекватности), целесообразности, допустимости и гуманности.

Принцип добровольности подразумевает, что достижение реальной эффективности при коррекции отклоняющегося наркотического поведения или при проведении первичной и вторичной профилактики возможно и допустимо лишь в случае добровольного согласия девианта на их проведение, мотивирования его на такую деятельность.

Он базируется на принципе осознанности, сутью которого является как признание человеком своего поведения не соответствующим нормативному, так и стремление измениться. Принцип осознанности подразумевает не только осознание необходимости поведенческой коррекции, но и истинное осознание целей изменения. Девиант должен представлять, какого именно поведенческого статуса он стремится достичь: к примеру, устойчивости и безразличия по отношению к наркотикам, избавления от наркотической зависимости, коррекции злоупотребления до степени умеренного употребления наркотика (урежение) или нормализации семейных отношений за счет изменения отношения родителей или супругов к его наркотическому поведению.

Под принципом соответствия (адекватности) понимается выбор специалистом методик психотерапии или профилактики в соответствии с механизмами возникновения поведенческой девиации. В подборе методик можно руководствоваться известными типами девиантного поведения, которые отражают различные пути и механизмы формирования отклоняющегося поведения. Делинквентное наркотическое поведение подразумевает, как правило, педагогическое и социальное коррекционное воздействие. Психопатологический тип девиантного наркотического поведения диктует необходимость использования медикаментозной терапии, а патохарактерологический - сочетания психофармакотерапии с психотерапией. Аддиктивный тип отклоняющегося наркотического поведения требует применения в основном методов психологического консультирования и психотерапии.

Принцип целесообразности рассматривает необходимость и обоснованность исправления поведенческой девиации сквозь призму возможных более грубых изменений поведения после терапии и в связи с реальным вредом отклоняющегося поведения. Известно, что большинство клинических форм отклоняющегося поведения отражают структуру девиантной личности, и купирование одной девиации часто не приводит к гармонизации личности. Вслед за исчезновением у индивида одной разновидности девиантного поведения происходит "заполнение пустоты" другой девиацией.

Принципы допустимости и гуманности базируются на представлении о необходимости применения в процессе коррекции девиантного поведения лишь тех методик, которые способствуют личностному росту человека, этически и эстетически обоснованы и не могут вызвать психических расстройств. Недопустимым следует признать применение манипулятивных методик, которые используются без ведома девианта или без полного осознания им сути терапевтического процесса. Кроме того, недопустимым можно обозначить формирование в процессе терапии нового мифологического, ненаучного, иррационального и искажающего действительность мышления индивида (к таким методикам можно, к примеру, отнести различные виды "кодирования", базирующиеся на прямом или косвенном внушении клиенту-пациенту ложных умозаключений и убеждений). Принцип гуманности базируется на признании за человеком (девиантом) права на свободу выбора, права на уважение. Этот принцип (в соответствии с роджеровским подходом) проявляется в принятии психологом девианта как ценной и уникальной личности, принятии его проблем, сопереживании, эмпатии, искренности и позитивном непредвзятом взгляде на клиента (пациента).