Задача 9/2.

Больной Е., 11 лет, предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, похудание. Проживает в коммунальной

квартире, где один из соседей состоит на учете в ПТД по поводу активного туберкулеза. В течение полугода родители стали отмечать у ребенка быструю утомляемость, плохой аппетит, плохую успеваемость в школе.

Из анамнеза: ребенок вакцинирован в роддоме вакциной БЦЖ, ревакцинация в 1-м классе. На левом плече два поствакцинальных рубчика – 2 и 1 мм. В прошлом году проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула 8мм.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,6ºС. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледноватые. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами легочный. При аускультации отклонений от нормы не выявлено. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 86 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. По остальным органам и системам - без патологии.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Нв-110г/л, Л-7,8, э-3, п/я-2, с/я-65, л-25, м-5, СОЭ-15 мм/час.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14мм с везикулой.

Рентгенологические данные.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (см. рисунок 1) отмечается увеличение бронхопульмональных внутригрудных лимфоузлов с обеих сторон. Корни легких расширены, деформированы. Просвет промежуточного бронха справа не определяется.

6. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

7. Выделите факторы, способствующие развитию заболевания.

8. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение.

9. Наметьте план дальнейшего обследования.

10. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Эталон решения задачи № 9/2.

1. Клинический диагноз: двухсторонний туберкулёз внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации

Поставлен на основании:

1. наличия контакта с больным активным туберкулёзом;

2. гиперергической пробы Манту;

3. характерного для туберкулёзной инфекции интоксикационного и скудного стетоакустического синдромов;

4. рентгенологических изменений – увеличения внутригрудных лимфатических узлов;

1. Факторы, способствующие развитию заболевания: контакт с больным активным туберкулёзом, отсутствие химиопрофилактики по контакту, низкий поствакцинальный иммунитет, так как размеры рубчиков менее 3 мм.

2. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 8 мм – положительная, нормергическая.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 14 мм с везикулой – положительная, гиперергическая.

4. План дополнительного обследования:

   1. троекратное исследование мокроты, мазков из гортани и промывных вод желудка на МБТ методом прямой бактериоскопии с окраской мазкой по Цилю-Нельсену и методом посева с последующим определением чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам;

   2. томографическое исследование органов грудной полости (срединные срезы);

   3. функциональное исследование печени: кровь на билирубин и трансаминазы, т.к. многие противотуберкулёзные препараты обладают гепатотоксичным действием.

5. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:

   1. неспецифическими лимфаденопатиями;

   2. саркоидозом;

   3. лимфогрануломатозом;

   4. лимфолейкозом.

.

Задача № 3/2.

Больной К., 44 года, поступил в пульмонологический стационар в связи с повторными эпизодами кровохарканья в течение последних двух часов. За это время больной выделил около 250 мл алой крови. В прошлом у него отсутствовали анамнестические указания на кровохарканье. В последнее время не отмечал нарастания одышки, однако, за три месяца, предшествовавшие эпизоду кровохарканья, он похудел на 5 кг, отмечал нарастание слабости.

Из анамнеза: 10 лет тому назад больной перенес операцию селективной ваготомии и гастроэнтеростомии по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,2ºС. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледноватые. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами легочный. При аускультации отклонений от нормы не выявлено. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 110 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. По остальным органам и системам - без патологии.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Нв-102г/л, Эр.- 4,1 *10¹²/л; Л-6,6*10⁹/л, Цв.п.- 0,75; э-3, п/я-2, с/я-65, л-15, м-15, СОЭ-45 мм/час. В мокроте микроскопически БК-. При бронхоскопии, выполненной в ближайшие часы после поступления, обнаружены сгустки крови в бронхах левого легкого. При исследовании жидкости БАЛ: отсутствуют атипичные клетки, БК+, при посеве на патогенную флору - нет роста. Туберкулиновая проба Манту- папула 21мм.

Рентгенологические данные.

На обзорной рентгенограмме( левая половина) и томограмме (см.рис.№1) в левом лёгком определяется негомогенное затемнение в верхней доле, состоящее из очагов и фокусов, слившихся между собой. В одном из фокусов имеется просветление. Выявлены кальцинаты в корне легкого.

Задание.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

2. Как в данном случае трактовать пробу Манту?

3. Какие заболевания чаще всего сочетаются с туберкулезом легких?

4. Какие исследования необходимо провести для определения источника легочного кровотечения?

5. Какое лечение должно проводиться в данном случае?

Эталон решения задачи №3/2.

1. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Легочное кровотечение. Гипохромная анемия. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: поступил по наряду СМП с продолжающимся легочным кровотечением (выделил 250 мл алой крови), жаловался на слабость, снижение массы тела на 5 кг; в гемограмме – снижение гемоглобина, цветовой показатель – 0,75, увеличение СОЭ. При исследовании жидкости БАЛ: микроскопически выявлены МБТ, туберкулиновая проба Манту- папула 21мм. Рентгенологически в верхней доле левого легкого определяется фокус с нечеткими контурами, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления, окруженный множественными очагами обсеменения.

2. Проба Манту в данном случае гиперергическая.

3. С туберкулезом легких чаще всего сочетаются: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; ВИЧ-инфекция и СПИД; сахарный диабет; злокачественные заболевания.

4. Для выснения источника легочного кровотечения необходимо провести рентгенотомографическое исследование и бронхоскопию.

5. Прежде всего – гемостатическая терапия. Больной относится к впервые выявленным больным туберкулезом, поэтому должен получать терапию по 1 режиму препаратами основного ряда. Коррекция гипохромной анемии (назначение препаратов железа).