Задача 7/2.
Больной К, 18 лет. Поступил в клинику в состоянии средней тяжести с жалобами на сильную головную боль, рвоту, повышение температуры до 38С, выраженную слабость, отсутствие аппетита. Две недели назад заболел остро, лечился ампициллином. Состояние прогрессивно ухудшалось, похудел на 15 кг, появилась головная боль, рвота. При объективном обследовании: больной в сознании, неохотно вступает в контакт. Выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы бледные, резко истощен. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – дыхание ослабленное. ЧДД – 22 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 62 в минуту. АД- 130\70 мм рт ст. Живот вздут. Печень выстурает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка не пальпируется. Задержка стула, мочеиспускание в норме.
Неврологический статус: определяются менингеальные симптомы. Правая глазная щель сужена, опущен левый угол рта. Объем и сила движений конечностей нормальные. Сухожильные рефлексы оживлены. Брюшные рефлексы сохранены.
Лабораторные данные.
В гемограмме – лимфопения в сочетании с выраженным лейкоцитозом и увеличением СОЭ до 25 мм/час. Реакция Манту – отрицательная.
Выполнена спинномозговая пункция – ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями. При стоянии в течение 24 часов образовалась паутинная пленка. Реакция Панди+++. Цитоз – 100 клеток в 1 мм3, белок – 0,67 г/л, глюкоза – 2,0 ммоль/л. Клеточный состав ликвора – нейтрофилы – 38%, лимфоциты – 59%, плазматические клетки – 1%, макрофаги – 2%.
Рентгенографические исследования.
На обзорной рентгенограмме (рис.1):- по всем легочным полям мономорфные мелко-очаговые тени с ясными контурами
Определите и обоснуйте диагноз.
Наметьте план дальнейшего обследования.
Объясните результаты туберкулиновой пробы.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Назначьте лечение.
Эталон решения задачи 7/2.
Клинический диагноз: Милиарный туберкулёз: туберкулёзный менингоэнцефалит, острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз легких в фазе инфильтрации.
Поставлен на основании:
1) менингеального и выраженного интоксикационного синдрома;
2) непрерывного прогрессирования заболевания;
3) симптомов поражения III и IV пар ЧМН;
4) характерных изменений СМЖ - лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение белка, снижение уровня глюкозы, выпадение паутинной пленки при стоянии ликвора в течение суток.
характерных рентгенологических изменений – мелко-очаговой диссеминации, симметрично покрывающей оба легочных поля.
отрицательной пробы Манту как проявления отрицательной анергии.
План дальнейшего обследования включает исследование СМЖ на МБТ: бактериоскопия, посев на питательные среды, ИФА, ПЦР диагностика, осмотр окулиста, невропатолога, компьютерная томография и МРТ.
Проба Манту отрицательная как следствие развития отрицательной анергии из-за снижения иммунитета при остром течении туберкулёза.
Дифференциальную диагностику следует проводить с острым лимфоцитарным менингитом вирусной этиологии и хроническим лимфоцитарным менингитом, которые могут осложнять саркоидоз, токсоплазмоз, грибковые инфекции, цистециркоз. Туберкулёзный менингит напоминает опухоль основания мозга, когда она сопровождается реактивным лимфоцитарным менингитом.
Назначается комбинация основных противотуберкулёзных препаратов (изониазид , рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин), витамины (пиридоксин – витамин В6 100 мг per os или в/м), дегидратационная терапия ( фуросемид, диакарб, гипотиазид), гормонотерапия (преднизолон 15-20 мг в течение месяца). Строгий постельный режим до нормализации спинномозговой жидкости, высококалорийная диета.
Задача № 1/2.
Больной Ю., 18 лет. Заболел остро с подъемом температуры тела до 38°. Жаловался на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. При обследовании в стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности. Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление легочного звука в области нижней доли правого легкого.
Лабораторные данные.
Анализ крови: Hb – 143г/л, Эр – 4,5*1012/л, Цв.п. – 0,95, лейкоциты-11*109 /л; п/я-11, с/я-56, э-4, л-11, м-18, СОЭ – 18.мм/час. Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 9 мм. Методом люминесцентной микроскопии МБТ не найдены.
Фибробронхоскопия: больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия слева – бронхи в норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных водах бронхов обнаружены МБТ.
Рентгенологические данные.
На обзорной рентгенограмме (правая половина ) и томограмме больного Ю. (см.рис № 1 ) определяется затемнение в нижней доле правого легкого с нечеткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления . В окружающей легочной ткани имеются множественные очаги обсеменения.
.
Поставьте диагноз и дайте его обоснование. С каким заболеванием должна проводиться дифдиагностика?
Как в данном случае трактовать пробу Манту?
Является ли данный больной бактериовыделителем?
Какой метод наиболее информативный при обследовании на туберкулез?
Какое лечение должно проводиться в данном случае?
Эталон решения задачи №1/2.
1. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: заболел остро, жаловался на боль в грудной клетке, при аускультации определялись влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно: притупление; в гемограмме - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Рентгенологически в нижней доле правого легкого определяется фокус с нечеткими контурами, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления, окруженный множественными очагами обсеменения. В промывных водах бронхов найдены МБТ.
До ФБС необходимо проводить дифдиагностику с деструктивной внебольничной пневмонией.
2. Проба Манту в данном случае положительная, говорит о том, что больной инфицирован МБТ.
3. Да, является, т.к. МБТ выявлены при ФБС в промывных водах.
4. Рентгенография в сочетании с исследованием мокроты на МБТ.
5. Больной относится к впервые выявленным больным туберкулезом, поэтому должен получать терапию по 1 режиму препаратами основного ряда.