Задача № 6/2.

Больная М., 12 лет, жалобы на снижение аппетита, повышенную утомляемость. Полтора года тому назад находилась в контакте с больным туберкулёзом родственником в течение 2 недель. На учете в противотуберкулёзном диспансере не состояла.

Из анамнеза : ребенок вакцинирован в роддоме вакциной БЦЖ, ревакцинация в 1-м классе. В прошлом году проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - папула 8 мм.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6ºС. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы пальпируются в 5 группах: плотно-эластические, подвижные, безболезненные. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами легочный. При аускультации отклонений от нормы не выявлено. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 86 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. По остальным органам и системам - без патологии.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Нв-110г/л, Л-7,8, э-3, п-2, с-65, л-25, м-5, СОЭ-19 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм.

Рентгенологически отмечается в области первого ребра и 2 межреберья справа и 1 межреберья слева очаговые тени высокой интенсивности с четкими неровными контурами (кальцинаты), в правом и левом корне легких кальцинаты в бронхопульмональной группе внутригрудных лимфоузлов.

Задание.

11. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

12. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение.

13. Наметьте план дальнейшего обследования и лечения.

14. Назовите возможную длительность заболевания у данного ребенка.

15. Укажите причины данного заболевания.

Эталон решения задачи № 6/2.

Клинический диагноз: Двухсторонний туберкулёз внутригрудных лимфоузлов с очагами отсева в верхнюю долю обоих легких в фазе кальцинации.

Поставлен на основании наличия:

1. контакта с больным туберкулёзом;

2. нарастания туберкулиновой чувствительности;

3. рентгенологических изменений – кальцинатов во внутригрудных лимфоузлах и верхних долях обоих легких.

1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 8 мм - положительная, нормергическая.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм – положительная, нормергическая.

3. План дополнительного обследования:

1)троекратное исследование мокроты, мазков из гортани и промывных вод желудка на МБТ методом прямой бактериоскопии с окраской мазкой по Цилю-Нельсену и методом посева с последующим определением чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам;

2)томографическое исследование органов грудной полости (срединные срезы);

3)функциональное исследование печени: кровь на билирубин и трансаминазы, т.к. многие противотуберкулёзные препараты обладают гепатотоксичным действием.

4. Отложение солей кальция в зону казеозного некроза начинается через 10-12 месяцев от начала заболевания и продолжается в течение 4-5 лет. Длительность заболевания данного пациента – более года и очевидно совпадает с наличием контакта с больным туберкулёзом родственником.

5. План лечения: комбинация трех противотуберкулёзных препаратов (изониазида, этамбутола и пиразинамида) в течение года, так как сохраняются признаки активности туберкулёзного процесса в виде снижения аппетита, ускорения СОЭ, наличия утомляемости.

Задача № 2/2.

Больной Ф., 43 лет. Заболел остро с подъемом температуры тела до 38,5°. Жаловался на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 6 кг. При обследовании в стационарных условиях кожа и видимые слизистые бледные. Аускультативно: дыхание везикулярное, в верхних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление легочного звука в верхнем отделе правого легкого.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Hb – 122г/л, Эр – 4,70*10¹²/л, L – 5,8*10⁹/л, Цв.п. – 0,78, п/я-2, с/я-65, э-3, б-1, л-25, м-4, СОЭ – 23 мм/час. Реакция Манту с 2 ТЕ – папула 8 мм. Микроскопически в мокроте МБТ не найдены.

При диагностической фибробронхоскопии патологии в бронхах не выявлено.

В промывных водах бронхов МБТ не найдены.

Бактериологически был выявлен рост культуры МБТ.

Рентгенологические данные.

Рентгенологически ( см. рис. № 1)определяется затемнение в верхней доле правого легкого с нечеткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, с участками просветления.

Задание.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

2. Как в данном случае трактовать пробу Манту?

3. Является ли данный больной бактериовыделителем? Какой метод наиболее достоверен для выявления МБТ?

4. Какое лечение должно проводиться в данном случае?

5. Как окрашиваются МБТ по методу Циля-Нельсена?

Эталон решения задачи №2/2.

1. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Гипохромная анемия. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: заболел остро, жаловался на потливость, снижение массы тела на 6кг; при аускультации определялись влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно: притупление; в гемограмме – снижение гемоглобина, цветовой показатель – 0,78, увеличение СОЭ. Рентгенологически в верхней доле правого легкого определяется фокус с нечеткими контурами, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления, окруженный множественными очагами обсеменения. Выявлен рост колоний МБТ.

2. Проба Манту в данном случае положительная, говорит о том, что больной инфицирован МБТ.

3. Больной является бактериовыделителем, т.к. в посевах выявлен рост колоний МБТ. Именно культуральный метод является наиболее достоверным при выявлении МБТ, т.к. позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия дает положительный результат при наличии 10⁴-10⁵/мл микробных тел.

4. Больной относится к впервые выявленным больным туберкулезом, поэтому должен получать терапию по 1 режиму препаратами основного ряда.

5. По методу Циля-Нельсена КУБ приобретают вид красных палочек на синем фоне.