40 Тэла

закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в легких и развитию специфической симптоматики.

Патогенез ТЭЛА. Увеличение сосудистого легочного сопротивления. →Ухудшение газообмена.→ Альвеолярная гиповентиляция. →Увеличение сопротивления бронхов. →Уменьшение податливости легких.

При умеренной ТЭЛА – увеличение напряжение правого желудочка(ПЖ)  дисфункция и дилатация ПЖ  ишемия  уменьшение выброса из ПЖ  увеличение КДД (конечного диастолического давления) в ПЖ  уменьшение поступления крови в левый желудочек (ЛЖ)  гипотензия. Гемодинамические изменения зависят от количества и размера закупоренных сосудов. При массивной тромбоэмболии основного ствола – острая правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце) – летальный исход. при длительной ТЭЛА – инфаркт легких. Классификация: 1.Массивная эмболия – шок и/или гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или падение САД > 40 мм рт. ст. за 15 минут при исключении аритмии, гиповолемии или сепсиса). 2. Немассивная. 3. При гипокинезе ПЖ по ЭхоКГ – субмассиваная. Клиника ТЭЛА. Несоответствие между размерами тромбоэмболии и клиникой: незначительная одышка при закупорке большим эмболом и сильные боли в груди при небольших тромбах. Признаки массивной ТЭЛА. Одышка, Выраженная артериальная гипотензия, Потеря сознания, Цианоз, Боль (поражение плевры), Расширение шейных вен, Увеличение печени Признаки немассивной ТЭЛА. Одышка, Боль в грудной клетке (плевра), Боль загрудинная, Кашель, Кровохарканье (при инфаркте легкого), Тахикардия, Потливость Диагностика ТЭЛА. 1. D-димер – продукт распада перекрестно-связанного фибрина. D-димер < 500 мкг/л – исключение ТЭЛА (высокая чувствительность, но низкая специфичность). 2. ЭКГ при ТЭЛА (для исключения инфаркта миокарда): синдром SI QIII, P – pulmonale, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия зубца Т в правых грудных отведениях, фибрилляция предсердий, отклонение ЭОС более чем на 90˚. 3. ЭхоКГ (при субмассивной ТЭЛА): гипокинез свободной стенки ПЖ, дилатация ПЖ (площадь ПЖ/ЛЖ > 0,6), выбухание межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ, признаки легочной гипертензии, визуализация тромба в стволе легочной артерии. 4. УЗИ периферических вен (источники). 6. РКТ. 7. Сцинтиграфия легких. 8. Ангиопульмонография Реальная практика диагностики ТЭЛА. Клиника, ЭКГ (отрицательная предсказательная ценность), Рентгеновское исследование (отрицательная предсказательная ценность), ЭхоКг – гипокинез стенок ПЖ, тромб в стволе легочной артерии (только при субмассивной ТЭЛА), Динамика состояния больного Принципы лечения ТЭЛА. Симптоматическая терапия. Добутамин или допамин при снижении СВ. Оксигенотерапия. Антикоагуляционная терапия. Тромболитическая терапия. Хирургическое лечение (эмболэктомия). Тромболитическая терапия. Показания: массивная ТЭЛА, шок или гипотония (при нормальном АД польза не доказана). Препараты: стрептокиназа – 1,5 млн. ед. в течение 2 часов в периферическую вену капельно (приостановить введение гепарина) или ТАП 50 мг в течение 15 минут. Современные тромболитики: TNK – 1е поколение, ТАП – 2е поколение, стрептокиназа, урокиназа – 3е поколение. Антикоагуляционная терапия. Цель: стабилизация тромба и предупреждение его увеличения. Препараты: гепарин внутривенно болюсно 5-10 тыс. ед., затем внутривенно капельно со скоростью 1250 ед/час. АЧТВ (активированное частичное тромбоплатиновое время) должно быть увеличено в 1,5-2 раза. Низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, фраксипарин, дальтепарин. Пероральные антикоагулянты (варфарин 5 мг) назначают со 2го дня лечения, продолжительность лечение после ТЭЛА 3-6 месяцев при МНО = 3.

Профилактика ТЭЛА. Терапевтические или хирургические пациенты до 40 лет без факторов риска – ранняя активизация (хождение). Терапевтические пациенты с 1 или более факторами риска и пациенты после хирургической операции старше 40 лет без факторов риска – эластичные чулки, или интермитирующая пневматическая компрессия, или гепарин 5000 ед. каждые 8-12 часов.Пациенты с переломом бедра - интермитирующая пневматическая компрессия, гепарин (или низкомолекулярные гепарины).Урологические операции, гинекологические операции по поводу рака – варфарин, интермитирующая пневматическая компрессия, гепарин (или низкомолекулярные гепарины).

41 Методология лечения.

1. Изуч методов набл-я и исслед б-го

2. Изуч-е диагностич знач-я симптомов бго

3. Метод-я диагноза

Включает:- стратегия лечения- тактика лечения- индивидуальное лечение.

Стратегия лечения:

- нуждаемость в неотложной помощи

- нуждаемость в лечении- место лечения

- основные принципы терапии- конечные цели лечения

- этапы лечебного процесса.

Тактика лечения: силы и средства, необходимые для решения поставленных задач:

- когда и какие ЛС применять

- пути введения ЛС - оценить риск и пользу назначенных ЛС

- оценить эффек-ть назначенного лечении.

Индивидуальное лечение: лечить болезнь у каждого больного с учетом:

- клинич. Варианта течения болезни

- особ-тей самого больного- опыта и возмож-тей врача.

42 Неотл-ми сост-ми(НС) наз-ют такие патол-е измен-я в организме чел-ка, кот-е приводят к резкому ухудшению здоровья, м. угрожать жизни и, след-но, требуют экстр-х леч-х меропр-й.

Класс-ция. 1.НС при заб-ях внутр-х органов: возн-щие у практич-ки здоровых, возн-щие как ослож-е имеющ-ся соматич-й патол-и, возн-щие у больных с др патол-ей; 2. НС при заб-ях др. органов и систем: хир-е бол-ни, неврол-е, инфекц-е, акуш.-гинекол-е, психические; 3.НС при пор-и оружием масс.пор-я: пор-е ядерным ор-ем, пор-е отравл-ми вещ-ми, пор-е бактер-ким ор-м; 4.НС при остр. отравл-ях: грибами, тех.жидк-ми и медикаментоз-е, ядохимикатами, укусы живот-х и насек-х; 5.НС в рез-те медикаментоз-й недост-ти: идиосинкразия, аллергия, анафил.шок, токсич-е возд-е медикаментов; 6.НС непоср-но угрож-е жизни; непоср-но не угрож-е, но при кот-х угроза м.стать реальной в любой момент; при кот-х отсут-е совр-й мед. Помощи м.повлечь стойкие изм-я в орг-ме; при кот-х в кратчайший срок необх-мо облегчить страдания бол-го; треб-щие сроч-гомед-го вмеш-ва в интересах окруж-щих в связи с повед-ем бол-го.

Экстр-е сост-я- несущие угрозу в ближ-шие часы(1-2 часа). Требуют парент-го введ-я пр-тов, готов-ти провед-я реан-х меропр-й, обяз.госп-ции. М.б. ряд симптомов-«предвестников», требующих активного диагн-го поиска(боль, рвота/особ.повтор-я/, стойкое растр-во стула, гол.боль, гол/круж-я, синкоп-е пор-я, кратковр.потеря созн-я, гемор.проявл-я, олигурия и др. )

2 задачи врача: 1. распознать НС(у них есть четкая картина и нужен только большой опыт и знания; анамнез, клиника и лаб.-инстр-е исслед-я м.б.информ-ны или нет; если ничего из 3-х не информ-но – тщат-е динамич.набл-е); 2.распоз-ть причину(для каузал-й тер-и)(н. выделить ведущий клинич-й синдром и «перебрать» все сост-я, сопр-ся им, провести диф.диагноз).

Диагн-е ошибки: 1.объектив-е: нараст-щее ухудш-е бол-го, отсут-е патогномон-х признаков; не слож-ся клин.картина заб-я, огранич-е во времени, невозм-ть пров-я необх-х исслед-й, недост-я практич-я подготовка врача; 2.субъект-е: недооценка жалоб и анамнеза, ошибка физикал-го обслед-я, недооценка(или незнание) клин.прояв-ний, неправ-я трактовка лаб.-инстр.исслед-й, характерологич-е особ-ти личности врача. Проф-ка ошибок- динамич.набл-е.

Общие треб-я к леч-ю неотл-х сост-й: 1.если диаг-ка неотл-го сост-я затруднена, то до уточн-я диагноза не вводить пр-ты, кот-е м.ухудшить теч-е клинически сходной патологии; 2. как можно раннее начало проведения леч-х меропр-й на всех этапах оказ-я мед.помощи; 3. выбор наиболее эф-го м-да или ср-ва леч-я при данной патол-и; 4. адекв-я оценка эф-ти проводимой тер-и; 5. осуществление пост-го контроля за сост-ем больного. При НС леч-е д.б. «управляемым»: 1. вводим в/в, 2.знаем время начала и максимум дей-я назнач-х пр-тов.