26 Нарушения проводимости.

Классификация: 1. Синоатриальная блокада: I степени (задержка проведения импульса), II ст. (1 тип с периодикой Венкебаха, 2 тип с удлинением инт-ла Р-Р до 2 Р-Р, 3 Р-Р и т.д.), III ст. (остановка синусового узла). 2. Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада: I ст. (замедление проведения), II ст. (периодическое блокирование проведения импульса к ЛП), III ст. (полная блокада, предсердная диссоциация). 3. Атриовентрикулярные блокады: А₁. Проксимальные (предсердные, узловые, по стволу пучка Гиса). А₂. Дистальные (одновременно по трём ветвям пучка Гиса). Б₁. Неполная: I ст., II ст. (1 и 2 тип Мобитца). Б₂. Полная: III ст. 4. Внутрижелудочковые блокады: А. Однопучковые: а) правой ножки (полная/неполная) б) левой передней ветви в) левой задней ветви Б. Двухпучковые: а) левой ножки (2 ветви) (полная/неполная) б) правой ветви и левой передней ветви в) правой ветви и левой задней ветви В. Трёхпучковые. 5. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW, синдром укороченного инт-ла P-Q = Клерка-Леви-Кристеско).

Методы лечения: 1 и 2 большого значения не имеют и обычно не требуют лечения, но при развитии приступов Морганьи-Адамса-Стокса рекомендована установка ЭКС. 3. АV I не является опасной, не требует спец. лечения, только постоянного ЭКГ-наблюдения. При наличии выраженной гипотензии - 0,3-0,5 мг атропина, при необходимости до 1,5-2 мг, нет эффекта - временный ЭКС. АV II 1 типа - при нарушениях гемодинамики - атропина сульфат до 1,5-2 мг, нет эффекта - временный ЭКС. Средство выбора для АV II 2 типа и АV III - временный ЭКС. 4 - временный ЭКС. 5 - при ЧСС менее 200 в мин. - препараты, блокирующие дополнительный путь, или увеличивающие его рефрактерный период (аймалин, дизопирамид), нет эффекта - ЭИТ.

28 ИБС.

Классификация: I. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца). II. Стенокардия: 1. Стабильная СН (с указанием ФК I-IV). 2. Впервые возникшая СН. 3. Прогрессирующая СН. 4. Спонтанная (=стенокардия покоя, вариантная, «особая», Принцметала). III. ИМ: 1. Крупноочаговый (трансмуральный). 2. Мелкоочаговый (нетрансмуральный). IV. ПИКС (с указанием даты перенесённого ИМ). V. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы). VI.Серд.Н (с указанием стадии и формы). VII. «Немая» форма ИБС.

Принципы лек.терапии: 1. Обезболивание: нитраты, наркотические анальгетики. 2. Снижение преднагрузки: нитраты. 3. Снижение постнагрузки: нитраты, БМКК. 4. Улучшение коронарного кровотока и микроциркуляции: нитраты, БМКК, антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики. 5. Снижение сократительной нагрузки миокарда: БАБ, БМКК. 6. Снижение ЧСС: БАБ. 7. Снижение потребности миокарда в О₂: БАБ. 8. Восстановление обменных процессов в миокарде: ноотропил, рибоксин, К⁺.

29 Инфаркт миокарда

Это заболевание, возникающее вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям, в результате чего возникает ишемический некроз участка сердечной мышцы.

Клинические варианты: 1. Ангинозный (болевой) - наиболее типичен. Тяжёлый приступ большой интенсивности и длительности (более 20 мин), с трудом поддающийся лечебным мероприятиям. Боли самого разнообразного характера, за грудиной, чаще сверху, с иррадиацией по всем направлениям, чаще влево. Эквиваленты боли: дискомфорт в thorax, стеснение в груди. Чувство тревоги, страх смерти, одышка, тош-та, слабость с потливостью. 2. Астматический. Чаще при обширных и повторных ИМ. Первое клиническое проявление и ведущий симптом - одышка, связанная с острой нед-тью ЛЖ и развитием отёка лёгких. Приступу удушья может предшествовать беспокойство. Приступ часто ночью. Страх смерти, похолодание конечностей, учащение пульса, резкая слабость. 3. Гастралгический. При ГБ, выраженном атеросклерозе, повторных ИМ, сочетании СтН с патологией ЖКТ. Болевой приступ обычно в верхней части живота. М.б. в правом подреберье, в области пупка, в правой подвздошной области, частое начало «кинжальным ударом» и боли во всём животе. Иногда иррадиация в область грудины, сердца, в правую лопатку. Диспепсические жалобы: отрыжка воздухом, икота, тош-та, многократная рвота, вздутие живота. М.б. коллапс. 4. Церебральный. Обычно при ИМ передней стенки ЛЖ, т.к. это зона, с которой возникает рефлекс на сосуды ствола ГМ. Начало с ОНМК, имеющего динамический характер. Имеются общемозговые (головокружение, нарушение сознания, тош-та, рвота) и очаговые симптомы. После обморока м.б. жалобы на загрудинную боль. 5. Безболевой. При резко склеротически изменённых коронарных артериях, алкоголизме. Нарушения ритма и проводимости, приступы сердечной астмы, церебральные и Ж-К нарушения, прогрессирующая СН без признаков ЛЖ недостаточности, редко коллапс. А. Малосимптомная форма. Астения, слабость, потливость, отсутствие аппетита, мимолётное головокружение или одышка, неясный субфебрилитет, пастозность голеней. Б. Бессимптомная форма. Только на ЭКГ при проф.осмотрах. 6. Аритмический. Манифестирует нарушением ритма и проводимости, после купирования на ЭКГ - ИМ. 7. Отёчный. Редко. При АГ, обширных и повторных ИМ. Изолированная недостаточность ПЖ с набуханием шейных вен, повышением венозного давления, одышкой, значительным увеличением печени и резкой её болезненностью, отёками на нижних конечностях. 8. Внезапная сердечная смерть.

ЭКГ-диагностика: 1. Появление новых з.Q шириной более 30 мсек и глубиной более 2 мм по краёней мере в 2-х отведениях: а) II, III или avF б)V₁-V₆ в) I и avL. 2. Новые подъёмы или депрессия сег-та SТ-Т более 1 мм через 20 мсек после тчк.J в 2-х смежных отведениях. 3. Появление полной БЛНПГ при наличии соответствующей клиники.

Тропонины: Повышаются через 3-6 ч от начала болевого приступа и сохраняются повышенными 7-10 дней. Обладают высокой специфичностью и чувствительностью. Можно использовать для диагностики ИМ в течение 2-х нед от начала болевого приступа. Низкая чувствительность в течение первых 6 ч от начала приступа. Имеют большое значение для ds-ки ИМ без подъёма SТ. Нельзя использовать для ds-ки рецидива ИМ.

Лечение: 1. Обезболивание: НТГ п/я или спрей; морфин в/в 4-8 мг, добавляя по 2 мг каждые 5 мин до полного купирования боли. 2. Антиагрегантная терапия: АСК 250-300 мг разжевать (в первые часы), далее по 75 мг/сут. 3. Тромболитическая терапия: при подъёме сег-та SТ - стрептокиназа 1,5 млн.ЕД в 100 мл ФР в/в за 30-60 мин.4. Кислород через маску или носовой катетер. 5. Нитраты, ИАПФ, ББ по показаниям. 6. Контроль АД, ритма, признаков СН.

ЭКГ критерии локализации очага ишемии при инфаркте миокарда:

1. 1, aVL, V₄-V₆ - боковой

2. 2, 3, aVF, 1, aVL, V₄-V₆ - нижнебоковой

3. V₁-V₃ - переднеперегородочный

4. V₄ - верхушечный

5. 1, aVL, V₁-V₆ - переднебоковой

6. 2, 3, aVF - нижний

R/S>1 в отведениях V_1, V₂ - задний