19 Гипертонический криз

Внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового или коронарного или почечного кровообращения, а также вегетативной симптоматикой. Любое повышение АД выше 140/90 мм.рт.ст., сопровождающееся такими признаками можно расценивать как гипертонический криз. Гипертонический криз может развиться у не леченых больных (как первое проявление ГБ или симптоматической артериальной гипертензией), у больных, не получающих адекватного лечения, при резком прекращении приема антигипертензивных средств. Гипертонические кризы делят на осложненные (или жизнеугрожающие) и не осложненные (или нежизнеугрожающие). К осложнениям гипертонического криза относятся: инфаркт мозга, отек легких, гипертензивная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, субарахноидальное кровоизлияние, эклампсия, расслоение аорты. Органы - мишенями при гипертоническом кризе м.б. Сердце – острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда. Мозг – энцефалопатия, МИ. Почки – ОПН. Сосуды – расслоение аорты, разрывы малых артерий. Алгоритм лечения гипертонического криза: Во первых, необходимо определить это жизнеугрожающее состояние или нет? Если это жизнеугрожающее состояние необходимо снизить АД в течение 1 часа (но давление должно быть снижено не более чем на 25% от исходного уровня) АД нужно контролировать каждые 15-30 минут Проводится госпитализация пациента. Если пациент не относится к категории жизнеугрожающих состояний -применяют пероральные антигипертензивные средства и наблюдают пациента в течение 1 часа. Если АД не снижается в течение часа (или времени необходимого для действия введенных парентерально или внутрь лекарств) проводится госпитализация больного.

Пероральные антигипертензивные средства – препараты короткого действия: ББ – пропранолол, АК – нифедипин, Иапф – каптоприл, Центрального действия – клонидпн, Комбинированные (адельфан, кристерпин, бринердин) Парентеральные ЛС: Вазодилятаторы (нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат, бендазол-дибазол), Антиадренергические средства (фенталамин), Диуретики (фуросемид), Препарат центрального действия (клонидин)

21. Дд диссеминированных процессов в лёгких.

Особенность: поражаются самые дистальные отделы, кашель чаще сухой, без мокроты, одышка.1. Бактериальная агрессия (острый бронхиолит, ацинарная пневмония, мелкоочаговая 2-сторонняя тотальная пневмония). 2. Диссеминированный туберкулёз. 3. Системные васкулиты (узелковый периартериит, микроскопический полиангиит). 4. Канцероматоз. 1-4 протекают с высокой лихорадкой. 5. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатический Хаммена-Рича, токсический, экзогенный аллергический). 6. Саркоидоз.

ДDs-кие особенности: 2. Идёт лихорадка 38⁰С и более 4-6 нед., а на снимке - ничего, т.е. Rо-негативная стадия. М.б. изъязвление л/у. 3. Полиартромиалгии, парестезии в конечностях, снижение веса (при остром течении до 1 кг/день). Сегментарность поражения на Rо и при биопсии: здоровый сосуд - склероз - некроз. 5. Цианоз, акроцианоз, возникающие или усиливающиеся при физической нагрузке, преходящие артралгии, выслушивание нежной крепитации («треск целлофана»). 6. Рецидивирующие недеформирующие артриты, миопатии, узловатая эритема, часто изменение периферических л/у: безболезненны, подвижны, уплотнены, по консистенции - резина, не изъязвляются. ДД: По мокроте (если она есть) - бронхоскопия, биопсия. Для 1-4 выходим на Ds через лечение ex juvanticus: назначают мощную комплексную терапию, перекрывающую все нозологии (кроме канцероматоза): ципрофлоксацин 0,6 * 2 р/д, цефоперазон или сульбактам 2-4 г. * 2-3 р/д, рифампицин 0,45 * 3 р/д, изониазид 0,6 * 1 р, преднизолон 150 мг * 4 р/д. Через 1 день отменить изониазид. Если стало лучше через 1 день отменить ГКС. Если стало лучше - это инфекция - корректируем а/б. Если рецидив лихорадки - подозреваем системный васкулит - отменить а/б, лечим ГКС, цитостатиками, пр-тами, улучшающими микроциркуляцию (трентал, курантил, тромбоАСС). Если динамика отрицательная - это канцероматоз - летальность через 2-3 нед. Если подозреваем инфекцию, и на фоне а/б идёт очень медленная динамика - туберкулёз - к фтизиатру.

22 ОКС.

ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Диагноз «ОКС» не является нозологической формой. Через 24 часа должен быть трансформирован в строго определённую и доказанную нозологическую форму. Это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, имеющий в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий и сопровождающийся симптомокомплексом клинических, электрокардиографических и биохимических изменений.

Классификация: 1. Клинические формы:1 группа: нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, стенокардия в раннем периоде ИМ), инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (мелкоочаговый инфаркт миокарда). 2 группа: инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, рецидивирующий инфаркт миокарда, островозникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса. 2. В зависимости от изменений ЭКГ: А. Без подъёма сегмента ST (с изменениями или без изменений сегмента ST). Б. С подъёмом сегмента ST (преходящий или стойкий подъём).

Клиника: ОКС с подъёмом сегмента ST: боль возникает остро, очень высокой интенсивности, не меняющейся на протяжении всего приступа, от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более, может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях только ненадолго стихает. Без подъёма сегмента ST: несколько приступов ангинозной боли, причём во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Если раньше имелась стенокардия, нарушается привычный стереотип возникновения болей – нестабильная стенокардия. Одышка, головокружение и т.д. и т.п. На ЭКГ: типичная инфарктная кривая; подъём сегмента ST или вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса; снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т; нормальная ЭКГ.

Лечение: Без подъёма сегмента ST: 1. Обезболивание – морфин в/в, если не вводился до этого момента. 2. АСК 250-500 мг разжевать, если не была дана раньше. 3. Запись ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ – при отсутствии противопоказаний начать введения гепарина (подкожно НМГ или в/в НФГ). 4. Начать мониторирование ЭКГ (при возможности – многоканальное). 5. Клопидогрель. 6. Введение нитратов, БАБ, наркотических анальгетиков по показаниям. 7. Определение тропонинов. 8. Постельный режим. 9. Кислород через носовой катетер при гипоксии. С подъёмом сегмента ST: Цель: быстрое восстановление коронарного кровотока. Способы реперфузии коронарной артерии: 1. Системный тромболизис (должен быть начат в пределах 20 – 30 мин после поступления в стационар): стрептокиназа в дозе 1,5 млн. ЕД в вену на 100 мл физиологического раствора за 30 – 60 мин. 2. Первичная ангиопластика (выполняется в пределах 60 мин после поступления в стационар). 3. Шунтирование коронарных артерий (выполняется в пределах 60 мин после поступления в стационар).

Показания: К фибринолитической терапии: 1. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 1 мм в 2-х и более смежных отведениях от конечностей. 2. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 2 мм в 2-х и более грудных отведениях. 3. Загрудинная боль с появлением новой блокады ЛНПГ. К АКШ: Не поддающаяся лечению ишемия миокарда, кардиогенный шок, неуспех экстренной баллонной коронарной ангиопластики, острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки. К стентированию: Внутрикоронарные стенты используются для уменьшения последствий отслойки интимы коронарных артерий во время ангиопластики.