Отраженная боль. Зоны Захарьина-Геда.

Ноцицептивная стимуляция внутреннего органа часто вызывает ощущение боли не в нем самом, а в отдаленных, поверхност­ных частях тела, или не только в нем самом, а также в отдаленных частях тела. Такая боль называется отраженной. Как правило, она охватывает участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и затронутый внутренний орган. Иными слова­ми, на поверхности кожи боль проявляется в соответствующем дерматоме (рис. ).

Вспомним! Дерматом – ограниченная область кожи, которую иннервирует афференты одного заднего корешка. В скелетной мускулатуре эквивалентами дерматомов являются миотомы.

Рис. . Дерматомы. Вид спереди.

Рис. . Дерматомы. Вид сзади.

Поскольку связь между дерматомами и внутренни­ми органами известна, отраженная боль часто очень помогает при диагностике заболеваний внутренних органов. В 1889 г. знаменитый русский клиницист Г.А.Захарьин впервые об­ратил внимание на то, что на поверх­ности тела существуют участки, на ко­торые проецируются болевые ощуще­ния при патологии определенных внутренних органов (рис.    ). Подроб­ное описание этих зон было сделано в 1893 —1896 гг. Г.Гедом и в настоящее время они получили название зон За­харьина — Геда.

Рис. . Схема расположения на туловище и конечностях некоторых зон Захарьина-Геда, в которых может появляться отраженная боль при ряде заболеваний внутренних органов: 1 — легкие и бронхи, 2 — сердце, 3 — кишечника, 4 — мочевого пузыря, 5 — мочеточника, 6 — почек, 7 и 9 — печени, 8 — желудка, поджелудочной железы, 10 — мочеполовой системы.

Дадим более полное определение зонам ЗАХАРЬИНА – ГЕДА.

Зоны ЗАХАРЬИНА – ГЕДА — определенные об­ласти кожи, имеющие диагностическое значение, в которых при заболевании внутренних органов часто появляются отраженные боли, а также болевая и температурная гиперестезия.

Г.А.Захарьин (1829 – 1897) — русский терапевт, Г.Гед (Н.Head, 1861 ‑ 1940) — английский невропатолог.

Установлены следующие соотношения между внутренними органами и сегментами кожной иннервации (напр., легкое — III — IV шейные и II — V грудные, сердце — III —V шейные и I — VIII грудные, тело матки — Х грудной и I пояс­ничный).

Вероятные механизмы возникновения отраженной боли показаны на рис. и .

Одна из причин отражённой боли — конвергенция ноцицептивных афферентов от кожи и внутренностей на одних и тех же клетках, дающих начало восходящим ноцицептивным трактам (рис. ).

Рис. . Пути возникновения отраженной боли. Некоторые из ноцицептивных афферентов от внутрен­них органов оканчиваются в заднем роге на тех же нейронах, что и ноцицептивные афференты от кожи.

Вторая причина-ветвление пер­вичных ноцицептивных афферентов в спинальных нервах с образованием двух или более коллатералей, так что одно волокно иннервирует и поверх­ностную, и внутреннюю структуры (рис. ).

Рис. . Пути возникновения отраженной боли. В некоторых случаях ветви одного и того же ноцицептивного афферента иннервируют и поверхностную, и глубокую ткани.

В обоих случаях возбуждение центральных ноцицептивных нейронов воспринимается как периферическая боль, возмож­но, потому, что такая интерпретация обычно соот­ветствует прошлому опыту.

Другое следствие центральных конвергенции и дивер­генции ноцицептивных афферентов, показанное на рис.      , — возможность развития в затронутом дерматоме гиперпатии или гиперестезии (см. ниже) кожи. Причина в усилении возбудимости спинальных интернейронов ноцицептивными импульсами из глубоких тканей, поэтому стимул, действующий на кожу, вызывает центральную активность, превышающую нормальную. Следует иметь в виду, что невралгия также может создавать впечатление отраженной боли или включать в себя отраженный компонент.

Определенное значение в механизмах изменения кожной чувствительности имеет изменение свойств различных отделов ЦНС и аксон-рефлексы.

Аксон-рефлекс (axon-reflexus) — общее название рефлексов, осуществляющихся по разветвлениям аксона без участия тела нейрона: рефлекторная дуга аксон-рефлекса не содержит синапов и тел нейронов, возбуждение идет афферентно, но одной ветви аксона, затем передается нa другую ветвь и эфферентно распространяется к эффекторному органу. С помощью аксон-рефлекса может происходить регуляция внутренних opгaнов и сосудов и болевой чувствительности в определенной степени независимо от ЦНС.

Рис. . Схема аксон-рефлекса.